范丁文 朱丹 彭麗潔 張鋒 張亮亮 周晉△

1）成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（四川省中醫(yī)醫(yī)院）肛腸科 成都 610072 2）成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院（成都市第一人民醫(yī)院）肛腸科成都610072

肛管直腸周圍間隙膿腫（肛周膿腫）是肛腸科常見 病、多發(fā)病之一，其發(fā)病急驟，進展迅速，以馬蹄鐵形肛周膿腫最為嚴重，若治療不及時，感染加重可導致敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥而危及患者的生命安全。馬蹄鐵形肛周膿腫手術治療的難度較大，操作復雜，后續(xù)治療時間長，單純切開引流或膿腫自行破潰后，絕大部分患者可形成肛瘺，需再次甚至多次手術治療?；诖?，本研究對147例馬蹄鐵形肛周膿腫患者采用放射狀多切口掛浮線引流術治療?，F對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討該術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-01—2019-01間于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院行放射狀多切口掛浮線引流術治療的147例馬蹄鐵形肛周膿腫患者的臨床資料。均根據患者的臨床表現及肛周超聲檢查確診。男115例，女32例；年齡19～63歲，平均42.3歲。病程3～14 d，平均6.2 d。WBC：12.6×109～26.3×109/L，CRP：10.5～245.8 mg/L。

1.2 治療方法 患者取截石位，靜脈全麻。于6點位距離肛門緣2 cm做一長約3 cm放射狀切口，放出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。彎鉗或食指探入切口，鈍性分離各膿腔間隔，使膿液充分放出。再于4、8點位距肛門緣2 cm處各做一長4～6 cm放射狀切口，若膿腔范圍較廣波及前側，分別于2、10點位再做放射狀切口，長度約3～5 cm，再向外延長6點位切口，使其長度為膿腔深度的1～1.5倍（6～8 cm）。切開6點位切口近端至齒線之間的皮膚，內口予以橡皮筋做掛線處理。再于兩相鄰切口之間予以橡皮條掛浮線處理，然后用稀釋雙氧水、生理鹽水先后沖洗膿腔。術后行紫草油紗條換藥，若分泌物較多可加用稀釋雙氧水、甲硝唑或左氧氟沙星注射液沖洗。分泌物明顯減少時（7～10 d）拆除浮線（橡皮條）；內口掛線（橡皮筋）除特殊要求外，約10 d后脫落，術后堅持換藥。本組中患者內口明確者均位于6點位肛竇處，只于6點位切口掛實線，切斷括約?。换颊邇瓤诓淮_定者均為6、8點位可疑，于兩可疑點位均掛實線，切斷括約肌，但一般6點位1周左右切斷，8點位后期緊線約2周后切斷。

2 結果

本研究147例患者中，145例內口明確在6點位，另2例均為8點位、6點位可疑。除1例3個月后復發(fā)再次手術治愈外，其余均一次愈合。后期隨訪12個月無遺留肛瘺及膿腫復發(fā)。所有患者均未發(fā)生肛門排氣、排便失禁等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

肛周膿腫屬于中醫(yī)肛癰病范疇，發(fā)病率約為3%，占肛腸疾病的7%～26%，常見于20～40歲青壯年，以男性居多（發(fā)病率為女性的3～6倍）［1-3］。有報道稱，直腸后間隙膿腫患者在延誤治療后，膿液可向前穿破直腸側韌帶，形成高位馬蹄鐵形膿腫［4］。膿腫切開引流是治療肛周膿腫的主要方法，可根據膿腫的位置采取相應的手術方式。由于單純切開引流術后70%左右的患者會形成肛瘺，故近年來文獻報道采用膿腫切開引流聯合一期掛線術，以免形成肛瘺［5］。馬蹄鐵形肛周膿腫是癥狀最嚴重，治療難度最大的肛周膿腫，傳統(tǒng)單純經肛周弧形切口切開引流術，雖引流充分、通暢，但切口較長，術后易造成肛門移位及塌陷，更易形成馬蹄鐵形肛瘺，往往需再次或多次手術。不但延長患者的治療周期，而且加重了患者的痛苦和經濟負擔［6-7］。

放射狀多切口掛浮線引流術切斷肌肉較少，對肛門功能保護較好，但切口選擇及設計很重要［8］，其手術要點如下：（1）以距肛門緣1.5～2 cm處作為起點向外做放射狀切口，可有效避開肛門括約肌，減少對肛門功能的損傷。（2）馬蹄鐵形肛周膿腫的內口位置可以結合肛周、腔內超聲或盆腔CT/MRI確定。由于馬蹄鐵形肛周膿腫的原發(fā)感染灶多在6點位，（本研究147例患者中，145例患者的膿腫內口在6點位，占98.6%）故應于6點位行橡皮筋掛實線，切斷括約肌并處理感染肛竇。（3）主引流口長度應相當于膿腔深度的1～1.5倍，輔助引流口切口長度約等于切口處膿腔深度。馬蹄鐵形肛周膿腫常波及骨盆直腸間隙、坐骨直腸間隙，故主引流口長度為6～8 cm；輔助引流口切口長度約等于切口處膿腔深度，常為3～6 cm。若引流口長度過短，術后引流不通暢，可引起愈合延遲；若引流口長度過長，則術后恢復時間延長。（4）橡皮筋的松緊要適中，若掛得太緊，則切割過快，周圍組織粘連不充分，可能損傷肛門功能，造成肛門失禁；若掛得太松，切割作用過弱，延緩傷口愈合，后期緊線也增加患者痛苦［9］。（5）兩相鄰引流口成角為45°～90°，綜合引流情況、切口數量及內口位置，常選60°。故常選擇2、4、6、8、10等幾個偶數點位。若成角較小，可能導致皮瓣斷裂及切口數量增多；若成角較大，術后引流不通暢，均可影響切口愈合。（6）當有兩個或多個可疑為內口處者，若兩可疑內口相隔較遠（中間間隔一個點位），可疑內口處可同時掛線，但需控制橡皮筋的松緊程度，避免同時切斷；若兩可疑切口相隔較近，為相鄰兩個點位肛竇時，應避免同時掛線或直接切斷，以避免皮瓣斷裂，損傷肛門功能；若內口不確定時，則兩個橡皮筋間隔7～10 d脫落。

本研究應用放射狀多切口掛浮線引流術治療馬蹄鐵形肛周膿腫147例，除1例3個月后復發(fā)再次手術治愈外，其余均一次愈合。后期隨訪12個月無遺留肛瘺及膿腫復發(fā)。所有患者均未發(fā)生肛門排氣、排便失禁等嚴重并發(fā)癥。充分表明該術式的優(yōu)勢：（1）能一期治愈馬蹄鐵形肛周膿腫，避免二次手術，可縮短治療周期，有效減少患者身心痛苦及經濟負擔。（2）手術切斷肌肉較少，通常為內口處一處，對肛門功能損傷小，有利于避免肛門移位、塌陷等畸形，以及肛門排氣、排便功能失禁。

綜上所述，放射狀多切口掛浮線引流術是治療馬蹄鐵形肛周膿腫有效、安全的治療手段。