吳青峰 劉小文 張寧波

鄭州市第二人民醫(yī)院外科 鄭州 450006

與根治性手術比較，對早期直腸癌患者實施局部切除具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，更快的恢復時間，以及更優(yōu)的功能結局［1］。但因操作空間的局限性，導致完整切除腫物困難。本研究通過對2016-01—2019-10間在我院接受手術治療的早期低位直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討經(jīng)肛PPH吻合器局部切除術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者，男16例，女7例；年齡44～78歲，平均55.24歲。術前均直腸腔內(nèi)超聲、直腸MRI評估為cT1期且無淋巴結轉移；經(jīng)直腸鏡病理學活檢報告為管狀絨毛狀腺瘤伴局灶癌變、腺癌、類癌；腫瘤下緣距齒狀線4～6 cm，基底部直徑＜2 cm；CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移；所有患者均無結核、心腦血管疾病，血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2 手術方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取折刀位，碘伏消毒。PPH擴肛器充分擴肛2 min，置入肛門鏡，確認腫瘤位置，固定肛門鏡，在腫瘤近端用鹽水紗布堵塞腸腔。在腫瘤周圍半徑1 cm做切除范圍標記，用4號絲線在腫物周圍做4個降落傘式縫扎，出入針位置距腫瘤基底部＞1 cm（對于頂端較大的帶蒂腫瘤，可先切除腫瘤上部，保留蒂部行上述操作）。腦壓板從腫瘤對側肛門鏡側孔中伸入腸腔內(nèi)，避開腫瘤對側黏膜。旋開吻合器，納入吻合器頭端至腫瘤上部，用勾線器將縫線從兩側空中拉出，收緊絲線的同時旋緊吻合器至指針進入綠區(qū)。對于女性患者在擊發(fā)吻合器之前探查女性陰道后壁，以防陰道后壁受損。擊發(fā)吻合器維持30 s后旋開取出。檢查腫瘤完整切除，切緣距腫瘤邊緣＞1 cm，深度達直腸全層。取出腦壓板后，3-0可吸收線縫扎兩側“貓耳朵”，“8”字縫扎切緣出血處。復方角菜酸酯栓納肛，凡士林紗布包繞硅膠管填塞直腸腔內(nèi)壓迫止血（術后24 h取出）。切除標本送病理。將切除標本標明遠近端方向，送病理學檢查。

2 結果

23例患者均順利完成手術。手術時間30～46 min，平均35.27 mL。術中出血10～15 mL，平均12.24 mL。切口均愈合良好，未發(fā)生大出血、感染、吻合口狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。管狀絨毛狀腺瘤伴局灶癌變16例，腺癌5例，類癌2例，切除范圍達直腸全層，切緣距腫瘤邊緣＞1 cm。術后隨訪1a期間定期復查彩超、腹部CT、腸鏡均無瘤生存。

3 討論

內(nèi)鏡、腔內(nèi)超聲及影像學檢查對術前病情評估是實施局部切除的首要步驟，病理學活檢是重要的檢查手段。腔內(nèi)超聲和MRI可評估T分期和局部淋巴結有無轉移，特別是高磁場強度的MRI，對于早期直腸癌區(qū)分侵犯的敏感性高達73%，對術前評估是否進行局部切除更有幫助［2］。嚴格選擇直腸癌局部切除的適應證，是保證幫助局部切除順利實施的關鍵［3］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）關于局部切除術的適應證為：（1）cT1N0期，腫瘤下緣距肛緣＜8 cm，腫瘤直徑＜3 cm且侵犯腸腔周徑＜30%。（2）無局部淋巴結轉移證據(jù)［4］。但2013版NCCN指南增加了侵犯（submucosa，SM）。對于病理為T1期SM 3的患者仍需行根治手術。我們依據(jù)本院的實際情況和自身經(jīng)驗，并參考有關文獻資料，掌握的手術適應證為：（1）良性、類癌或組織學分類為中高度分化腺癌。腫瘤下緣距肛緣＜7 cm。（2）帶蒂或腫瘤基底部直徑＜2 cm。（3）病變局限于黏膜層或黏膜下層。（4）無淋巴結和遠處臟器轉移。（5）高齡、重要臟器功能不全不能耐受經(jīng)腹根治手術者，或拒絕Miles手術的患者，可適當放寬經(jīng)肛局部切除術的指征。

目前以TEM為原則的直腸癌根治術已成為經(jīng)典的術式，但其引發(fā)的圍術期并發(fā)癥較大影響了患者的術后康復。隨著術前檢查手段的豐富、吻合器的應用和外科手術方式的改進，經(jīng)肛門切除術、Kraske術（經(jīng)骶尾部）、Mason術（經(jīng)括約肌）、ESD術（內(nèi)鏡黏膜下剝離術）和TEM術（經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術）等局部切除術，因具有創(chuàng)傷小、安全、保肛等優(yōu)勢，已成為治療腫瘤直徑較小的早期低位直腸癌的最佳方案［5］。其中經(jīng)骶尾部、經(jīng)括約肌手術，均需在肛周行切口，有大出血、肛門失禁的可能。TEM集合局部切除、腹腔鏡和內(nèi)鏡的優(yōu)點，微創(chuàng)、無須皮膚切口，手術可將局部切除適應證擴大到距肛15 cm的直腸癌，同時能夠降低切緣陽性率和復發(fā)率，理論上是最佳的經(jīng)肛局部切除的手術方式［6］。但對于老年人特別是括約肌功能障礙的患者，有肛門失禁的風險，而且其需要專業(yè)的手術器械，費用高昂，學習曲線較長，不適合基層醫(yī)院開展。因此，我們參考有關文獻資料［7］開展了經(jīng)肛PPH吻合器局部切除術，并獲得了良好的近期效果［8］。但在手術操作時需注意：（1）規(guī)范應用PPH吻合器技術，以保證切除范圍達直腸全層，切緣距腫瘤邊緣＞1cm。（2）對腫瘤位于直腸后壁的患者注意勿損傷骶前靜脈叢，對女性患者注意避免損傷陰道后壁。（3）圍術期應輔助其他抗癌綜合治療措施。

綜上所述，對于早期低位直腸癌患者，實施經(jīng)肛PPH吻合器局部切除術，可獲得滿意的近期效果［9］。基于局部切除術無法清掃淋巴結和存在術后局部高復法的風險［10］，應嚴格掌握手術適應證和規(guī)范進行手術操作。同時對于早期低位直腸癌患者，應準確評估其手術方式，權衡局部切除術與根治術的利弊，個體化予以選擇。