朱 磊，盛嘉雋，楊 鵬，周志斌，陸嘉佳，陳愛民

歷次戰(zhàn)爭中四肢傷的發(fā)生率都在60%以上，四肢傷雖然致死率相對較低，但是致殘率高[1]。隨著大量高爆高燃和有精確制導的高技術武器的廣泛應用，嚴重四肢傷的發(fā)生率進一步增高。加之海戰(zhàn)中艦船被重創(chuàng)沉沒或搶灘登陸時，傷員集中，傷類、傷情復雜，海水浸泡傷、燒傷、爆震傷、吸入性損傷等復合傷增多,海上救治難度大大增加[2]。為使海上傷員的早期救治更加科學合理，降低傷員四肢的傷殘率和死亡率，損傷控制策略可以使傷員早期得到合理及時的救治，是降低致死率和致殘率的重要措施[3]。

1 損傷控制手術理念的進展

損傷控制手術(damage control surgery, DCS)概念最早由Stone于1983年提出，1993年Rotondo首次將DCS應用于臨床，2004年Gawande首次描述了DCS在戰(zhàn)傷中的實際應用[4]。DCS的核心理念是將手術作為整個救治過程中的一部分，而不是作為治療的終點。DCS最先被用于腹部創(chuàng)傷的治療，而在戰(zhàn)傷中四肢長骨、骨盆骨折，肢體大出血常見，同樣衍生出了損傷控制骨科(damage control orthopedics, DCO)的概念，與DCS相似，一是止血、減少污染，二是維持一定的骨折固定以保證后期復蘇。四肢的損傷控制手術方法包括止血清創(chuàng)、筋膜切開減壓、骨折外固定、血管修補或分流、傷口的臨時封閉等。

2 海上嚴重四肢創(chuàng)傷的病理生理

嚴重創(chuàng)傷可引起患者低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒。損傷控制強調(diào)早期救治以保證患者生命為首要，積極恢復患者生理狀態(tài)，同時避免傷后初期不恰當?shù)氖中g治療而加重病情。待患者血流動力學等內(nèi)環(huán)境紊亂恢復平穩(wěn)后再施行確定性治療。

凝血障礙是多因素造成的嚴重凝血功能紊亂，創(chuàng)傷后引起的過度應激和大量失血使得凝血因子耗竭，進而導致凝血障礙。Brohi等[5]提出了急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy, ATC)的概念。ATC是一種由于組織損傷與灌注不足驅(qū)動的早期內(nèi)源性凝血功能障礙，發(fā)生率約為三分之一，且在創(chuàng)傷后30 min即可出現(xiàn)。低體溫、酸中毒都會加重凝血功能障礙，使其病理生理過程更趨復雜[6]。

低體溫尤其海水浸泡傷在海戰(zhàn)傷中患者尤為常見。通常體溫降至35 ℃才被診斷為低體溫，但是在創(chuàng)傷患者，體溫低于36 ℃就會出現(xiàn)一系列病理生理改變。凝血因子水平相同的情況下，體溫33 ℃患者其凝血功能相比體溫37 ℃的患者下降了50%[7]。原因是低體溫抑制了凝血級聯(lián)反應，導致纖維蛋白溶解，改變血小板表面分子表達，減少血小板聚集，降低血小板數(shù)量與功能。

低血容量和組織低灌注是酸中毒的主要原因。合并有胸部外傷和肺挫傷的患者，因CO2潴留也會導致酸中毒。酸中毒降低心肌的收縮力，進而減少心輸出量。同時，酸性環(huán)境能夠改變凝血因子活性、影響凝血酶的生成，還能通過減少血小板數(shù)量、修飾鈣離子結合位點改變血小板活性。盡快恢復組織灌注治療代謝酸中毒的主要方法。如24 h內(nèi)得不到糾正，傷員的成活率僅為14%[8]。

Pape等[9]比較了一期骨科手術與損傷控制后二期骨科手術在炎癥反應和炎癥介質(zhì)釋放的不同，發(fā)現(xiàn)應用損傷控制后的患者，其炎癥介質(zhì)釋放減少，SIRS評分降低。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，損傷控制手術可以防止因創(chuàng)傷或手術影響導致的過度炎癥反應。然而評估炎癥反應對臨床決策沒有意義[10]，對于嚴重四肢創(chuàng)傷來說，應根據(jù)外傷史、畸形、反?；顒?、骨擦音等骨折特有體征等判斷是否存在骨折；根據(jù)肢體有無脈搏減弱、感覺麻木、無力、皮膚蒼白、疼痛等癥狀判斷是否存在血管損傷；根據(jù)肢體腫脹程度、張力增高、活動障礙、末梢血運等判斷是否存在骨筋膜室綜合征；根據(jù)有無皮下瘀斑、呼吸困難等判斷是否存在脂肪栓塞綜合征。

3 美軍海上四肢創(chuàng)傷的損傷控制策略

3.1 四肢傷止血 嚴重四肢創(chuàng)傷均會導致肢體的持續(xù)性出血。DCS的首要任務就是止血。對于加壓包扎無效的出血需使用止血帶止血[11]。美軍廣泛配備旋壓止血帶用于四肢傷后的出血控制，而戰(zhàn)創(chuàng)傷紗布可用于交接區(qū)的出血控制，氨甲環(huán)酸是目前唯一推薦的止血劑，其在戰(zhàn)場上的止血效果已被證實[12]。盡管在止血機制上還有爭議，但是傷后3 h內(nèi)還應盡早使用氨甲環(huán)酸止血。

3.2 四肢筋膜切開減壓 骨筋膜室綜合征由于骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內(nèi)壓力增高而引發(fā)肌肉的進行性缺血等一系列癥候群，早期徹底切開筋膜減壓是減緩疾病進程的唯一有效方法。通常認為筋膜間室壓力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是診斷骨筋膜室綜合征的標準。但是在海上，這種測量是遲滯且沒有意義的。按照美軍DCS的原則，一旦發(fā)現(xiàn)患肢環(huán)形腫脹、末梢血管搏動不明顯就應該及早進行筋膜切開減壓，并且切開的長度需足夠，這樣減壓才徹底有效[13]。

3.3 骨折的固定 四肢長骨骨折由于骨折端的不穩(wěn)定會加重周圍軟組織的損傷，易合并血管神經(jīng)損傷，此外嚴重的四肢創(chuàng)傷、組織灌注不足、創(chuàng)面污染會導致SIRS的發(fā)生，并繼發(fā)ARDS和MODS的發(fā)生，同時嚴重的多發(fā)骨折還易并發(fā)脂肪栓塞綜合征，又進一步增加了ARDS的發(fā)生[14]。因此，對于骨折患者來說，及時采取固定措施是非常必要的。骨折的固定可以減少出血、減輕組織損傷及疼痛[15]。因此，海上救治傷員時應盡可能進行有效固定后再轉(zhuǎn)運后送。對于嚴重創(chuàng)傷患者而言，骨折內(nèi)固定術的感染風險大，且在海上救護中內(nèi)固定手術開展難度極大，外固定支架則因其易于攜帶、操作簡便等優(yōu)點，在四肢多發(fā)骨折的一線救治中具有不可替代的作用，目前是美軍海上處理四肢嚴重骨折的首選[16]。在功能恢復方面，使用外固定支架便于二期對軟組織損傷進行修復，且能夠滿足關節(jié)功能鍛煉的需要。遵循DCS原則，在抗休克的同時早期使用外固定支架可提高搶救成功率、減少并發(fā)癥，降低殘疾率[17]。

3.4 臨時血管轉(zhuǎn)流 通常認為肢體缺血4～6 h是缺血安全期，在6 h內(nèi)糾正缺血肢體存活率達90%，缺血超過12 h則截肢率增高50%[18]。根據(jù)患者損傷部位、肢體缺血情況、活動性出血來決定是否行緊急手術。但是在海上或是創(chuàng)傷后無法即刻進行血管修復重建手術，故美軍使用臨時血管轉(zhuǎn)流(temporary intravascular shunts, TIVS)技術挽救肢體、控制損傷。TIVS技術操作簡單、創(chuàng)傷小，還可用胃管、靜脈穿刺針尾端連接管等自制成轉(zhuǎn)流管[19]，讓患肢重獲血液灌注，為二期血管重建修復手術創(chuàng)造機會。駐伊美軍先后為30例傷員應用了TIVS技術，且其中大部分傷員在救治現(xiàn)場就完成血管的臨時再通[20]。TIVS置入時間可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十小時不等，置入超過9 h可能發(fā)生血栓，但并不需要全身抗凝，只需對TIVS管預先浸泡肝素即可，操作時注意保護血管內(nèi)膜[21]。

3.5 截肢的評判 對于嚴重肢體毀損，估計保肢后會有嚴重感染和功能障礙的，應按照保命第一的原則行截肢術，果斷截除壞死或失去活力的肢體。目前對截肢的主要評分系統(tǒng)有毀損肢體嚴重評分(mangled extremity severity, MESS)、毀損肢體綜合征指數(shù)(mangled extremity syndrome index, MESI)。雖然這些評分系統(tǒng)在學術上得到廣泛認可，但是在美軍伊拉克及阿富汗戰(zhàn)爭中并不能幫助術者快速做出截肢決定[22]，美軍認為肢體嚴重污染、軟組織嚴重損傷、粉碎性骨折、肢體遠端無感覺、無血供都是截肢術的重要指征。在及時正確評估的基礎上，早期截肢有利于挽救嚴重創(chuàng)傷患者的生命。

3.6 感染的預防 預防感染是一個復雜的問題。因為四肢創(chuàng)傷患者往往繼發(fā)免疫障礙，且受傷方式非常多樣，所以難以形成規(guī)范化、指導性的治療方案[23]。感染的發(fā)生取決于傷情的嚴重程度，所以目前對于抗生素的選擇、使用時機、使用時長上還有爭議。目前公認的是，不論受傷嚴重程度如何，存在開放傷的患者都應盡早使用抗生素，且最好選擇在傷后3 h內(nèi)使用[24]。無菌操作、嚴格的傷口管理都是預防感染的重要措施。

3.7 傷口的臨時封閉 負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage, VSD)在臨床上已廣泛應用于開放性創(chuàng)面清創(chuàng)術后的臨時封閉，其可以引流創(chuàng)面分泌物，減輕水腫，改善局部血運，促進肉芽生長[25]。DCS術后傷口的封閉必須考慮二次手術以及最終修復的需要，同時還要考慮肢體周圍軟組織的損傷，這一點上使用負壓封閉傷口很有必要[26]。軟組織缺損嚴重的傷員使用VSD可有助于創(chuàng)面的保護，促進肉芽生長，縮小后期重建修復時創(chuàng)面的大小[27]。筋膜切開減壓后的創(chuàng)面無法直接縫合，創(chuàng)面需要長時間換藥，后期修復還需通過游離植皮，不僅創(chuàng)面易感染，且治療時間久。VSD用于筋膜切開減壓后可持續(xù)引流滲液，加速組織消腫，增加局部血液循環(huán)[28]。戰(zhàn)創(chuàng)傷截肢術后殘端為免于感染及組織壞死，不建議截肢殘端一期縫合，因此使用VSD封閉截肢殘端能有效引流壞死、改善組織血運[29]。VSD使用方便，一次使用后可3～5 d后再行更換，尤其在海上傷員留置時間長，使用VSD能夠有效保護創(chuàng)面，預防感染，減少醫(yī)療人員的工作量。此外，VSD還有便攜式設備，可以隨身攜帶方便傷員轉(zhuǎn)運，適合海上傷病員的治療及后送。

4 啟示與展望

隨著新時代我海軍任務、職能的拓展，維護海洋權益和海上戰(zhàn)略通道、應對日益嚴峻的海上安全威脅，對我海上衛(wèi)勤保障能力提出了新的要求。損傷控制理念的應用對提升海上嚴重四肢傷的救治水平、降低殘疾率意義重大。美軍的損傷控制理念已較為成熟，對我軍海上外科手術隊建設的啟示如下。

4.1 推進海上外科手術隊人員抽組改革 目前我國的海上外科手術隊人員是從各醫(yī)院臨時抽調(diào)組成，只有在任務需要時才駐艦。這種方式的優(yōu)點在于手術隊成員的醫(yī)療技術水平有保障，但也存在對艦艇環(huán)境不適應、整體團隊協(xié)作差的問題。雖然理想化地認為通過定期訓練可以解決上述問題，但實際情況是，由于醫(yī)務人員編制在醫(yī)院內(nèi)，很難頻繁離開崗位，且無法保證戰(zhàn)備拉動下及時配駐艦艇[30]。而應學習美軍由艦隊直屬多支海上外科手術隊，輪換跟隨保障艦艇執(zhí)行任務，無任務配屬的手術隊則進入醫(yī)院學習進修[31]。還應加強艦船醫(yī)療衛(wèi)生平臺建設，使現(xiàn)有衛(wèi)生裝備適應艦船環(huán)境，提高在海上使用的可靠性，拓展監(jiān)護室、影像檢查、血庫的建設，為艦船開展損傷控制性手術創(chuàng)造必要條件。

4.2 強化單艦軍醫(yī)的技能訓練 海上外科手術隊即使再前沿配置也屬于二級救治體系，而一線傷員往往發(fā)生在單艦上，因此單艦衛(wèi)生技術人員的知識和技能水平是傷員緊急救治的基本保障。目前針對海戰(zhàn)傷尤其是合并海水浸泡傷的傷員尚無成熟的救治經(jīng)驗，明確各級艦艇軍醫(yī)的救治范圍，加強單艦軍醫(yī)對危重傷員的損傷控制能力培訓，提高手術隊單艦軍醫(yī)一專多能的手術能力，對于海上傷員的早期救治具有重要意義，同時也為艦艇軍醫(yī)的標準化培訓提供了依據(jù)。特別是在傷員無法及時后送的情況下，提升單艦軍醫(yī)損傷控制手術技能可以最大程度地避免傷員在留置過程中耽誤治療。

4.3 加強海上傷員的轉(zhuǎn)運后送 未來遠海作戰(zhàn)缺乏岸基依托，加之海區(qū)氣象復雜多變，都給傷員的后送帶來了極大的復雜性。海上作戰(zhàn)不像陸地作戰(zhàn)，傷員的轉(zhuǎn)運無法在戰(zhàn)斗間隙完成，必須等?？涨橥{解除后方能開始將傷員轉(zhuǎn)運至配備有損傷控制手術隊的艦船。往往傷員在傷后2 h也無法有效后送，因此，應大力加強海上救護與后送力量的建設，提升艦艇編隊間傷員轉(zhuǎn)運換乘的能力，減少傷員留置單艦的時間。