葛永強

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

近年來隨著在健康體檢中常規(guī)應用超聲對甲狀腺進行掃查，以及對發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)進行TI-RADS分級和彈性成像評分，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)生率已居惡性腫瘤第7位。女性位于第4［1］，其中以乳頭狀癌和濾泡狀癌為主的分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）超過95%［2］。雖然DTC原發(fā)灶的手術切除方式和淋巴結清掃范圍臨床尚有分歧，但規(guī)范化甲狀腺切除和科學的頸部淋巴結清掃等治療方案已得到臨床廣泛共識［3］。收集2018-04—2019-12間在我院接受患側腺葉+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清掃術的68例單側DTC患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討精細化被膜解剖的技術及手術策略。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者均經術前超聲檢查、術中快速病理學檢查確診，并符合患側腺葉+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清掃術的指征（腺體內單發(fā)、腫瘤原發(fā)灶≤4 cm，無頸部淋巴結和遠處轉移、對側腺體無結節(jié)）［4-5］。患者雙側聲帶形態(tài)及活動正常。血清磷、鈣、甲狀腺旁激素（parathyroid hormone，PTH）檢測無異常。男29例，女39例；年齡26～54歲，平均29.22歲。超聲掃查：TI-RADS分級4 a～4 b級，彈性成像評分3～4分，縱橫比＞1。18例可顯示砂粒樣鈣化?；颊呔炇鹬橥鈺?。均由同一組術者實施手術。

1.2 方法［6-8］氣管插管全麻，取長低位弧形切口，依據腫瘤大小經頸白線入路或橫斷舌骨下肌群入路進入甲狀腺外科被膜和固有被膜間的疏松筋膜內。針形電刀緊貼固有被膜游離，顯露雙側甲狀腺腺葉。游離錐狀葉后在其健側用超聲刀切斷甲狀腺峽部并稍向兩側分離以顯露氣管前壁。切斷患側甲狀腺懸韌帶，向前下方牽引腺體，緊貼腺體上極解剖分離出甲狀腺上動脈的前支及外側支，分別予以結扎、切斷。向下牽引上極，確認甲狀旁腺與外科被膜的黏附關系，直視下給予保護。將腺體牽向內前方，示指鈍性向后推開外科被膜，緊貼腺體中靜脈及其細小分支。在環(huán)狀軟骨角下方的入喉處解剖出喉返神經和氣管食管溝內的主干，直視下全程保護。向前上方牽引腺體，向后推開外科被膜及其內的下位旁腺和喉返神經下段，緊貼腺體超聲刀切斷甲狀腺下極血管（注意保留甲狀腺下動脈主干）。提起峽部斷端（含錐狀葉）向前外牽引腺體，由內向外緊貼氣管壁完整切除患側腺葉。檢查標本內無甲狀腺組織，送術中快速病理學檢查，確診為分化型甲狀腺癌后清除喉前、氣管前及氣管旁中央區(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結。檢查標本內無甲狀腺組織，行常規(guī)病理學檢查。確認術區(qū)無出血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放置引流管，依次關閉切口。

1.3 觀察項目及評價指標 （1）觀察患者術后1～3 d有否面、唇或手足部位針刺樣麻木感，以及手足抽搐等低鈣癥狀。術后30 min～5 d檢測血清PTH有利于預測低鈣血癥及永久性甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥［9］。術前和術后第1天、第3天及1個月監(jiān)測血清鈣水平。經補鈣和維生素D治療，若低鈣癥狀逐漸消失，血清鈣水平逐漸恢復正常，停藥后無復發(fā)，為暫時性甲狀旁腺功能低下。若血清鈣水平仍低于正常或仍存在低鈣癥狀，則應繼續(xù)進行監(jiān)測和治療。若術后6個月上述指標仍無改善，為永久性甲狀旁腺功能低下。（2）喉返神經損傷：術后出現(xiàn)聲嘶，術后6個月內逐漸恢復正常。喉鏡檢查雙側聲帶活動正常，為暫時性喉返神經損傷。若喉鏡檢查顯示單側聲帶處于內收或外展麻痹狀態(tài)，無論聲嘶是否恢復，即可視為永久性喉返神經損傷［10］

2 結果

本組均順利完成手術。術后常規(guī)病理學檢查結果：甲狀腺乳頭狀癌54例，濾泡狀腺癌18例。19例（27.94%）患者存在Ⅵ區(qū)淋巴結轉移。術后隨訪6個月，每個月到門診復查血清鈣水平，觀察低鈣癥狀改善情況。本組發(fā)生暫時性喉返神經損傷2例（2.94%），暫時性甲狀旁腺功能低下1例（1.47%）。未發(fā)生永久性喉返神經損傷和甲狀旁腺功能低下。

3 討論

以乳頭狀癌和濾泡狀腺癌為主的分化型甲狀腺癌占90%以上?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是DTC綜合干預中的重要環(huán)節(jié)之一。近年來，我國在對城鄉(xiāng)居民普遍開展的健康檢查中常規(guī)應用超聲掃查甲狀腺，DTC的發(fā)病率明顯呈上升趨勢。而且隨著超聲對發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)進行TI-RADS分級、縱橫比、有無鈣化、血流情況，以及彈性成像評分等進行綜合評價，顯著提升了DTC的早期發(fā)現(xiàn)率。對超聲檢查提示惡性結節(jié)的患者行細針穿刺活組織檢查，或行術中快速病理學檢查，亦為DTC的早期診斷和制定個體化精準治療方案提供了可靠的依據［11-12］。雖然目前臨床對DTC原發(fā)灶的切除方式和淋巴結清掃范圍尚有分歧，但對超聲檢查提示腺體內單發(fā)、腫瘤原發(fā)灶≤4 cm，無頸部淋巴結和遠處轉移、對側腺體無結節(jié)的患者，行患側腺葉+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清掃術已達成共識［3］。基于甲狀腺毗鄰喉返神經和甲狀旁腺，術中若不慎將其損傷，則可引發(fā)聲嘶及甲狀旁腺功能減退，不利于獲得滿意的預后效果［10］。因此，熟悉甲狀腺的解剖生理知識，尤其是甲狀腺與喉返神經和甲狀旁腺的關系，精準規(guī)范實施手術，對保證手術相關、最大限度降低喉返神經等風險，具有重要的臨床價值。

我們對符合患側腺葉+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清掃術指征的68例DTC患者，采用精細化被膜解剖技術施術。術中均在直視保護喉返神經、甲狀旁腺，以及甲狀旁腺的血供。通過對患者臨床資料的回顧性分析，結果顯示，本組術后常規(guī)病理學檢查結果為，甲狀腺乳頭狀癌54例，濾泡狀腺癌18例。19例（27.94%）患者存在Ⅵ區(qū)淋巴結轉移。術后無1例發(fā)生永久性喉返神經損傷和甲狀旁腺功能低下，與有關研究［11-12］的結果一致。目前我們正在擴大樣本量，進一步提升精細化被膜解剖技術的水平，為評價該術式適應范圍、策略和優(yōu)勢提供依據。

綜上所述，精細化被膜解剖法實施患側腺葉+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清掃術治療DTC，可有效保護甲狀旁腺和喉返神經。對術前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)頸部有異常淋巴結的患者，基于術后27.94%的患者有中央區(qū)淋巴結轉移指征，可將中央區(qū)淋巴結清掃術作為常規(guī)干預之一，以降低復發(fā)風險。