文/吳 東

《孫子兵法·軍形篇》中說：“昔之善戰(zhàn)者，先為不可勝，以待敵之可勝?！币馑际钦f，善于帶兵作戰(zhàn)的將軍，總是先創(chuàng)造條件使自己立于不敗，然后再等待可以戰(zhàn)勝敵人的時(shí)機(jī)。毛澤東同志將其總結(jié)為一句朗朗上口的短語：“保存自己，消滅敵人?！痹诟锩鼞?zhàn)爭(zhēng)年代，我軍指揮員一方面激勵(lì)戰(zhàn)士們英勇殺敵，不怕犧牲，另一方面又強(qiáng)調(diào)要保存實(shí)力，尋求有利時(shí)機(jī)殲滅敵人。立于不敗而后求勝，這是具有辯證法色彩的深刻思想，不僅具有劃時(shí)代的指導(dǎo)意義，而且也超出了軍事學(xué)的范疇。

在這場(chǎng)抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中，一線醫(yī)護(hù)人員就是戰(zhàn)士，肆虐的病毒和危重的病情就是敵人。我們?cè)鯓硬拍鼙４孀约?，同時(shí)消滅敵人？作為北京協(xié)和醫(yī)院援鄂抗疫國(guó)家醫(yī)療隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)和醫(yī)療隊(duì)）的一員，筆者在武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)工作了65 天（2020年2 月7 日 到4 月12 日），期間一直擔(dān)任ICU 主治醫(yī)師。在這段時(shí)間里，協(xié)和醫(yī)療隊(duì)不懼艱險(xiǎn)，戰(zhàn)勝困難，挽救了很多危重癥患者，也催生了筆者的思考。其中發(fā)自內(nèi)心的一點(diǎn)體會(huì)是，我們戰(zhàn)勝疫情的經(jīng)驗(yàn)和做法，十分契合兵家思維和理論。謹(jǐn)以此文予以梳理和總結(jié)，并就教于讀者。

接敵

疫情如火，兵貴神速。2020 年1 月26 日，國(guó)家有關(guān)部門一聲召喚，協(xié)和醫(yī)療隊(duì)第一批隊(duì)員先期抵達(dá)武漢。2 月7 日、19 日、28 日， 第 二、三、四批隊(duì)員分別馳援。前后共186 名隊(duì)員組成的協(xié)和醫(yī)療隊(duì)，形成了一個(gè)戰(zhàn)斗集體，整建制接管了同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)ICU，集中收治危重型新冠肺炎患者。我們是一個(gè)特殊時(shí)期緊急組建的團(tuán)隊(duì)，肩負(fù)著降低新冠肺炎病死率的國(guó)家任務(wù)。初到武漢，環(huán)境陌生，物資緊張，在短時(shí)間內(nèi)收治大量病情重篤的患者，工作負(fù)荷極大。并且即使實(shí)施機(jī)械通氣、血液凈化、體外膜肺氧合（ECMO）等高強(qiáng)度的治療，患者病死率依然居高不下，考驗(yàn)著每個(gè)隊(duì)員的身體和心理承受力。戰(zhàn)斗形勢(shì)可謂險(xiǎn)惡。

“狹路相逢勇者勝”。值此緊要關(guān)頭，協(xié)和人一致的“三觀”、強(qiáng)大的學(xué)習(xí)能力和骨子里的文化基因迸發(fā)出巨大的戰(zhàn)斗力。我們的隊(duì)員們來自全院17 個(gè)專業(yè)和41 個(gè)科室，出征之前彼此并不熟悉。但在醫(yī)療隊(duì)核心組的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我們?cè)诤芏痰臅r(shí)間內(nèi)完成了磨合，梳理了診療流程，確定了工作職責(zé)，醫(yī)療和護(hù)理工作日益走上正軌。隊(duì)員們?nèi)找箠^戰(zhàn)，頂住巨大壓力，克服重重困難，全力以赴與死神搏斗，救回了一個(gè)又一個(gè)生命之火行將熄滅的危重患者。“泰山崩于前而色不變，麋鹿興于左而目不瞬”，短短數(shù)周的時(shí)間，隊(duì)員們就紛紛成長(zhǎng)為老練的戰(zhàn)士。全隊(duì)上下一心，百折不撓，終于將猝不及防的“遭遇戰(zhàn)”演變?yōu)槎啾N合成的體系作戰(zhàn)，奪回了戰(zhàn)場(chǎng)主動(dòng)權(quán)。

持重

勇敢不等于莽撞?！氨?，國(guó)之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也?！毙鹿诓《緜魅拘詮?qiáng)，醫(yī)務(wù)人員不注意防護(hù)極易被傳染，甚至犧牲。保護(hù)一線醫(yī)護(hù)人員安全、保證零感染始終是協(xié)和醫(yī)療隊(duì)的頭等大事。

抗疫是一場(chǎng)艱巨的攻堅(jiān)戰(zhàn)，必須依靠科學(xué)的力量，對(duì)病毒實(shí)施“精確打擊”。協(xié)和醫(yī)療隊(duì)的檢驗(yàn)醫(yī)師深入病房，直接來到患者床旁采樣送檢病毒核酸。樣本包括呼吸道分泌物、呼吸機(jī)管路中的冷凝水、血液、尿液、直腸拭子等，以準(zhǔn)確評(píng)估每一例患者的傳染性。為了檢測(cè)病房環(huán)境中的病毒濃度，他們還將蒸餾水置于房間的各個(gè)角落，數(shù)小時(shí)后回收送檢。通過這樣細(xì)致、全面的檢測(cè)，準(zhǔn)確地反映了冠狀病毒在環(huán)境中的分布，讓隊(duì)員們能夠心中有數(shù)，以便針對(duì)性地做好防護(hù)?！肮视帽ǎ瑹o恃其不來，恃吾有以待之”。有備則無患，面對(duì)新冠病毒的巨大破壞力，絕不能有任何僥幸心理，必須提前預(yù)判，充分準(zhǔn)備。西方國(guó)家抗疫不力，一個(gè)重要原因就在于早期盲目自大，導(dǎo)致倉促應(yīng)戰(zhàn)。

《孫子兵法·始計(jì)篇》說：“夫未戰(zhàn)而廟算勝者，得算多也；未戰(zhàn)而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無算乎！”強(qiáng)調(diào)在開始作戰(zhàn)前，必須經(jīng)過周密的偵查、分析、思考和謀劃，才能有把握取勝。然而，新冠疫情來勢(shì)洶洶，沒有給我們留出寬裕的時(shí)間。對(duì)于收治具有高度傳染性的危重患者，此前我們也沒有類似的經(jīng)驗(yàn)。越是這樣的突發(fā)情況，就越需要決策者冷靜思考，周密處置。如果沒有頂層設(shè)計(jì)和制度保障，隊(duì)員們?nèi)菀紫萑敫髯詾閼?zhàn)的境地，不僅影響工作質(zhì)量，而且增加暴露風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范診療內(nèi)容，制定診療流程，是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵舉措。協(xié)和團(tuán)隊(duì)在很短時(shí)間內(nèi)就制定了“新型冠狀病毒肺炎危重型病例診療方案”，國(guó)家方案的很多內(nèi)容即脫胎于此。該方案是我們?cè)谝痪€工作的指南針。此外，醫(yī)療隊(duì)組織骨干力量加班加點(diǎn)編寫了ICU工作清單。一份詳實(shí)的工作清單包括患者基本信息、感染途徑、確診日期、臨床癥狀、病毒核酸和肺部影像學(xué)檢查、診治經(jīng)過、既往基礎(chǔ)病、主要輔助檢查、心電圖、肺部超聲和胸片、心臟超聲、呼吸和循環(huán)支持條件、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染藥物等。通過填寫清單，醫(yī)護(hù)人員的診療思維始終保持在一個(gè)“頻道”上，如同在戰(zhàn)場(chǎng)上通信聯(lián)絡(luò)暢通無阻。醫(yī)療工作標(biāo)準(zhǔn)化，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化，有助于督查和提升醫(yī)療質(zhì)量，也為總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)和開展科學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。

紀(jì)律

古往今來，鐵一般的紀(jì)律都是軍隊(duì)的生命?！凹訌?qiáng)紀(jì)律性，革命無不勝”，經(jīng)受了時(shí)間考驗(yàn)的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，就是醫(yī)療隊(duì)開展所有工作的“紀(jì)律”。協(xié)和醫(yī)療隊(duì)將工作區(qū)域分為污染區(qū)（ICU 病房）、緩沖區(qū)（寫病歷、開醫(yī)囑）和清潔區(qū)（討論病情、休息、更衣）。隊(duì)員們身著兩層防護(hù)服，進(jìn)出不同區(qū)域必須經(jīng)過多次嚴(yán)格消毒。一開始大家并不適應(yīng)：兩層手套限制了雙手活動(dòng)，護(hù)目鏡和面屏遮蔽了視線，諸如抽血、縫合、輸液、插管等日?？梢暂p松完成的操作，難度都大為增加。但我們時(shí)刻牢記自身優(yōu)良傳統(tǒng)，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)查房和疑難病例討論制度。嚴(yán)謹(jǐn)求精的態(tài)度和一絲不茍的作風(fēng)，是協(xié)和醫(yī)療隊(duì)在武漢前線工作的“壓艙石”。

在充分討論的基礎(chǔ)上，隊(duì)員們合力制定了不同班次詳細(xì)的工作職責(zé)。以一線醫(yī)生為例，共分為四班：①白1 班（9am ～3pm）負(fù)責(zé)打印并瀏覽當(dāng)日晨所有患者的化驗(yàn)單，更新患者列表，修改醫(yī)囑，記錄三級(jí)查房意見、重要病情變化和處理方案；②白2 班（3pm ～9pm）負(fù)責(zé)填寫工作清單，補(bǔ)充和審核日間病程，與患者家屬溝通病情；③夜1班（9pm ～3am）開次日化驗(yàn)檢查，檢查醫(yī)囑，更新病人列表，記錄夜間病情變化和查房意見；④夜2 班（3am ～9am）填寫工作清單，補(bǔ)充和審核夜間病程，總結(jié)當(dāng)日病情變化并準(zhǔn)備交班。通過將醫(yī)療任務(wù)層層分解，落實(shí)到人，明確了責(zé)任歸屬，提升了工作效率，并且保證了診療方案的連續(xù)性和系統(tǒng)性，為今后類似的緊急醫(yī)療任務(wù)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

信念

軍人視榮譽(yù)高于生命。協(xié)和人的使命感和榮譽(yù)感，較人民軍隊(duì)也不遑多讓。作為在武漢戰(zhàn)斗時(shí)間最長(zhǎng)的國(guó)家醫(yī)療隊(duì)，我們始終牢記人民的托付和后方的期盼。對(duì)每一位武漢患者，協(xié)和人都“視如己出”， 如臨深淵，如履薄冰，按照協(xié)和標(biāo)準(zhǔn)完成每一天的工作。每天早晨，由三線查房教授帶領(lǐng)二線主治醫(yī)生、夜班醫(yī)生和當(dāng)日的值班醫(yī)生一起進(jìn)行“早交班”，完全復(fù)制了北京協(xié)和醫(yī)院多年來堅(jiān)持的醫(yī)療制度。早交班不僅僅要介紹夜間患者情況，還要就病情變化做出分析，進(jìn)行討論和制定當(dāng)日的診療方案。每值一個(gè)班，隊(duì)員們都要身穿密不透風(fēng)的防護(hù)服緊鑼密鼓地工作6-8 小時(shí)。由于患者病情危重，工作強(qiáng)度很大，隊(duì)員們回到清潔區(qū)后衣服常常濕透，但仍要繼續(xù)討論診療決策，斟酌用藥方案，書寫病歷記錄。遇到疑難危重病例，隊(duì)員們總是“兩眼放光”，熱烈討論，甚至錯(cuò)過下班的通勤車?；氐今v地之后，大家對(duì)病人仍然念念不忘，通過微信和電話與值班醫(yī)生溝通討論，出謀劃策。工作微信群常常熱火朝天，直至深夜。查房教授身先士卒，在污染區(qū)從上午8點(diǎn)一直工作到下午6 點(diǎn)，不吃不喝，不眠不休，極大地激勵(lì)了隊(duì)員們的信心和斗志。

“黨指揮槍”，是我們黨領(lǐng)導(dǎo)下的人民軍隊(duì)的軍魂。“支部建在連上”，是人民軍隊(duì)?wèi)?zhàn)無不勝的力量源泉。此次協(xié)和醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)員中，黨員占半數(shù)以上，黨組織的凝聚力和戰(zhàn)斗力顯露無疑。來到武漢之后，國(guó)家醫(yī)療隊(duì)成立了臨時(shí)黨總支。在臨時(shí)黨總支的統(tǒng)一部署下，來自北京協(xié)和醫(yī)院的黨員群體成立了6 個(gè)臨時(shí)黨支部。各支部發(fā)揮了特殊時(shí)期的戰(zhàn)斗堡壘作用，帶領(lǐng)大家克服了醫(yī)療物資緊張、患者病情危重、工作條件艱苦等不利因素，為抗擊疫情做了充分的政治保障。對(duì)醫(yī)療隊(duì)黨員們來說，“人民利益高于一切”從來不是隨便說說的口號(hào)。大家都是沖在最前，勇敢戰(zhàn)斗在急難險(xiǎn)重第一線，沒有一個(gè)人退縮。吸痰、氣管插管、心肺復(fù)蘇、支氣管鏡等有暴露風(fēng)險(xiǎn)的高危操作，黨員們都沖在前面搶著干。在武漢期間，醫(yī)療隊(duì)先后有52 名同志鄭重遞交了入黨申請(qǐng)書。經(jīng)過上級(jí)黨組織批準(zhǔn)，其中41 名工作表現(xiàn)突出的隊(duì)員“火線入黨”，成為光榮的中國(guó)共產(chǎn)黨黨員。在黨員的先鋒模范作用引領(lǐng)下，協(xié)和醫(yī)療隊(duì)的黨旗始終在疫情斗爭(zhēng)第一線高高飄揚(yáng)。

協(xié)作

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)早已不是單一軍種之間的對(duì)抗，而是體系和體系之間的對(duì)抗。要想在戰(zhàn)爭(zhēng)中取勝，就必須有效集成各作戰(zhàn)單元和要素，并在正確的時(shí)間和地點(diǎn)投放力量。同樣的，抗擊疫情也不是醫(yī)護(hù)人員個(gè)人的單打獨(dú)斗，必須緊密團(tuán)結(jié)，在工作中交流分享，加強(qiáng)合作。注重多學(xué)科協(xié)作是北京協(xié)和醫(yī)院堅(jiān)持多年的優(yōu)良傳統(tǒng)，在這次抗疫斗爭(zhēng)得以展現(xiàn)。

危重型新型冠狀病毒感染常常造成多器官功能障礙，包括急性呼吸窘迫綜合征、休克、急性心肌炎、急性腎損傷、彌散性血管內(nèi)凝血等。病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，治療矛盾突出，“一招不慎，滿盤皆輸”，救治難度極大。在積極維護(hù)和支持器官功能的同時(shí)，必須著眼于整體，抓住病情的主要矛盾，多學(xué)科密切協(xié)作，才能改善患者預(yù)后。協(xié)和醫(yī)療隊(duì)依托后方的強(qiáng)大支持，多次為武漢ICU 疑難危重病例組織遠(yuǎn)程會(huì)診。北京協(xié)和醫(yī)院各?？频膶＜覀?yōu)槲錆h患者會(huì)診，不僅為患者贏得了更多的治療機(jī)會(huì)，也將前后方緊緊連在一起。協(xié)和醫(yī)療隊(duì)率先制定了針對(duì)新冠肺炎所致炎癥風(fēng)暴、彌散性血管內(nèi)凝血以及急性腎損傷的診治方案，展現(xiàn)出多學(xué)科協(xié)作的綜合實(shí)力。

協(xié)和醫(yī)療隊(duì)前線也緊扣多學(xué)科協(xié)作，探索疾病治療的最優(yōu)解。重癥醫(yī)學(xué)科和內(nèi)科團(tuán)隊(duì)是主力，但其他科室的隊(duì)員們也不甘示弱。耳鼻喉科醫(yī)生為患者實(shí)施氣管切開，胸外科為氣壓傷患者放置胸管引流，骨科為肩關(guān)節(jié)脫臼的患者復(fù)位，整形外科為軟組織感染壞死的患者清創(chuàng)，神經(jīng)科為腦血管病和顱內(nèi)高壓的患者進(jìn)行會(huì)診，并實(shí)施腰穿操作。多學(xué)科協(xié)作的氛圍也促使隊(duì)員們打破了平時(shí)的專業(yè)界限。基于隊(duì)員均接受過全面的住院醫(yī)師培訓(xùn)，具備扎實(shí)的臨床基本功和“一專多能”的特點(diǎn)，隊(duì)員們不再桎梏于本專業(yè)內(nèi)的知識(shí)和技能，而是以完整、全面的眼光審視疾病、探求規(guī)律。例如，大家不僅自學(xué)掌握了床旁X 光機(jī)的操作方法，還學(xué)會(huì)了應(yīng)用床旁超聲來評(píng)估血管內(nèi)容量和心臟功能，以實(shí)時(shí)反映肺實(shí)變、胸腔積液、甚至氣胸等異常改變，為治療提供有力依據(jù)。我們的排班也充分體現(xiàn)了協(xié)作思想，始終保證污染區(qū)工作的兩位二線醫(yī)生，其中一人來自危重癥專業(yè)，一人來自其他科室。兩人一起查房，各施所長(zhǎng)，合理整合機(jī)械通氣、循環(huán)支持、抗感染、腎臟替代、抗凝、營(yíng)養(yǎng)和水電平衡等各項(xiàng)治療，為患者提供治療方案的“最優(yōu)解”。

協(xié)和醫(yī)療隊(duì)還與第三軍醫(yī)大學(xué)、上海瑞金醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院等兄弟單位的病理科建立了協(xié)作關(guān)系。對(duì)于不幸去世的患者，我們經(jīng)過真誠(chéng)溝通獲得了家屬的支持和同意，在兄弟單位的幫助下，先后進(jìn)行了五例尸體解剖?！爸褐耍賾?zhàn)不殆”，新冠肺炎是一個(gè)全新的疾病，對(duì)該病我們還缺少足夠的了解。這一項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，為深入探索危重型新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制和提高臨床認(rèn)識(shí)水平提供了支撐。

對(duì)協(xié)和醫(yī)療隊(duì)來說，從北京到武漢，改變只是地點(diǎn)和環(huán)境，不變的是勇氣和信仰。我國(guó)抗擊新冠病毒疫情的偉大努力，猶如一場(chǎng)波瀾壯闊的人民戰(zhàn)爭(zhēng)。各行各業(yè)、千家萬戶的普通中國(guó)人，做出了極大的忍耐和奉獻(xiàn)，才換來疫情防控形勢(shì)的根本好轉(zhuǎn)。武漢封城，全國(guó)停擺，實(shí)質(zhì)上是一場(chǎng)被迫進(jìn)行的戰(zhàn)時(shí)動(dòng)員。戰(zhàn)爭(zhēng)就會(huì)有犧牲，就會(huì)有傷害。《孫子兵法·謀攻篇》中深刻指出：“百戰(zhàn)百勝，非善之善者也。不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也?！蔽Ｖ匕Y新冠肺炎患者即使救治成功，也要付出巨大的代價(jià)。因此，古往今來所有針對(duì)疫情的斗爭(zhēng)，預(yù)防都是第一位的。對(duì)于不幸被感染的患者，如何早期給予針對(duì)性治療，以較小的代價(jià)阻斷病情進(jìn)展，是亟待解決的重要課題。只有這樣，才能以最小的代價(jià)贏得最大的勝利。筆者相信，深入研究兵家思維和理論，并與疫情防控和臨床工作相結(jié)合，會(huì)給我們帶來更多有益的啟迪。