朱曉偉 王 強

廣西中醫(yī)藥大學 廣西南寧 530200;①附屬瑞康醫(yī)院

如今在中國，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)已經(jīng)廣泛應用臨床，在2001～2010年這10年間，因行PCI治療而住院的人數(shù)猛增15倍之多。盡管植入的支架已有很大的改進：大量藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)應用于臨床，到2011年，我國98.4%的植入支架為DES[1]，支架內(nèi)再狹窄等的不良事件已明顯減少，但仍然需要面對術(shù)后胸痛復發(fā)的這一現(xiàn)實問題。美國一項研究顯示，在1259名慢性冠狀動脈疾病的門診患者中有1/3的患者在過去的1個月曾有心絞痛發(fā)作，且有62.4%為已行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療[2]，另一研究報道，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者無論是否為老年人(>65歲)，術(shù)后第7年心絞痛事件的發(fā)生均在10%左右[3]。PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的原因機制錯綜復雜，雖臨床對病因的診斷有著不小難度或難以兼顧全面，但是對患者的規(guī)范治療、改善生活質(zhì)量及其預后極為重要。

1 非心源性胸痛

首先，要確診PCI術(shù)后復發(fā)胸痛須排除為非心源性胸痛，例如胃腸消化道疾病，肺炎、胸膜炎、氣胸，肋骨疾病，皮膚帶狀皰疹及伴有焦慮等精神癥狀患者等。其中，伴焦慮狀態(tài)的患者是否需要精神心理治療仍為心內(nèi)科醫(yī)師需要考慮的問題。多項研究顯示，PCI術(shù)后焦慮抑郁障礙有較高的發(fā)病率，有部分患者自認為能感覺到支架的存在而自覺胸悶不適，該類患者在生活質(zhì)量方面(心肺運動功能檢測及6分鐘步行試驗)表現(xiàn)更為不佳[4]。王瑾等[5]對老年心絞痛患者在采用護理治療基礎(chǔ)上予雙心醫(yī)學進行心理干預，降低了試驗組患者的焦慮心理障礙，且在西雅圖心絞痛量表中各項指標的改善均優(yōu)于對照組。由此可見，臨床醫(yī)生要排除焦慮、抑郁引起的心胸不適，重視雙心醫(yī)學治療，才能準確診斷及避免浪費大量醫(yī)療資源。

2 心源性胸痛

2.1結(jié)構(gòu)性病因

2.1.1支架內(nèi)再狹窄 支架內(nèi)再狹窄(In- Stent Restenosis,ISR)往往是多原因相互作用下導致支架內(nèi)膜增生而引起進行性冠狀動脈狹窄，在冠脈造影(Coronary angiography,CAG)下發(fā)現(xiàn)的冠脈血管狹窄>50%。雖然部分ISR患者在臨床上癥狀不明顯，但仍有20%～60%患者出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛。DES雖能抑制支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生，使ISR率降至10%以下。然而有臨床觀察顯示，當處理復雜多支血管病變時，支架內(nèi)再狹窄率則會增加[6]。除此之外，術(shù)中的操作會對冠脈血管內(nèi)膜造成損傷，引起的炎癥反應在支架植入后的再狹窄中起重要作用，故較高水平炎癥因子，如超敏C-反應蛋白(High- sensitivity CRP,hs-CRP)，與ISR風險增加相關(guān)，且提示冠心病(CHD)患者支架置入后預后較差[7]。PCI術(shù)后ISR的獨立危險因素有術(shù)后hs-CRP水平、術(shù)后同型半胱氨酸水平、既往有糖尿病史、冠狀動脈分叉病變、和支架長度等[8]，是PCI術(shù)后持續(xù)監(jiān)測和強化藥物管理的重中之重。

2.1.2支架內(nèi)血栓形成 隨著DES應用的普遍，PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的病例相對減少，然而支架內(nèi)血栓出已不再局限于支架植入后的早期，甚至植入1年后仍有發(fā)生[9]。根據(jù)血栓出現(xiàn)的時間，可分為急性期(24小時內(nèi))，亞急性期(24小時～30天)，晚期(30天～12個月)和超晚期(>12個月)。在支架放置后的30天內(nèi)，支架內(nèi)血栓形成是一種具有極其危及生命的災難性風險，病死率在9%～45%[10]。此時，予適當時間雙聯(lián)抗血小板治療(Dual antiplatelet therapy,DAPT)尤為重要,一般要求在兼顧安全性的條件下，我國冠心病用藥最新指南建議：因ACS接受支架置入(無論是接受BMS，還是DES)的患者，術(shù)后DAPT時程為至少 12 個月[11]。Sorrentino等[12]研究得出，DES植入術(shù)后有高動脈粥樣硬化血栓風險的患者停止雙抗治療與支架內(nèi)血栓形成、AMI或心源性死亡的風險增加有關(guān)。支架內(nèi)血栓形成的預測因素有高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、既往心肌梗死、左心室射血分數(shù)減少、貧血、氯吡格雷和阿司匹林停服、冠脈分叉病變、植入>支架數(shù)量3個、平均支架直徑<3.0 mm等[13，14]。

2.1.3不完全血運重建 PCI治療后不完全血運重建的患者也容易有胸痛的復發(fā)，在臨床中，多達50%以上行PCI治療的患者存在多支冠狀動脈病變，由于考慮到手術(shù)復雜程度，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，輻射暴露時間和造影劑使用的增加及患者病情等因素，采用不完全血運重建的策略仍占不少比例。來自血管成形術(shù)注冊研究(SCAAR)數(shù)據(jù)顯示，在23342名多支冠狀動脈病變患者中就有65%患者采用不完全血運重建策略[15]。有臨床觀察顯示多支冠狀動脈病變患者采用完全血運重建策略在胸痛癥狀改善獲益方面更加明顯，且與減少再次血運重建、主要不良心血管事件(majoradverse cardiac events,MACE)和病死率相關(guān)；而不完全血運重建患者出院后長期服用長效硝酸酯類控制心絞痛治療更為頻繁[16，17]。

2.1.4非靶血管冠狀動脈粥樣硬化的進展 雖然行PCI可以及時解決靶血管狹窄及閉塞問題，但若仍持續(xù)存在動脈粥樣硬化的眾多危險因素，故今后可在支架之外的其他部位、血管再次形成狹窄引起胸痛癥狀。Danek等[18]通過對患者的5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)非PCI靶血管中高脂質(zhì)核心負荷與MACE發(fā)生率增加相關(guān)，非PCI靶血管脂質(zhì)核心負荷指數(shù)為77是預測5年內(nèi)MACE發(fā)生率的最佳閾值[19]。有研究顯示，即使在靶血管的非支架部位，當檢測到大的富含脂質(zhì)斑塊提示未來主要不良心腦血管事件增加。姬勁銳發(fā)現(xiàn)由于糖尿病患者冠狀動脈病變獨特的病理基礎(chǔ)，糖尿病患者行PCI后有較高的非靶血管斑塊進展率，非靶血管參考直徑更小，晚期管腔丟失率則會更高[20]?？梢娫赑CI術(shù)后，各類繼續(xù)控制、治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病的尤為重要。

2.2功能性病因

2.2.1微血管功能障礙 在解除冠狀動脈狹窄之后，有些AMI患者會出現(xiàn)微血管功能障礙，表現(xiàn)為部分心肌細胞血流灌注不足或無灌注，即為無復流現(xiàn)象。De Maria[21]等測定AMI患者行PCI后的微循環(huán)阻力指數(shù)(The index of Microcirculatory resistance,IMR)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/3的患者存在微循環(huán)障礙，主要的預測因素為高血栓負荷評分、支架植入前的高IMR、植入支架的體積及發(fā)生梗死面積較大者。另一研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾可開放血管平滑肌細胞上的鉀ATP通道及誘導一氧化氮的生成，從而使冠脈血管擴張，降低了IMR，有利于改善PCI后的微血管功能障礙[22]。

2.2.2冠狀動脈痙攣 對于有冠脈狹窄的冠脈痙攣性心絞痛，約90%血管痙攣發(fā)生在狹窄的部位，經(jīng)PCI解除冠脈狹窄治療是有效的，但如果同時存在多支血管痙攣，則介入的療效將會不盡人意。Hokimoto等研究比較了不同支架類型與冠狀動脈痙攣的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)第二代DES比BMS、第一代DES更能降低與冠狀動脈痙攣相關(guān)的不良心血管事件[23]。他汀類藥物有改善內(nèi)皮功能障礙，抑制血管收縮、炎癥、氧化應激等作用，該研究通過多變量分析確定術(shù)后不使用他汀類藥物是發(fā)生冠狀動脈痙攣相關(guān)MACE的獨立預測因子。

2.2.3血流儲備分數(shù)下降 眾所周知，CAG為目前識別冠狀動脈狹窄的金標準，然而這僅是一個純粹的解剖、形態(tài)診斷，仍可借鑒一些的功能性指標，如冠脈血流儲備分數(shù)(Fractional Flow Reserve,FFR)，以便更加全面地了解患者的心肌缺血程度。DEFFER研究顯示，當FFR<0.75時，輕、中度冠狀動脈狹窄患者行PCI術(shù)后在心臟性死亡和AMI的復合終點事件發(fā)生率為15%；FFR正常的心絞痛患者5年的心臟不良事件及胸痛復發(fā)改善均優(yōu)于FFR異?；颊?，但二者胸痛癥狀的改善與是否植入支架治療無明顯差異[24]。

隨著臨床輔助檢查的發(fā)展更新，PCI術(shù)后再發(fā)胸痛除了可采用心電圖運動負荷試驗及再次行冠脈造影檢查協(xié)助鑒別診斷之外，還可通過成心臟腺苷負荷磁共振像以及正電子發(fā)射計算機斷層顯像等無創(chuàng)性檢查了解心肌缺血的部位、范圍，能對心肌血流量進行分析，測定冠狀動脈儲備能力等。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)胸痛的原因復雜多樣，臨床醫(yī)生對其的準確診斷十分具有挑戰(zhàn)性，但術(shù)后反復或持續(xù)的胸痛極大地影響著患者的生活質(zhì)量及遠期病死率，而患者的癥狀改善及預后能從準確的診斷和干預中獲益。