孫婷，沈佳穎，韓海瓊

百日咳是由百日咳嗜血桿菌引起的急性呼吸道傳染病，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽和痙咳末吸氣時伴有特殊的雞鳴樣吼聲為特征。如未有效及時的治療，病程可持續(xù)2～3個月之久，故稱“百日咳”。重癥或體弱嬰兒患本病時易發(fā)生肺炎、腦病等嚴重合并癥[1]。倪主任專注兒科臨床治療50余年，對于難治病百日咳的診治積累了豐富的經驗，特別是臨床多見的痙咳期的治療，倪主任采用內服湯藥結合多種外治法，大大縮短病程，效如桴鼓。筆者將其經驗介紹如下。

1 分期辨治

百日咳在中醫(yī)學中當屬時疫范疇。倪主任認為百日咳病位在肺脾，病因分內外兩方面，內因屬外感時疫，內因責之于伏痰內蘊。小兒“五臟六腑，成而不全，全而未壯?！薄捌⒊２蛔?，肺常不足?！逼⑻摑駝俣?，時疫之邪引動伏痰，相互搏結，阻遏氣道，繼而肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。

典型百日咳分3期，初咳期、痙咳期、恢復期。初咳期，類似感冒咳嗽，可有發(fā)熱、咳嗽、流涕及噴嚏等，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。臨證時需辨邪的寒熱屬性，臨床上以風熱為多，倪主任擬方銀翹散加減，清熱解毒，疏風解表。恢復期，痙咳發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，逐漸痊愈，伴隨納谷減少、夜寢汗多、舌苔淡薄。倪主任認為脾肺常相互影響。脾氣虛弱，不能運化水濕，肺內水濕不化，凝聚成痰，導致肺內痰濁存留；疾病末期，正邪相爭日久，肺氣耗傷，子盜母氣，由肺虛累及脾虛。故倪主任以“肺脾同治”的思想[2]，補益脾肺，脾胃機復，肺氣得展，則痰濁即化，咳自瘥也，方擬異功散或星附六君湯加減。

倪主任認為應當重視痙咳期的治療，痙咳時，其狀十分痛苦，重者面赤腰曲，牽引兩脅，頸引舌伸，涕淚交流，眼泡浮腫，目睛出血。且年齡愈小，病情愈重。西醫(yī)一般予以抗生素治療，若已發(fā)生痙咳，抗生素的療效則不能肯定[3]，而此痙咳期多依賴中藥，且治療效果顯著。痙咳期外邪已然入里化火，痰火膠結，氣逆更甚，故痙咳連連不已，需待吐出痰涎方可暫緩。邪熱內擾，灼傷血絡，故口渴心煩，面赤唇紅，目睛出血，衄血及痰中帶血。若痰熱之邪犯胃，則胃火上逆而嘔吐；若犯肝，則肝郁化火而目赤脅痛。《幼科發(fā)揮》云：“凡咳嗽有痰有氣，痰出于脾，氣出于肝，皆飲食所化，脾總司之也……故治痰咳，先化其痰?！蹦咧魅我源藶閾?jù)，認為痙咳期的治療當宣肺化痰，使邪去正安，方擬三拗湯合止嗽散加減。

2 宣肺化痰，邪去正安

倪主任認為年幼或體弱小兒罹患此病，由于不耐疫邪之侵，在痙咳期容易導致邪熱內陷的變證。小兒在百日咳痙咳期雖頓咳連連，即使咳已數(shù)月，而邪未盡者，切不可見咳止咳，急于斂肺收澀，當宣肺化痰，令邪不至深入，避免閉門留寇，損及臟腑與正氣，使邪去正安。夏禹鑄《幼科鐵鏡》曰：“治病不可關門殺賊，臟腑之病，必有賊邪，或自外出，或自內成。祛賊不尋去路，以致內伏，是為關門殺賊。如傷寒賊由外入，法宜表散……”且小兒肺臟嬌弱，難任峻利而尤宜輕劑也。故倪主任以三拗湯合止嗽散，清靈之方，輕而入肺，擅祛上焦之邪，且輕可去實，不使傷正。

三拗湯方中麻黃辛溫微苦，為肺經專藥，功可散寒宣肺，利水平喘，杏仁性苦微溫，功可宣降肺氣，與麻黃相須為用；甘草為佐使，益氣調和，三藥相合疏風宣肺，止咳平喘。其中，麻黃需用水炙或蜜炙，以緩其溫升之性。止嗽散，其組成為桔梗、荊芥、蒸百部、蒸紫菀、蒸白前、甘草、陳皮。方中荊芥辛香解表，桔?？嘈灵_肺，百部、紫菀潤肺止咳，陳皮、白前化痰降氣，甘草和中甘緩寧嗽。功能疏表宣肺，止咳化痰。程氏指出：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧。”兩方合用共奏宣肺透邪之功，潤肺化痰，痰祛咳自瘥也。

3 靈活應用外治法

3.1 針刺董氏“十井穴” 對于痙咳、咳嗽而痰不活的患兒，倪主任常用針刺董氏“十井穴”來治療，屢獲奇效。董氏“十井穴”非針灸學的五輸穴之井穴，而是取其十二井穴中的十穴，具體包括少商穴、商陽穴、中沖穴、關沖穴、少澤穴，雙手共十穴。此十穴分別為手太陰肺經、手陽明大腸經、手厥陰心包經、手少陽三焦經、手太陽小腸經的井穴。因董氏兒科董廷瑤教授首創(chuàng)針刺此十穴來治療痙咳，故本文中簡稱董氏“十井穴”?！夺樉拇蟪伞ぞ砦濉な▓D》篇指出：“人病臌脹，喘咳，缺盆痛，心煩，掌熱，肩背疼，咽痛喉腫……可刺手太陰肺經井穴少商也?！薄叭瞬鉂M，胸中緊痛，煩熱，喘而不已息……可刺手陽明大腸經井穴商陽也?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砥摺な重赎幮陌j經穴歌》：“脈起胸中，出屬心包，下膈，歷絡三焦；其支者，循胸出脅……”《針灸大成·卷七·手少陽三焦經穴歌》：“脈起手小指次指之端……入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砹な痔栃∧c經》：“手太陽小腸脈所出為井金……主瘧寒熱，汗不出，喉痹舌強，口干心煩，臂痛瘛瘲，咳嗽，口中涎唾”故凡見有咳喘，胸宇不適，咽喉腫痛，目疼耳聾都可選用這些井穴，且這五條經絡并非隨意取之，它們或為肺經或絡于肺或經過于肺，百日咳病位在肺，遠道取穴皆以此為據(jù)[4]。故針刺董氏“十井穴”以宣開肺氣為主，清熱瀉火，兼以利咽解痙，使上逆之氣得平。

3.2 穴位敷貼 倪主任在臨床上常用穴位敷貼法治療咳嗽痰多難祛的患兒。藥物組成：白芥子、細辛、甘遂等藥物，研成細末，用蜂蜜、醋調成直徑約1 cm大小圓餅狀，敷貼于天突、肺俞、膈俞、脾俞共7穴，每周2次，每次45 min，因嬰幼兒皮膚嬌嫩容易出現(xiàn)過敏癥狀，故可適當減少敷貼時間，一般30 min為宜。方中細辛性溫，溫肺化痰；甘遂苦、甘、寒，有驅逐痰涎之功；白芥子辛溫，溫肺祛痰。三者合用，祛痰力強，去除宿根，療效顯著[5]。穴位敷貼通過特定穴位的藥物敷貼，咳加速穴位局部血液循環(huán)，使藥物之氣隨穴入經歸臟，透達病所[6]，且兒童依從性好，副反應小，療效顯著。本案患兒并非穴位敷貼療法的常規(guī)對象，倪主任將此法應用于痙咳期，針對性地祛痰，同樣取得了立竿見影的效果。

4 病案實錄

患兒男，3月齡，2019年4月20日初診。主訴：陣發(fā)性雞鳴樣咳嗽12 d，加重1周?；純河?019年4月9日因陣發(fā)性咳嗽1 d就診于靜安區(qū)中心醫(yī)院兒科門診。當時腋下體溫37 ℃，咽紅充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺未聞及啰音。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)9.8×109/L，中性粒細胞計數(shù)百分比25.3%，淋巴細胞計數(shù)百分比59%，C反應蛋白<8 mg/L，甲、乙型流感病毒陰性。診斷為急性支氣管炎，予以頭孢克肟、美普清、仙特明等治療。4月15日，患兒咳嗽加重，夜咳為主，咳則面紅，可自行緩解，遂前往市兒童醫(yī)院就診。查體：無發(fā)熱。兩肺可及少許濕啰音。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)22.3×109/L，中性粒細胞計數(shù)百分比19.7%，淋巴細胞計數(shù)百分比70%，C反應蛋白35 mg/L。細菌培養(yǎng)百日咳鮑特菌陽性。診斷為百日咳，予以環(huán)酯紅霉素干混懸劑口服，每次75 mg，每日2次，服藥5 d后，病情無明顯緩解，故來本院尋求中醫(yī)診治。

刻下，患兒咳嗽頻頻，咳時面紅，每日發(fā)作十二三次，夜間咳甚，偶有嘔吐痰涎。腹脹滿，納乳減少，大便每日3～4次，不成型，小便清長。舌質紅苔厚膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：百日咳。中醫(yī)診斷：頓咳。辨證：外感風熱，痰熱內阻。治則：宣肺清熱止咳。方用：三拗湯合止嗽散加減，炙麻黃、生甘草、厚樸、橘紅絡各2 g，杏仁、象貝母各5 g，射干、葛根、紫菀、百部、天竹子、炒川連、桑白皮各3 g。2劑，水煎服。另針刺董氏“十井穴”，并穴位敷貼1次。

2019年4月22日二診。痙咳略瘥，但夜咳尚劇，舌紅苔仍膩，脈滑數(shù)，大便每日3次，小便清長。前方去象貝母、葛根、川連，加川貝母2 g，姜半夏、鴨跖草各6 g。5劑，水煎服。并穴位敷貼1次。

2019年4月28日三診?？人月暅p，夜間咳嗽已少，痰聲已松，舌紅苔仍白膩。治擬清熱止咳化痰。方用炙麻黃、生甘草、厚樸、川貝母、橘紅絡各2 g，杏仁、紫菀、百部、天竹子、鴨跖草各5 g，黃芩、姜半夏各3 g，桑白皮6 g。7劑，水煎服。并穴位敷貼1次。

2019年5月6日四診?；純嚎人曰疽褵o。擬方星附六君湯加減：黨參、甘草、陳皮、青皮、制南星各3 g，白術6 g，茯苓、半夏各9 g，竹節(jié)白附子2 g。7劑，水煎服；并穴位敷貼1次?；純焊嬗?。

按：小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，故感邪以后易夾痰?；純撼鯐r感受風熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，繼而與伏痰相互搏結，痰熱蘊肺，阻遏氣道，以致肺失肅降，肺氣上逆，發(fā)為痙咳。倪主任認為該患兒經過西醫(yī)抗生素治療，熱度已退，正處于痙咳期，雖頓咳連連，但咳聲不爽，痰聲不松，舌苔白膩，示肺氣不宣，痰熱內阻，故予三拗湯合止嗽散加減清熱宣肺。

其中三拗湯疏風宣肺，止咳降逆。橘紅絡、紫菀、百部、象貝母化痰止咳；天竹子功善止咳化痰。《福建中草藥》中記錄：南天竹干果實三至五錢。水煎調冰糖服?？芍伟偃湛取，F(xiàn)代藥理學研究表明，南天竹在止咳平喘、抗菌、降壓等方面均有明顯活性[7]。故倪主任將天竹子作為治療百日咳的主要藥物。又因頓咳經旬，肺氣上逆，故佐桑白皮、厚樸瀉肺降逆；葛根與黃連合用清熱燥濕，既能清透邪熱，又能升發(fā)鼓舞脾胃清陽之氣[8]。2劑后頓咳略瘥，但舌苔仍厚膩，痰多未松，為風痰未盡也，故去象貝、黃連、葛根，加川貝、半夏、鴨跖草清熱燥濕，祛痰止咳。三診時頓咳轉和，唯尚留咳痰，故予原方鞏固7劑。藥后肺氣宣順，以星附六君湯益氣健脾化痰而治告愈。

5 結語

自我國實行計劃免疫以來，百日咳已經得到了有效地控制?？山陙恚偃湛鹊牧餍杏猩仙内厔?，甚至出現(xiàn)局部的暴發(fā)[9]，雖然接種百日咳疫苗能有效預防百日咳的發(fā)生，但未接種疫苗或未完全免疫的兒童仍是百日咳的易感人群[10]。且百日咳患兒普遍存在免疫功能紊亂，加之年齡小，病程長，容易合并感染[11]，缺乏快速有效的治療而導致病情遷延難愈。在臨床上也時而見到經西醫(yī)抗感染治療后，痙咳癥狀仍較嚴重而來中醫(yī)治療的患者。倪主任認為此時應以宣肺化痰，“開門逐盜”，待其癥狀緩解，更應重視顧護脾胃，杜其生痰之源?！罢{治兒病，勿忘脾胃”是董氏兒科重要的學術觀點，倪主任更提出“肺脾同治”的重要理論?；純悍尾『笃冢禎醿壬?，困遏脾陽，脾胃運化失常；且邪正相爭日久，肺氣耗傷，子盜母氣，肺脾俱虛[12]。故倪主任以健脾杜痰之方收功，培土生金，治在當下，利在日后。筆者隨訪半年，患兒自病愈后體健無恙，易感之態(tài)猶未復現(xiàn)，多仰倪主任顧護脾胃，治病求本之果也。