強(qiáng)悅越，林少玲,2,3，傅建煒,4，曾紹校,2,3,*

（1.福建農(nóng)林大學(xué)食品科學(xué)學(xué)院，福建 福州 350002；2.福建農(nóng)林大學(xué) 福建省特種淀粉品質(zhì)科學(xué)與加工技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350002；3.福建農(nóng)林大學(xué) 中愛國際合作食品物質(zhì)學(xué)與結(jié)構(gòu)設(shè)計研究中心，福建 福州 350002；4.福建省農(nóng)業(yè)科學(xué)院農(nóng)業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與檢測技術(shù)研究所，福建 福州 350002）

肥胖已成為一種全球性的“流行病”，其中未成年人肥胖是不容忽視的全球性問題。2017年，全球未成年人肥胖?jǐn)?shù)量高達(dá)1.24億，比1975年的1 100萬增加了10 倍以上。太平洋島國肥胖率居全球首位，未成年人中肥胖者所占比例超過30%。美國、加勒比地區(qū)、中東地區(qū)國家緊隨其后，未成年人中肥胖者所占比例在20%以上[1]。未成年人肥胖是引起多種疾病的潛在危險因素[2]，如代謝綜合征（即胰島素抵抗、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征、血脂異常）和心血管系統(tǒng)疾病[3-7]等。不僅如此，未成年人肥胖也會給自身的生長發(fā)育、免疫功能帶來影響，進(jìn)而可能使患者產(chǎn)生心理影響，如抑郁和社會功能缺陷[8-10]。

肥胖流行的關(guān)鍵根源為過度進(jìn)食，相關(guān)的研究表明，未成年人因過度進(jìn)食導(dǎo)致的肥胖癥大多會出現(xiàn)食物成癮的癥狀[11-13]。根據(jù)動物研究發(fā)現(xiàn)，喂食高度加工食品或間歇性攝入糖的老鼠出現(xiàn)食物成癮癥狀，包括耐受、暴飲暴食、戒斷和多巴胺能下調(diào)[14-15]。食物成癮是一種由各種基本因素引起的慢性、易復(fù)發(fā)的精神疾病，這些因素激發(fā)對食物及有關(guān)物質(zhì)的渴望，以達(dá)到高度愉悅或興奮的狀態(tài)[16]，例如食用高碳水化合物食物來治療因血清素水平降低而引發(fā)的情感障礙[17]?！笆澄锍砂a”一詞最早是由Randolph[18]提出，他將其描述為“食用者經(jīng)常食用某種食物（例如玉米、小麥、咖啡、牛奶、雞蛋、土豆等）會產(chǎn)生特殊適應(yīng)，這種適應(yīng)出現(xiàn)與成癮過程相似的癥狀”。然而隨著研究的進(jìn)展，這種觀點(diǎn)發(fā)生了一定的改變，食用者長期食用某些食物（通常是經(jīng)過高度加工的、高脂肪、高糖、高熱量的食物）會產(chǎn)生依賴，一旦停止食用，會出現(xiàn)渴求、焦慮、沮喪等消極情緒，重新獲得該食物后，會不停地過量食用并產(chǎn)生耐受、暴飲暴食、戒斷等行為，在生理和心理應(yīng)激下，對該食物依賴越來越嚴(yán)重，產(chǎn)生食物成癮[19-20]。

近年來，有關(guān)食物成癮的問題越來越受到科學(xué)界的關(guān)注，國際上關(guān)于成年人食物成癮的研究較多，但有關(guān)未成年人食物成癮的研究有限。食物成癮引起未成年人暴飲暴食，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖，更為嚴(yán)重的是，食物成癮對未成年人健康的危害將延續(xù)到成年期，增加了成年后患糖尿病、高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病的危險，同時也增加了個人和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極探索未成年人食物成癮，進(jìn)而采取有效的預(yù)防及治療對策尤為重要。為此，本文綜述了未成年人食物成癮的評估方法、形成機(jī)制以及預(yù)防及治療措施，為防治未成年人肥胖提供理論依據(jù)。

1 未成年人食物成癮與肥胖問題

近年來，研究人員對未成年人食物成癮和肥胖問題進(jìn)行大量調(diào)查。2015年，Keser等[13]進(jìn)行的未成年人食物成癮與肥胖之間研究發(fā)現(xiàn)，100 名10～18 歲超重和肥胖未成年人中，其中71%對食物成癮，食物成癮在未成年人肥胖中起著重要作用。2016年，Laurent等[21]采用橫斷面設(shè)計的方法，發(fā)現(xiàn)65 名9～14 歲的未成年人中有38%超重或肥胖，其中16%有類似成癮的飲食行為，4%符合食物成癮的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017年，Burrows等[22]招募150 名家長/主要監(jiān)護(hù)人（年齡不低于18 歲，8%為男性）和150 名未成年人（年齡5～12 歲，51%為男性），通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)12.0%的家長/主要監(jiān)護(hù)人具有食物成癮癥狀，未成年人為22.7%，食物成癮與未成年人身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。2018年，Naghashpour等[23]采用隨機(jī)抽樣法對伊朗西南部阿瓦茲市222 名7～13 歲食物成癮未成年人的流行情況進(jìn)行了橫斷面設(shè)計，發(fā)現(xiàn)伊朗未成年人肥胖的風(fēng)險與食物成癮有關(guān)。

2 未成年人食物成癮的評估方法

通過耶魯食物成癮量表（the Yale Food Addiction Scale，YFAS）與飲食行為有關(guān)的物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)食物成癮癥狀[24]。Gearhardt等[25]對YFAS進(jìn)行修改，編制了耶魯兒童食物成癮量表（the Yale Food Addiction Scale for children，YFAS-C），降低其所需的閱讀水平。修改后的YFAS-C旨在衡量《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊（第四版）》（Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，DSM-IV-TR）[26]中列出的物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)與未成年人食用高熱量食物的相關(guān)度，且提供了一個重要的工具，可以進(jìn)一步評估成癮行為在有問題的未成年人飲食過程中的潛在影響[25]。

YFAS-C包括25 個問題，例如：對“垃圾”食品（糖果、碳水化合物、高鹽食品、高脂肪食物、含糖飲料）的感覺：1）當(dāng)我開始吃東西時，難以停下來；2）如果我找不到想要的食物，我會努力得到它（例如，讓朋友幫我購買、找自動售貨機(jī)、趁別人不注意偷吃）；3）我吃得太多，吃完后感覺不舒服。我感覺很糟糕，沒有做我喜歡的事情；4）當(dāng)我不吃某些食物時，感到心煩意亂或惡心；5）我吃東西的方式讓我不開心；6）我的飲食習(xí)慣給我?guī)砹撕芏鄦栴}；7）我想少吃或停止吃某些食物；8）我采用錯誤的方式吃飯；9）我需要吃更多食物來獲得我想要的感覺（例如，快樂、平靜、放松）。這些問題反映了與飲食行為有關(guān)的7 個物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)。DSM-IV-TR中7 個物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）耐受，I）需要增加濫用物質(zhì)的量以達(dá)到中毒或預(yù)期效果，II）持續(xù)使用相同劑量的物質(zhì)，效果明顯減弱；2）戒斷，I）該物質(zhì)的典型戒斷綜合征，II）服用相同或密切相關(guān)的物質(zhì)來緩解或避免戒斷癥狀；3）失控，超出預(yù)期的數(shù)量或者超過預(yù)期的時間消耗該物質(zhì)；4）無法減少、無法實(shí)現(xiàn)物質(zhì)的間斷使用；5）獲得、使用該物質(zhì)或者為其效果的重現(xiàn)而作出的努力；6）由于物質(zhì)的使用和濫用，放棄社交、娛樂等重要活動；7）盡管該物質(zhì)造成身體或心理問題仍繼續(xù)使用該物質(zhì)[23,25-26]。Pretlow等[27]利用DSM-IV-TR物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)來研究未成年人食物成癮，結(jié)果顯示未成年人比成年人更易出現(xiàn)類似上癮的飲食行為。根據(jù)29 406 名超重/肥胖未成年人在某干預(yù)網(wǎng)站上所填信息，結(jié)果表明他們飲食行為符合DSM-IV-TR物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中66%的被調(diào)查者具有食物成癮癥狀。

YFAS-C已開發(fā)并應(yīng)用于未成年人食物成癮評估，Magyar等[2]修改和驗(yàn)證了匈牙利版的耶魯兒童食物成癮量表（the Hungarian version of the Yale Food Addiction Scale for children，H-YFAS-C）。結(jié)果表明，H-YFAS-C是一種可靠的成癮行為評估工具。Richmond等[12]招募70 名年齡4～16 歲未成年人完成YFAS-C，研究未成年人食物成癮與進(jìn)食攝入量的關(guān)系，得出未成年人食物成癮與晚餐和晚餐后攝入的熱量呈正相關(guān)。Naghashpour等[23]運(yùn)用YFAS-C評估伊朗西南部阿瓦茲市222 名7～13 歲的未成年人食物成癮情況，得出他們食物成癮患病率為17.3%。Gearhardt等[25]招募75 名年齡4～16 歲未成年人完成YFAS-C，得出他們食物成癮患病率為7.2%。在Tompkins等[28]的研究中，26 名年齡4～16 歲未成年人參與食物成癮評估去完成YFAS-C，結(jié)果表明：30.7%的未成年人符合食物成癮診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 未成年人食物成癮形成機(jī)制的研究進(jìn)展

未成年人食物成癮是多因素、長期作用的結(jié)果，原因錯綜復(fù)雜。遺傳機(jī)制決定未成年人食物成癮發(fā)生的易感性，神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制調(diào)控食物成癮，而各種環(huán)境機(jī)制則促進(jìn)未成年人食物成癮的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，未成年人食物成癮形成機(jī)制與藥物濫用的病因機(jī)制相似[13,29]，探討這些機(jī)制，不僅有助于為未成年人肥胖的預(yù)防提供理論依據(jù)，從而有效開展早期干預(yù)，而且對減少成年期肥胖相關(guān)疾病患病風(fēng)險、保障健康都具有重要指導(dǎo)意義。

3.1 遺傳機(jī)制

關(guān)于遺傳機(jī)制，母親圍產(chǎn)期體內(nèi)的營養(yǎng)、能量狀態(tài)、氧化應(yīng)激等將影響后代進(jìn)食障礙相關(guān)的DNA甲基化模式[30]。Vucetic等[31]在研究中發(fā)現(xiàn)：母親在懷孕期間因攝入高脂肪、高糖、高能量食物而導(dǎo)致的肥胖會增加后代的肥胖風(fēng)險。其中，孕婦高脂肪飲食會改變后代進(jìn)食障礙相關(guān)的DNA甲基化模式，且對后代中腦邊緣獎賞回路和下丘腦內(nèi)多巴胺和阿片類基因表達(dá)有影響。多巴胺和阿片類是與獎賞相關(guān)的神經(jīng)基質(zhì)，影響動物對美味食物的偏好。也有研究表明，人類對甜味物質(zhì)的渴望與過量飲酒之間存在聯(lián)系，部分原因是由遺傳機(jī)制決定的。Kampov-Polevoy等[32]發(fā)現(xiàn)后代對甜食的高度愉悅反應(yīng)與父親酗酒的遺傳易感性有關(guān)。酗酒者的后代大腦阿片類物質(zhì)系統(tǒng)存在缺陷，在后代攝入酒精后出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致后代有酗酒傾向，大腦阿片類物質(zhì)系統(tǒng)的同樣缺陷將引起后代對甜食做出高度愉悅反應(yīng)。

3.2 環(huán)境機(jī)制

雖然基因在成癮中起作用，但環(huán)境機(jī)制對未成年人食物成癮也起著重要作用。

3.2.1 成癮類食物成分

一些動物模型表明，高度加工的食物與類似成癮的飲食行為有關(guān)。Johnson等[33]的研究表明，以高度加工食品（如奶酪蛋糕）為食的大鼠出現(xiàn)多巴胺系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生類似濫用藥物的不良反應(yīng)。在另一研究中，Oswald等[34]給小鼠足底電擊后，小鼠受到刺激，仍繼續(xù)尋找高度加工的食物。高度加工的食品含有成癮類食物成分，能夠增強(qiáng)獎賞效應(yīng)，且未成年人比成人更易受到成癮類食物成分的負(fù)面影響[35]。Ifland[36]、Schulte[37]、Avena[38]、Gearhardt[39]等指出，含有高濃度糖、咖啡因、高脂肪、鹽、精制碳水化合物、精制甜味劑等上癮類食物成分的食物，會造成未成年人類似上癮的飲食行為，最終導(dǎo)致食物成癮。

含糖飲料主要成分是糖和咖啡因，糖和咖啡因?qū)儆谏习a類食物成分[40]。Dinicolantonio等[41]綜述了有關(guān)糖類成癮的研究后指出，長期攝入糖、多巴胺D2受體下調(diào)以及多巴胺與這些受體的結(jié)合減少，會導(dǎo)致大腦中的多巴胺不足。當(dāng)大腦多巴胺不足時，引起戒斷，這種戒斷造成糖類物質(zhì)持續(xù)被攝入，最終導(dǎo)致上癮?？Х纫蚪鋽嗍荄SM-IV-TR和《疾病有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，10thRevision，ICD-10）公認(rèn)的一種疾病[42]。在高脂肪成癮方面，Bake等[43]在小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：以暴食癥的進(jìn)餐模式（增加喂食次數(shù)和喂食分量）給小鼠提供高劑量的高脂食物，持續(xù)6 周，小鼠體質(zhì)量顯著增加，小鼠的自主活動量明顯增加，進(jìn)餐時間提前1 h就開始出現(xiàn)期待食物的行為。在含鹽食品成癮方面，Cocores等[44]在驗(yàn)證含鹽食品成癮假說時指出，含鹽食品是一種成癮物質(zhì)，類似阿片類物質(zhì)，能夠刺激大腦的犒賞機(jī)制與快感區(qū)域中的阿片和多巴胺受體，大腦傳達(dá)含鹽食品美味的信號，對含鹽食物表現(xiàn)出特有的偏好、渴望和饑餓行為，此行為類似阿片類物質(zhì)的戒斷反應(yīng)。而關(guān)于精制碳水化合物成癮方面，精制碳水化合物是由高果糖玉米糖漿（high fructose corn syrup，HFCS）添加到加工產(chǎn)品（如軟飲料、烘焙食品、谷物等）制成，同時與甜味劑、脂肪、鹽、增味劑、咖啡因等其他成分混合[39]。例如，一個奶油巧克力軟糖蛋撻是由HFCS與精制面粉、糖、油、鹽、可可、風(fēng)味增強(qiáng)劑和防腐劑結(jié)合制成，大約有37 種成分。Bocarsly等[45]利用HFCS喂食孕鼠，其后代體質(zhì)量增加，出現(xiàn)類似藥物濫用的癥狀。

3.2.2 社會因素

在社會中，高度加工食品供應(yīng)增加，極大地影響未成年人健康食物的選擇，導(dǎo)致未成年人食物成癮的發(fā)展。Schulte等[46]指出食物成癮的危險在于這些食品普遍存在、價格低廉且購買合法。

學(xué)校常向未成年人出售競爭性食品。競爭性食物是指所有在學(xué)校出售的食物，包括學(xué)校自助餐廳、學(xué)生商店和自動售貨機(jī)等出售的“垃圾”食品和飲料[47]。Story等[47]的綜述表明：學(xué)校自助餐廳、學(xué)生商店供學(xué)生選擇的食物只有18%是水果和蔬菜，多數(shù)為競爭性食品，例如含糖飲料、高脂肪食品、咸味食品等。據(jù)Fox等[48]統(tǒng)計：在美國，近27%的小學(xué)、80%的初中和100%的高中有自動售貨機(jī)供學(xué)生使用。

觀看電視是未成年人休閑娛樂的主要方式，未成年人在收看過程會不由自主地受到高糖、高脂肪、高鹽食品的廣告轟炸[49]。食品廣告影響未成年人的食物偏好和購買行為，可能會誤導(dǎo)未成年人攝入高度加工食品，甚至造成未成年人食物成癮問題，給未成年人的身體健康來帶負(fù)面影響。在未成年人食物偏好方面上，Dixon等[50]在調(diào)查未成年人對食品廣告態(tài)度及其食物偏好方面發(fā)現(xiàn)：未成年人觀看電視時間愈長，其對食品廣告尤其是“垃圾”食品越是持正面、積極的態(tài)度。許多研究試圖調(diào)查食品廣告對未成年人購買行為的影響。比如Arnas等[51]招募347 位年齡在3～8 歲的未成年人完成問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果得出：未成年人電視節(jié)目廣告中有344 個與食品有關(guān)，大多數(shù)食品廣告是關(guān)于糖果、巧克力、薯片等高脂肪、高能量、高鹽食品的；40.3%的未成年人要求父母購買他們在電視節(jié)目廣告看到的食品，有8.9%的未成年人為了讓父母購買某一食品而與父母發(fā)生爭吵。

隨著未成年人的生活節(jié)奏越來越快、生活方式越來越復(fù)雜、生活競爭越來越激烈，他們可能更多地通過食物來緩解壓力。這些未成年人起初吃得過多是因?yàn)槭澄锩牢?，一旦他們的大腦意識到飲食行為會緩解壓力，他們通常會無意識地被迫“安慰性進(jìn)食”，最終引發(fā)成癮[52]。借用Adam等[53]的觀點(diǎn)：壓力下進(jìn)食會引起神經(jīng)內(nèi)分泌（高皮質(zhì)醇和胰島素）平衡的改變，會進(jìn)一步刺激大腦的獎賞中樞，導(dǎo)致正反饋回路驅(qū)動，持續(xù)對美味食物的渴望。

3.2.3 家庭因素

孩子的飲食行為受到家庭飲食環(huán)境的影響，家庭飲食環(huán)境包括父母的飲食行為和父母的喂養(yǎng)行為。

父母的飲食行為與孩子的飲食行為密切相關(guān)。Brown等[54]的研究結(jié)果表明，未成年人飲食行為受到父母飲食類型的影響，孩子喜好的諸多“垃圾”食品，如薯片、巧克力和餅干，在父母的飲食中通常都有所出現(xiàn)。Yanez等[55]在研究969 名年齡12～18 歲女孩的飲食態(tài)度與其父母飲食態(tài)度之間聯(lián)系中發(fā)現(xiàn)，10%的女孩表現(xiàn)出不正常的飲食態(tài)度，3%的父親和8%的母親表現(xiàn)出不正常的飲食態(tài)度。父母不健康的飲食態(tài)度是未成年人飲食失調(diào)的潛在危害因素。

另一個與未成年人食物成癮相關(guān)的因素是父母的喂養(yǎng)方式。父母的喂養(yǎng)方式與未成年人飲食行為密切相關(guān)，能夠決定未成年人食物喜好和飲食模式，塑造未成年人健康或不健康的飲食習(xí)慣[56-58]。父母喂養(yǎng)方式包括4 種類型：1）放縱型，父母允許孩子隨心所欲地吃飯和自由選擇他們喜歡的食物；對未成年人要求低。2）權(quán)威型，父母鼓勵孩子用支持性和非指導(dǎo)性的行為吃飯；對未成年人要求高，但能滿足孩子的需要。3）不參與型，父母很少要求孩子吃飯，但當(dāng)孩子提出要求時，父母不支持。4）專制型，無論孩子的喜好如何，父母們都以指示性、規(guī)則性的要求來鼓勵孩子吃飯[56]。Frankel等[59]在研究父母對學(xué)齡前未成年人飲食方式的影響發(fā)現(xiàn)：父母放縱的喂養(yǎng)方式與孩子BMI、對食物的享受程度呈正相關(guān)。Hughes等[60]研究發(fā)現(xiàn)：以放縱型方式喂養(yǎng)的西班牙裔男孩的BMI得分明顯高于其他3 種方式。

3.3 神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

從神經(jīng)生物學(xué)的角度來看，越來越多的證據(jù)表明，食物成癮與藥物成癮的犒賞機(jī)制有相似之處，最大的共性是它們能夠激活大腦獎賞回路中多巴胺的連接反應(yīng)[61]。1989年，Wise等[62]指出人類進(jìn)食是應(yīng)激行為之一，是受人類腦中的犒賞系統(tǒng)-中腦邊緣的多巴胺系統(tǒng)的調(diào)控，與藥物濫用時多巴胺系統(tǒng)的犒賞機(jī)制類似。人腦的犒賞系統(tǒng)涉及多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸（gama-amino butyric acid，GABA）、阿片類和激素釋放因子等神經(jīng)遞質(zhì)。

中樞神經(jīng)回路和周圍神經(jīng)回路有助于調(diào)節(jié)食物的消耗。這些神經(jīng)回路一同參與食物獎賞，設(shè)定環(huán)境中刺激物的獎賞價值，將能量儲存和腸道內(nèi)容物的穩(wěn)態(tài)信息與外界信息（如食物供應(yīng)）結(jié)合起來。中腦多巴胺能獎賞通路負(fù)責(zé)刺激食物消費(fèi)和進(jìn)食所產(chǎn)生的愉悅感。多巴胺系統(tǒng)貫穿整個大腦，并與阿片類介導(dǎo)的GABA神經(jīng)元回路、膽堿能回路和5-羥色胺能回路相互作用，這些回路驅(qū)動能量攝入[63]。Yeomans等[64]研究阿片類與人類飲食行為的關(guān)系得出，阿片類物質(zhì)介導(dǎo)的犒賞機(jī)制在進(jìn)食的享樂方面發(fā)揮了重要的調(diào)控作用。內(nèi)源性阿片類系統(tǒng)在前腦多巴胺系統(tǒng)的兩端相互作用。在中腦，μ類阿片受體位于GABA神經(jīng)元上，GABA神經(jīng)元通常抑制多巴胺系統(tǒng)；μ類阿片類物質(zhì)抑制這種輸入，從而解除多巴胺系統(tǒng)的抑制，導(dǎo)致伏隔核及相關(guān)靶區(qū)多巴胺的釋放。在伏隔核中，μ類阿片受體位于GABA神經(jīng)元上，這些神經(jīng)元接收來自中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)的輸入[65]。阿片類物質(zhì)在這些區(qū)域的作用可增加高脂肪、高糖食物的攝入量[66]。

下丘腦和弓形核與飲食調(diào)節(jié)有關(guān)。食欲素和黑色素在下丘腦回路中起重要的信號傳遞作用，而神經(jīng)肽Y和促黑素細(xì)胞激素在弓形核的神經(jīng)信號傳遞中起重要作用。此外，下丘腦和弓狀核中的信號回路接收外圍信號，并投射到大腦的其他區(qū)域，包括中腦多巴胺能中樞。重要的是，這些中腦多巴胺能反饋調(diào)節(jié)飲食行為[63,67]。

4 種來自腸道和脂肪的激素：饑餓素、瘦素、胰島素和肽YY能夠向大腦提供關(guān)于饑餓、飽腹感和能量需求的反饋，促進(jìn)體內(nèi)飲食的平衡調(diào)節(jié)。饑餓素從胃中釋放出來，作用于下丘腦以增加食物消耗。空腹時，血清饑餓素水平快速上升，進(jìn)食后下降。瘦素將身體脂肪儲備的信息傳遞給大腦，作用于下丘腦，減少食物攝入，提高代謝率，因此在維持長期能量平衡中起著關(guān)鍵作用。胰島素和肽YY分別來自胰腺和小腸，它們向大腦傳遞有關(guān)能量水平急性變化的信息[67]。

4 未成年人食物成癮的預(yù)防及治療措施

在未成年人食物成癮形成機(jī)制的研究基礎(chǔ)上，學(xué)術(shù)界提出一些關(guān)于未成年人食物成癮的預(yù)防與治療對策。在預(yù)防方面，抵抗未成年人食物成癮的行動刻不容緩，政府、學(xué)校、家庭應(yīng)共同協(xié)作投入到未成年人食物成癮的預(yù)防工作中；在治療方面，信息技術(shù)、情緒腦訓(xùn)練（emotional brain training，EBT）、熱量限制（calorie restriction，CR）、父母喂養(yǎng)方式、接受與實(shí)現(xiàn)療法等可以幫助未成年人有效地改變其飲食習(xí)慣、生活方式和減輕食物成癮癥狀。

4.1 未成年人食物成癮預(yù)防措施

4.1.1 政府方面

因兒童時期是飲食行為形成的關(guān)鍵期，此時的飲食行為很容易持續(xù)到成年，因此政府應(yīng)采取公共健康干預(yù)措施，有效減少未成年人對含糖飲料等高度加工食品的過度消費(fèi)。

近年來，未成年人含糖飲料消費(fèi)顯著增加，含糖飲料占未成年人攝入能量的10%～15%，每天多喝一罐或一杯含糖飲料，未成年人肥胖的可能性會增加60%[68]。景方圓等[69]研究了中國未成年人含糖飲料消費(fèi)趨勢及與肥胖的關(guān)系，結(jié)果顯示，我國未成年人含糖飲料消費(fèi)比例由2004年的73.58%上升至2011年的90.49%，平均消費(fèi)量由1.2 L/周上升至1.5 L/周，肥胖率由10.19%上升至20.01%。

為了抑制含糖飲料的消費(fèi)，各國不僅發(fā)布相關(guān)公共衛(wèi)生政策，甚至專門增加了“飲料稅”。在公共衛(wèi)生政策方面，2016年，中國政府在第五屆中國健康生活方式大會發(fā)布《健康生活行為指導(dǎo)建議——減少兒童青少年含糖飲料攝入》[70]，其中就提出了校園內(nèi)不售賣、不提供含糖飲料，不張貼含糖飲料廣告，杜絕各種形式的含糖飲料宣傳和推銷等策略來降低未成年人中含糖飲料的消費(fèi)。關(guān)于“飲料稅”，2012年，法國首先開始征收“含糖飲料稅”，成為首批執(zhí)行此類政策的國家之一。之后，墨西哥、英國等國家以及美國部分地區(qū)陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)稅收政策。有數(shù)據(jù)顯示，征收“飲料稅”后，有效減少了含糖飲料的銷售和消費(fèi)，同時健康的替代飲料的消費(fèi)有所增加。2013年，墨西哥開始征收“飲料稅”，一年后，人均含糖飲料采購量下降了12%；第二年，該數(shù)據(jù)下降了9.7%。同時，瓶裝水購買量第一年增加了4%；第二年，免稅飲料購買量增加了2.1%。伯克利是美國第一個征收“飲料稅”的地區(qū)，在征稅后的第一年，征稅飲料的銷售額下降了9.6%，免稅飲料增加了3.5%。因此政府對含糖飲料征稅可有效減少未成年人對含糖飲料的消費(fèi)，在限制未成年人接觸使人上癮的食品中可能發(fā)揮有效作用。

某些電視食品廣告對未成年人的飲食行為沒有起到正確的引導(dǎo)和指導(dǎo)作用，有些廣告實(shí)際上鼓勵不健康的飲食行為。如何幫助未成年人正確看待食品廣告，減少食品廣告對未成年人的誘惑，幫助未成年人養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣，顯得尤為重要。據(jù)報道，從2019年2月25日開始，倫敦宣布禁止在整個市區(qū)公共交通網(wǎng)絡(luò)投放“垃圾”食品廣告。根據(jù)該禁令，倫敦地鐵、火車、巴士、電車和航運(yùn)等服務(wù)都將禁止投放“垃圾”食品廣告，含糖飲料、芝士漢堡、巧克力和咸味漿果等食品在此行列。

4.1.2 學(xué)校方面

學(xué)校可以通過有效的教育干預(yù)措施、體育活動影響未成年人每天的食物選擇和健康的飲食習(xí)慣，在預(yù)防未成年人食物成癮方面可以發(fā)揮重要作用。

Cullen等[71]倡導(dǎo)學(xué)校向未成年人進(jìn)行食品標(biāo)簽解釋教育。食品標(biāo)簽可以作為未成年人購買食品的重要參考，向未成年人展示食品的特征及功能對于合理引導(dǎo)未成年人選擇健康食品、促進(jìn)未成年人健康的飲食發(fā)展具有重要的作用。James等[72]在英格蘭西南部6 所小學(xué)隨機(jī)抽取640 名年齡7～11 歲的未成年人，對他們進(jìn)行減少攝入碳酸飲料的教育，12 個月的研究結(jié)果表明，對照組超重和肥胖人數(shù)增加了7.5%，干預(yù)組超重和肥胖人數(shù)略下降0.2%，碳酸飲料的消費(fèi)數(shù)量減少。

體育活動可以作為外源性的刺激減弱或消除未成年人食物成癮行為。可以在學(xué)校瀝青和草坪運(yùn)動場地涂上顏色鮮艷的標(biāo)記，如城堡、字母方塊、圓形迷宮等，使其均勻分布在整個操場區(qū)域，以吸引未成年人積極參加體育活動[73]。Dyment等[74]對加大59 所學(xué)校的教師、家長進(jìn)行問卷調(diào)查，分析結(jié)果表明，學(xué)校瀝青和草坪運(yùn)動場地可增加未成年人體育活動，可作為預(yù)防未成年人食物成癮的措施。

4.1.3 家庭方面

實(shí)行家庭干預(yù)措施來改善家庭飲食環(huán)境。營養(yǎng)師家訪能夠幫助個體識別飲食攝入偏好，提供好的營養(yǎng)習(xí)慣和關(guān)于健康烹飪課程信息，設(shè)定健康的飲食目標(biāo)等。Davis等[75]的研究中，23 名年齡12～17 歲超重的拉丁裔女孩被隨機(jī)分配到碳水化合物飲食干預(yù)組，以個性化的家庭模式進(jìn)行時長12 周的干預(yù)，12 周后，她們的添加糖、含糖飲料和精制碳水化合物的攝入量分別顯著減少了33%、66%和35%，膳食纖維攝入量顯著增加44%。

4.2 未成年人食物成癮治療措施

4.2.1 信息技術(shù)

參與減肥治療的未成年人難以遵守飲食行為改變的計劃，而信息技術(shù)提供了低成本的手段來增加未成年人與減肥接觸的頻率。Woolford等[76]專為肥胖未成年人開發(fā)了一個信息庫，將短信作為治療未成年人肥胖的輔助手段，包括：1）推薦信，提供有助于減肥的策略；2）飲食食譜，選擇健康的食物，例如嘗試在全麥谷物或低脂酸奶中加入冷凍后的葡萄或漿果，可以滿足肥胖未成年人對甜食的渴望；3）目標(biāo)提示，提供6 種目標(biāo)行為中的一種信息，例如“你的目標(biāo)是每天至少吃5 種蔬菜和水果”；4）反思性問題，旨在展開肥胖未成年人心理工作，例如，“健康對你意味著什么？減少高能量、高脂肪、高糖的食品消費(fèi)對你的健康有什么好處？”；5）反饋問題，要求患者發(fā)短信回復(fù)，例如，“過去一周，你的體質(zhì)量是如何變化的？1.體質(zhì)量下降；2.體質(zhì)量上升；3.體質(zhì)量保持不變?！苯又亲詣踊貜?fù)，如果未成年人發(fā)送一個數(shù)字為“1”的短信，說明他/她的體質(zhì)量下降了，那么他們可能會收到自動回復(fù)“Spectacular”；6）量身定制的信息，包括價值觀、食物偏好、動機(jī)、支持來源和目標(biāo)，例如，一個不吃早餐的參與者可能會收到這樣的信息，“不吃早餐的人更可能在午餐時吃得過多，吃早餐意味著你一整天的精力更穩(wěn)定，保持吃早餐的習(xí)慣，你以后不太可能暴飲暴食，保持這個好習(xí)慣！”。這項研究結(jié)果表明，肥胖未成年人可以接受將短信納入肥胖治療計劃，改變他們的飲食行為。

4.2.2 情緒腦訓(xùn)練

Ebt[77]是對應(yīng)激（壓力）癥狀的治療，不再過度依賴藥物，通過新皮質(zhì)或前額皮質(zhì)來控制患者情緒，檢測患者大腦內(nèi)部發(fā)生了什么，并開始重新連接并促進(jìn)過量應(yīng)激的回路，讓其成為恒穩(wěn)態(tài)回路，形成負(fù)反饋回路。人體大腦的情緒包括愉悅、平衡、混亂、非穩(wěn)態(tài)、恐懼5 種狀態(tài)。人體大腦有提供無盡愉悅的能力，使大腦的情緒處于愉悅狀態(tài)，獲得自然愉悅回報，這是因?yàn)榍邦~皮質(zhì)同腦邊緣中的情緒相連，讓神經(jīng)回路興奮。在應(yīng)激狀態(tài)時，因生存驅(qū)動因素起作用，大腦無法獲得自然快樂回報，犒賞不充分，大腦的情緒處于恐懼狀態(tài)，患有暴食癥的患者出現(xiàn)睡眠過度、睡眠不足、鍛煉過度、鍛煉不足等應(yīng)激癥狀，阻止患者進(jìn)行有效的治療。Ebt可以阻礙無效回路，增強(qiáng)有效回路。在安全依附中，父母和孩子能在所有5 種大腦情緒狀態(tài)中產(chǎn)生共鳴，父母將右邊緣腦調(diào)諧到邊緣腦并改變孩子的情緒狀態(tài)，并將孩子的大腦情緒帶回愉悅狀態(tài)。因此當(dāng)未成年人受困于應(yīng)激狀態(tài)時，可通過EBT調(diào)整未成年人或其父母腦狀態(tài)，使其大腦情緒恢復(fù)到愉悅狀態(tài)。應(yīng)用在未成年人食物成癮患者身上可以幫助他們重新認(rèn)識飲食行為，有效地改變個人的飲食習(xí)慣、生活方式和減輕食物成癮癥狀。

4.2.3 熱量限制

控制飲食而達(dá)到減肥目的方式越來越多地受到人們的推崇，CR就是飲食調(diào)控的方式之一。CR采用CR跟蹤進(jìn)程和CR食譜等方式，以低熱量、高纖維的食物應(yīng)對饑餓，使得食欲刺激素下調(diào)，調(diào)節(jié)食物成癮患者的進(jìn)食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食量，能夠減輕未成年人食物成癮癥狀。CR可激活腺苷-磷酸（adenosine monophosphate，AMP）激酶，AMP激酶在低可利用能量時開始激活，增加輔酶I（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD）促進(jìn)能量傳遞。CR可減少癌癥風(fēng)險，減緩心血管老化，降低血壓，減少膽固醇/低密度脂蛋白/甘油三酯、動脈斑塊形成，減輕炎癥，降低C反應(yīng)蛋白水平等[78-79]。CR包括以下階段：1）提高膳食中的血清素水平，高血清素能夠增進(jìn)愉悅感，促進(jìn)飽足感以及良好睡眠。2）提高二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）水平，能夠提高EPA與二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）比值，增進(jìn)愉悅感。3）降低血糖水平，提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（higher brain-derived neurotrophic factor，BDNF）水平，較高的BDNF水平能夠增進(jìn)愉悅感。4）仔細(xì)品味美食。5）進(jìn)行適當(dāng)鍛煉增加腦內(nèi)啡，增進(jìn)愉悅感。6）定心冥想。

4.2.4 父母喂養(yǎng)方式

近年來，有越來越多的國內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注父母喂養(yǎng)方式對未成年人超重和肥胖的作用。父母喂養(yǎng)方式對未成年人的飲食內(nèi)容和飲食習(xí)慣有著直接且重大的影響，進(jìn)而影響未成年人的體質(zhì)量水平。父母喂養(yǎng)方式包括限制（例如限制未成年人接觸“垃圾”食品）、壓力進(jìn)食（例如未成年人在用餐時間進(jìn)食）、監(jiān)督（例如監(jiān)督未成年人的食品消費(fèi)）3 種方式[22]。Burrows等[22]研究未成年人食物成癮與父母喂養(yǎng)行為之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：未成年人食物成癮癥狀與父母喂養(yǎng)行為中的限制進(jìn)食、進(jìn)食壓力呈正相關(guān)關(guān)系。兒童喂養(yǎng)問卷（the child feeding questionnaire，CFQ）是目前國際上公認(rèn)應(yīng)用最廣泛的評估父母喂養(yǎng)方式的問卷，該問卷有利于研究者理解未成年人進(jìn)食情況與父母喂養(yǎng)行為的關(guān)系。CFQ最初由Johnson等[80]編制，經(jīng)過多次調(diào)整，當(dāng)前版本的CFQ[81]包含7 個維度：感知父母體質(zhì)量、感知兒童體質(zhì)量、父母對兒童體質(zhì)量的擔(dān)憂、與喂養(yǎng)有關(guān)的父母責(zé)任、限制進(jìn)食、逼迫進(jìn)食、監(jiān)督進(jìn)食，CFQ有利于研究者理解未成年人食物成癮情況與父母喂養(yǎng)行為的關(guān)系。

4.2.5 接受與實(shí)現(xiàn)療法

在美國心理學(xué)界，Steven Hayes開創(chuàng)了一種治療心理和精神疾病的新療法——“接受與實(shí)現(xiàn)療法”（acceptance and commitment therapy，ACT），這種新療法主張擁抱痛苦，接受“幸福不是人生的常態(tài)”這一現(xiàn)實(shí)，然后再建立和實(shí)現(xiàn)自己的價值觀[82-84]。ACT療法被廣泛用于治療上癮癥、抑郁癥、癲癇病等精神類疾病[83]。ACT是一種以有關(guān)人類行為和認(rèn)知關(guān)系框架方法為基礎(chǔ)的試驗(yàn)性行為心理治療，采用接納和專注過程以及承諾和行為改變過程，創(chuàng)造心理靈活性[84]。Cattivelli等[85]指出對于患食物成癮肥胖個體的治療應(yīng)包括：培養(yǎng)對心理壓力的容忍度，提高以價值為導(dǎo)向的行為能力，減少難以控制的情緒，發(fā)展更好的飲食管理模式，改變不良的飲食行為。ACT療法是治療未成年人食物成癮患者行之有效的方法，對促進(jìn)成癮者身體、心理社會功能的恢復(fù)和提高成癮者的生活質(zhì)量具有重要意義。

5 結(jié) 語

未來的工作需要在未成年人食物成癮方面繼續(xù)進(jìn)行研究，首先要得出一同時適用于成年人和未成年人群體并且獲得國際公認(rèn)的食物成癮定義。食物成癮與藥物成癮、其他成癮（酒精等）不同，食物作為生活必需品，人從出生開始即進(jìn)食，而往往在成長后期才可能接觸人類制造的精神活性物質(zhì)。因此，相比于其他成癮的研究，有必要將食物成癮的研究擴(kuò)展到嬰幼兒階段。

在YFAS-C評估未成年人食物成癮狀況時，年齡較小的未成年人由于不能認(rèn)知和理解YFAS-C評估問卷的相關(guān)內(nèi)容，便由監(jiān)護(hù)人代替他們報告食物攝入量和飲食行為，這就造成在未成年人食物成癮研究中可能會存在一個問題：這部分由監(jiān)護(hù)人完成的報告準(zhǔn)確性較低。Burrows等[86]比較父母、孩子完成食物頻率問卷（food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ）的準(zhǔn)確性得出結(jié)論：超過8 歲的未成年人比父母能更準(zhǔn)確地完成FFQ?？紤]到未成年人獨(dú)立、認(rèn)知能力和在外飲食消費(fèi)受父母影響和支配，YFAS-C未來的研究應(yīng)顧及由誰提供更準(zhǔn)確的信息。

2013年，《精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》出版，其中對物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙部分進(jìn)行大幅修改[87]。在Gearhardt等[88]的研究中，2.0版YFAS的開發(fā)是為了保持與當(dāng)前成癮診斷的一致性，并改善原始YFAS的心理測量特性。2.0版YFAS比最初的YFAS更能反映食物成癮閾值與肥胖的關(guān)系，有著較好的應(yīng)用前景。相比之下，根據(jù)DSM-5中新的物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)來檢查未成年人食物成癮的研究較少，這些標(biāo)準(zhǔn)是否適用以及如何適用于衡量未成年人飲食行為還有待討論。

根據(jù)現(xiàn)有的關(guān)于食物成癮的國內(nèi)外文獻(xiàn)來看，以未成年人為對象的研究大多規(guī)模較小，并以問卷的形式對個體癥狀和特征進(jìn)行描述，較少利用動物模型來進(jìn)一步研究未成年人食物成癮。后期需要動物模型來進(jìn)一步研究未成年人食物成癮相關(guān)議題。研究涉及成癮進(jìn)化與神經(jīng)生物學(xué)發(fā)展，例如利用動物研究未成年人青春期時藥物濫用發(fā)展變化，因此，類似研究在未成年人食物成癮領(lǐng)域可能有所收獲。并且在未來研究中，神經(jīng)生物學(xué)方面的研究多以動物實(shí)驗(yàn)為主，但因動物類型較單一，無法真實(shí)地模擬人類的成癮狀況，所以需要創(chuàng)建與人類更為相似的模型，為未成年人食物成癮預(yù)防和治療提供支持。

在我國，未成年人食物成癮的問題并不突出，一部分的原因是我國飲食文化、飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的積淀。在我國飲食文化中，食醫(yī)結(jié)合是其特點(diǎn)之一，食醫(yī)結(jié)合突出“養(yǎng)助益充”的營衛(wèi)論（素食為主，重視藥膳和進(jìn)補(bǔ)），與醫(yī)療保健有密切的聯(lián)系，利用食物原料的藥用價值，達(dá)到對某些疾病預(yù)防和治療的目的。在我國飲食習(xí)慣中，李時珍強(qiáng)調(diào)“飲食者，人之命脈也”，并且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了“五谷為養(yǎng)，五畜為益，五果為助，五菜為充”的飲食原則，提倡“以素食、五谷為主，以葷食為輔，不偏食，不過飽”的飲食禁忌，飲食習(xí)慣與身體健康的關(guān)系自古就有研究。在我國飲食結(jié)構(gòu)中，俗話說“靠山吃山，靠水吃水”，再加上我國地形地貌氣候各異，決定了我國的膳食結(jié)構(gòu)是以植物性食物為主的東方膳食結(jié)構(gòu)，食品多不作高度加工。因此，發(fā)揚(yáng)我國飲食文化，養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣，改善未成年人飲食結(jié)構(gòu)，發(fā)展食養(yǎng)食療，為其量身打造制定精準(zhǔn)完善的食療方，為預(yù)防和治療未成年人食物成癮提供有益借鑒。

總而言之，綜合考慮改善社會、學(xué)校、家庭飲食環(huán)境、制定公共衛(wèi)生政策，借鑒中國飲食文化、習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，鼓勵未成年人食養(yǎng)食療、選擇健康的食物，加強(qiáng)對未成年人食物成癮的宣傳和教育，理智選擇食物的種類，減少對高糖、高鹽、高脂肪食品的消費(fèi)，對于保障未成年人健康具有重要意義。