王誠進 韓朝 高娜

[1.河西學院附屬張掖人民醫(yī)院耳鼻喉科 張掖 734000；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海聽覺醫(yī)學中心 國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學重點實驗室(復旦大學) 上海 200031]

全球有數(shù)千萬雙耳重度感音神經(jīng)性聾患者，植入人工耳蝸是患者目前重獲聽力的唯一手段。重度感音神經(jīng)性聾患者接受了人工耳蝸植入，康復訓練后重新回到有聲世界，他們之中大部分成人甚至可以通過電話與人交流，而大部分患兒可以與正常兒童一同接受正規(guī)教育，改善了生活質(zhì)量。

但是，雙側(cè)耳聾患者植入單側(cè)耳蝸，只有一側(cè)聽力，只能帶來亞理想狀態(tài)的聽覺重建，耳聾側(cè)難以言語交流，聲源定位困難，噪聲環(huán)境中言語困難。雖然在安靜環(huán)境下的言語識別能力與聽覺正常人無明顯差異，但平均25.5%的單側(cè)聾兒童，出現(xiàn)至少留級1次；平均31.5%的兒童，至少需要1年的額外學習輔導[1]。雙耳聆聽時，通過頭影效應，即由于頭部的遮擋，一側(cè)的聲音在到達對側(cè)耳時會減弱。同時，通過聲源定位，即聽覺中樞依賴耳間時間差(interaural timing differences, ITD)及強度差(interaural level differences, ILD)來編碼水平方位角，定位聲源，使雙耳聽力時具有方向性[2-4]。既往臨床中，對耳蝸植入患者的康復評估主要集中在安靜環(huán)境下的言語測試，理論也比較成熟，但是對聲源定位的研究卻很少。

1996年，德國維爾茨堡耳鼻喉科首次為成人雙側(cè)植入人工耳蝸達到重建雙側(cè)聽覺的目的。1998年，維爾茨堡耳鼻喉科基于同樣目的，給兒童植入雙側(cè)耳蝸[5]。2002年Sch?n等[6]通過間隔30°的7個揚聲器，測試11例雙側(cè)人工耳蝸植入患者的水平面的聲源定位，表明雙耳植入患者能完成包含ITD和ILD的聲源定位測試，其中ILD更敏感。聽覺系統(tǒng)通過兩側(cè)聽覺通道進行水平位的聲源定位。2004年奧地利Schon測試11例雙側(cè)MED-EL耳蝸植入的患者。通過相互間隔22.5°的9個揚聲器，測試-90°～90°之間的聲源定位能力，測試選用聲源定位測試[7]。表明大部分雙側(cè)人工耳蝸植入患者能提高聲源定位能力，但極少數(shù)耳聾時間久的患者無法獲益[8]。2011年P(guān)iotr等[9]通過可視化虛擬環(huán)境，測試雙耳人工耳蝸植入的360°水平和垂直角度的聲源定位。既往研究[10]表明，將ITD和ILD轉(zhuǎn)化應用到電刺激信號，有助于提高聲源定位的能力。2015年Zheng等[11]研究雙耳植入患者的聲源定位的編碼策略。現(xiàn)有的聲源定位測試視野局限，常規(guī)測試不切實際。2015年Bizley等[12]提出一種言語測試和噪聲環(huán)境下聲源定位測試相結(jié)合的測試方法，通過前方180°的揚聲器測試，希望用于評估雙側(cè)人工耳蝸植入的效果。

同時，雙耳聽覺傳導系統(tǒng)在腦干以下沒有交集，因此聽覺系統(tǒng)對同一個聲音到達雙耳的ITD與ILD的分析發(fā)生在腦干水平以上。既往研究表明，兩耳聽覺傳導通路發(fā)生交集的最低中樞是上橄欖核，且上橄欖核的許多細胞對聲音到達兩耳的ITD和ILD很敏感。ITD的編碼在上橄欖內(nèi)側(cè)核，ILD的編碼在上橄欖外側(cè)核，而波譜特征的編碼在耳蝸背核[13-14]。腦干多個神經(jīng)核團信息輸入下丘腦。下丘腦的某些神經(jīng)元只對某一方向傳輸?shù)穆曇粲蟹从?，而對其他方向而來的聲音無反映。因此，聲源方位的辨別可能是由中樞內(nèi)細胞活動的特殊空間和時間模式?jīng)Q定的，也可能是更高級的中樞分析加工的結(jié)果。研究[15]表明聲源定位的編碼在皮質(zhì)下區(qū)，但顳葉皮質(zhì)作為高級聽覺中樞，也參與了聲源定位過程。2005年Leclerc等[16]研究表明，定位聲源能力與腦電圖(electroencephalography, EEG)的聽覺事件相關(guān)電位(N1，P3)振幅相關(guān)。

研究表明聽覺干預后的大腦皮質(zhì)可能與聲源定位能力有關(guān)。2016年Undurraga等[17]報道了EEG信號中ITD對低頻音的耳間期敏感性的客觀測量。2017年Easwar通過[18]EEG，對比了耳蝸植入患兒與正常兒童的ILDs的大腦皮質(zhì)功能。結(jié)果表明耳蝸植入者大腦皮質(zhì)對ILDs的敏感度較正常人差。同時對比了ITD，精確使用空間定位的ITD需要雙側(cè)聽覺。2016年Ozmeral等[19]研究表明神經(jīng)通道對左右聽覺半球的過渡段進行寬調(diào)諧，通道之間的相對活動決定了聲音的感知偏側(cè)化，隨著年齡增加對ITD的感知逐漸減弱。同時雙側(cè)耳蝸植入提供了雙側(cè)聽覺方式，但是并沒有提供正常的ITD敏感度。因此，雖然雙側(cè)聽覺交互作用在聽覺腦干通過雙側(cè)耳蝸植入建立，但處理ITD能力的潛在缺陷仍然存在[20]。

目前，國內(nèi)外對聲源定位的測試方法尚未統(tǒng)一，且對耳聾患者進行聽覺干預后聲源定位能力評估的基礎(chǔ)研究和臨床應用較少，國外研究主要集中在前方水平面的安靜環(huán)境下的聲源定位[13]。但在后方及360°全方位的聲源定位，國內(nèi)外尚無報道。雖然雙側(cè)人工耳蝸植入提供了雙側(cè)聽覺，可以處理聲音ITD與ILD，但與正常人相比，聽覺皮質(zhì)活動相對減弱[18]。聽覺干預后聲源定位能力與減弱的皮質(zhì)活動程度相關(guān)性尚不清楚；不同助聽模式(雙側(cè)人工耳蝸植入；一側(cè)耳蝸植入，一側(cè)助聽器干預)的聲源定位能力的改善規(guī)律與聽覺皮質(zhì)相關(guān)性，以及聽覺中樞整合雙耳間信號特性來定位的機制尚不明確，都明顯影響了對聽障患者使用聽輔設備的預期和評估。

綜上所述，探尋耳蝸植入后聲源定位能力的聽覺皮質(zhì)特性，不僅有利于對聽障患者助聽技術(shù)干預后聆聽效果的提高，為臨床人工耳蝸植入及助聽輔具應用最佳時間的選擇提供參考，也有利于對聽覺功能更深層次的認識。評估不同助聽模式下的聲源定位效果，能為臨床上耳聾患者最佳聽覺干預方案提供更多的指導。