沈 燕 韓立民 顧月建 黃永斌

輸尿管結(jié)石多為腎結(jié)石下降過(guò)程中停留在輸尿管狹窄處所致，占泌尿系結(jié)石的33%～54%[1]。結(jié)石易停留或嵌頓在輸尿管的上段，約占全部輸尿管結(jié)石的58%，而下段輸尿管結(jié)石僅占33%，中段最少[1]。沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lidmtfipsy，ESWL）屬非器械侵入性微創(chuàng)方法，是治療輸尿管結(jié)石的首選，但ESWL 術(shù)后的排石效果尚不理想[2]。ESWL 術(shù)后，如何將結(jié)石盡快排出體外，仍是臨床研究的熱點(diǎn)[2]。筆者采取利尿排石湯聯(lián)合鹽酸坦洛新治療46 例ESWL 后輸尿管結(jié)石患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年3 月—2019 年3 月浙江省湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院泌尿外科收治ESWL 患者92例。均以病史（腰或腹痛伴鏡下或肉眼血尿）、體檢（腎區(qū)或腹部壓痛叩痛）和B 超或尿路平片和CT 檢查確診為輸尿管結(jié)石，明確結(jié)石大小、位置及積水程度[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各46例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 石淋診斷標(biāo)準(zhǔn)∶參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]淋證中石淋的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為∶尿中時(shí)夾砂石，小便艱澀不暢，或排尿時(shí)卒然中斷，窘迫疼痛難忍，痛引少腹，甚則腰腹絞痛，尿中帶血，苔薄白或黃，脈弦或帶數(shù)。輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)∶參照《實(shí)用泌尿外科學(xué)》中“輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]∶通過(guò)B 超、尿路平片（KUB）、CT 掃描等方法能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且通過(guò)結(jié)石影的明暗初步提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[2-3]納入標(biāo)準(zhǔn)∶（1）能耐受平臥、側(cè)臥和俯臥的有行為能力的成人，年齡在18～78歲；（2）輸尿管結(jié)石最大徑≥0.6cm 者；（3）結(jié)石位于輸尿管上段（腹段）和下段（盆段）者；（4）結(jié)石下方無(wú)輸尿管畸形與梗阻者。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位，結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤；（2）結(jié)石以下尿路有梗阻或雖結(jié)石下方無(wú)梗阻，但已造成中、重度腎積水；（3）妊娠；（4）未糾正的凝血功能障礙；（5）心腦血管疾病不適用于ESWL 或心腦血管疾病康復(fù)不足6 個(gè)月或因疾病關(guān)系不能停用抗凝藥者。

2 方 法

2.1 治療方法 尿路感染患者先行抗生素治療,口服左氧氟沙星（第一三共制藥（北京）有限公司，批號(hào)BW11OG1，規(guī)格∶0.5g/片）0.5g，1 天1 次，共1 周。使用JC-ESWL-B-I 體外沖擊波碎石機(jī)（上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司），采取B 超定位ESWL?；颊咴谒槭?0min，飲水500mL，輸尿管上段結(jié)石者，排空膀胱；下段結(jié)石患者，保持膀胱半充盈狀態(tài)。設(shè)置沖擊電壓為15kV，根據(jù)結(jié)石大小、質(zhì)地和梗阻程度，以及結(jié)石碎裂情況，調(diào)整沖擊次數(shù)，通常為1800～3000次。第1 次碎石效果差，無(wú)結(jié)石排出者，1 周后再行第2 次治療。對(duì)照組在ESWL 后，患者口服鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大制藥股份有限公司，批號(hào)190803,規(guī)格:0.2mg/片）0.2mg，每天1 次，睡前服，共2 周。囑患者每天飲水3000mL，做跳躍、慢跑等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石顆粒排出。每次將尿液排至盆內(nèi)，并觀察和收集結(jié)石顆粒和粉末狀沉淀物。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服利尿排石湯（石韋、炒車前子、金錢(qián)草、炙黃芪各30g，炒雞內(nèi)金20g，中藥飲片由湖州心良藥業(yè)股份有限公司提供）每天1 劑，水煎分早、晚2次服，共2 周。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組結(jié)石排凈率（結(jié)石排凈例數(shù)/總例數(shù)×100%）及排石過(guò)程中的并發(fā)癥（疼痛、血尿、感染）發(fā)生率。術(shù)后2 周隨訪患者，行尿常規(guī)、肝腎功能檢查及B 超檢查，必要時(shí)行尿路平片或CT 檢查，以確定結(jié)石是否排凈。詢問(wèn)患者排石過(guò)程中出現(xiàn)疼痛、肉眼血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組ESWL 患者一般資料比較 觀察組46 例，男30 例，女16 例，年齡（32.14±6.65）歲；病程（4.22±2.36）個(gè)月；結(jié)石最大徑（1.58±0.12）cm；結(jié)石位于輸尿管上段30 例（62.22%），下段16 例（34.78%）；腎積水16 例（34.78%）；尿路感染8 例（15.22%）。對(duì)照組46 例，男29 例，女17 例，年齡（31.67±8.13）歲；病程（4.37±2.62）個(gè)月；結(jié)石最大徑（1.61±0.11）cm；輸尿管上段28 例（60.87%），下段18 例（39.13%）；腎積水17 例（36.96%）；尿路感染7 例（17.39%）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組ESWL 患者排石效果比較 觀察組結(jié)石排凈率82.61%（38/46），對(duì)照組結(jié)石排凈率52.17%（24/46），兩組結(jié)石排凈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者治療后腎積水均有不同程度恢復(fù)，肝腎功能正常。殘留結(jié)石給繼續(xù)排石治療，或再次沖擊波碎石，或輸尿管鏡下鈥激光碎石，結(jié)石排出。

3.3 兩組ESWL 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組排石過(guò)程中出現(xiàn)疼痛18 例（39.13%），血尿5 例（10.87%），感染4 例（8.69%）；對(duì)照組出現(xiàn)疼痛26（56.52%） 例，血尿16 例（34.78%），感染11 例（23.91%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。

4 討論

ESWL 治療結(jié)石的最終目標(biāo)是清除結(jié)石。泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)“石淋”范疇，“石淋之通，重在排石[5]”。本方中車前子、石韋、金錢(qián)草、黃芪四藥增大劑量，增強(qiáng)化濕通淋療效，車前子尤甚[6]。合雞內(nèi)金化石，增強(qiáng)排石效果。黃芪補(bǔ)肺健脾，推動(dòng)水液的正常運(yùn)行，促進(jìn)結(jié)石排出。研究表明，石韋能夠減少草酸鈣結(jié)晶形成，金錢(qián)草增加草酸鈣的排泄，與擅長(zhǎng)溶石的雞內(nèi)金共同化石排石。石韋、車前子、金錢(qián)草和大劑量黃芪，利尿作用增強(qiáng)，為結(jié)石的排出增加尿液沖刷動(dòng)力[7-9]。坦洛新為高選擇性α1A 受體阻斷藥，對(duì)輸尿管平滑肌有較強(qiáng)舒張作用，能抑制輸尿管無(wú)序逆行蠕動(dòng)頻率和幅度，解除輸尿管痙攣，降低輸尿管下段的張力，利于結(jié)石排出[10]。

本研究中，觀察組在排石過(guò)程中疼痛、血尿、感染、結(jié)石殘留率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）?？赡芘c石韋、車前子、金錢(qián)草等具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛，以及減輕和修復(fù)組織損傷等作用有關(guān)[7-9]。

利尿排石湯重用利尿通淋中藥，為結(jié)石向下移動(dòng)增加壓力和尿流動(dòng)力，聯(lián)合舒張輸尿管的鹽酸坦洛新，可明顯提高ESWL 術(shù)后結(jié)石排凈率，減少并發(fā)癥。