葉信海

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

唇裂是中國最常見的出生缺陷性疾病之一，帶給社會和患病家庭沉重的醫(yī)療負擔(dān)。伴隨唇裂同時發(fā)生的鼻畸形是整個治療過程中的難點。唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的患者比例為35%～75%[1]，接受二期鼻畸形修復(fù)術(shù)后仍會有不少成人患者遺留明顯的鼻畸形。如何提高這一畸形疾病的整復(fù)效果是鼻整形醫(yī)師共同關(guān)注的重要臨床問題。該文從唇裂鼻畸形序列化分期治療、鼻通氣功能障礙的術(shù)前分析、鼻小柱畸形的矯正、鼻翼畸形的矯正4個方面回顧總結(jié)最近10余年的相關(guān)文獻，介紹了國內(nèi)外關(guān)于成人唇裂鼻畸形整復(fù)的新技術(shù)進展。

該文指出在成人唇裂鼻畸形術(shù)前應(yīng)個體化分析畸形特點，分別設(shè)計制訂鼻背、鼻中隔、鼻小柱、鼻翼、鼻尖及鼻底等畸形單位的矯正方案，并要考慮到術(shù)后結(jié)構(gòu)的長期力學(xué)穩(wěn)定性。鼻翼軟骨發(fā)育異常、鼻孔裂隙、鼻基底塌陷、梨狀孔發(fā)育不良等因素共同決定鼻翼軟骨發(fā)生空間分布錯位和形態(tài)扭曲的程度。在成人唇裂鼻翼畸形的形成中，口輪匝肌斷裂和鼻周肌肉異常牽拉張力的作用也不可忽視[2]。飛鳥式開放手術(shù)切口已是本類手術(shù)的經(jīng)典做法，有利于最大程度暴露術(shù)區(qū)所有亞單位結(jié)構(gòu)，方便在直視下進行精確和大幅度的操作，因此該文沒有對其他類型手術(shù)入路做分析。需注意在設(shè)計切口時要一并考慮到鼻小柱延長、鼻基底修復(fù)及上唇瘢痕修整的需求，盡可能減少術(shù)區(qū)新瘢痕的產(chǎn)生。

該文重點關(guān)注了在成人唇裂鼻畸形中存在的鼻通氣功能障礙問題?；屋^重的成人唇裂患者常出現(xiàn)鼻阻塞癥狀，與鼻整復(fù)手術(shù)相關(guān)的病因類型包括鼻中隔偏曲和鼻閥狹窄。平靜和深吸氣時都有鼻塞多提示鼻中隔偏曲，僅在深吸氣時鼻塞提示鼻閥狹窄。該文提及的膠帶粘貼呼吸測試方法及其改進是對術(shù)前鼻氣道功能評估的進一步補充，對區(qū)分內(nèi)外鼻閥異常有很好的指導(dǎo)作用[3]。如術(shù)前明確判斷出引起患者鼻塞的所有可能結(jié)構(gòu)，那么在移植材料和方法選擇上可以做到科學(xué)、精準，同時它也能成為評估某種材料或移植方法效果優(yōu)劣的實用分組標準。進行內(nèi)、外鼻閥重建均可提高多數(shù)患者鼻腔通氣量，單純的鼻中隔偏曲矯正術(shù)僅對少數(shù)患者鼻腔通氣功能有改善作用[4]，因此將鼻閥重建與鼻中隔矯正同時進行是較可靠的手術(shù)方案。通常在上外側(cè)軟骨與鼻中隔之間植入軟骨，撐開移植物以增大內(nèi)鼻閥角，內(nèi)鼻閥橫截面積增大后可提高通氣量。外鼻閥重建涉及復(fù)雜的鼻翼畸形調(diào)整，需組合應(yīng)用多個軟骨移植和縫合技術(shù)改變外側(cè)腳位置及鼻翼塌陷形態(tài)，共同目的是使鼻翼向外側(cè)移動以增大外鼻閥截面積。

唇裂鼻畸形整復(fù)手術(shù)中最重要步驟是鼻翼結(jié)構(gòu)的重塑，其效果關(guān)乎手術(shù)成敗。早期的鼻翼畸形修復(fù)手術(shù)單純將塌陷的鼻翼軟骨外腳游離后懸吊于鼻中隔軟骨或鼻外側(cè)皮膚，毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的嚴重破壞及自身力學(xué)強度不足導(dǎo)致術(shù)后畸形復(fù)發(fā)，由此帶來手術(shù)高失敗率。該文反映出當前鼻畸形矯正手術(shù)已常規(guī)采用材料移植方法進行鼻翼形態(tài)重塑和結(jié)構(gòu)加固[5]，以維持術(shù)后效果持久穩(wěn)定。但究竟何種材料、何種方法能取得最佳手術(shù)效果并無定論，也因此對移植材料和方法的改進一直是當前本領(lǐng)域的研究熱點和焦點。常用的自體材料有鼻中隔軟骨、耳郭軟骨、肋軟骨以及肋骨、髂骨、顱骨等。鼻中隔軟骨彈性和力學(xué)強度均較好，且供區(qū)與受區(qū)位于同一個手術(shù)視野，應(yīng)用最廣泛。耳郭軟骨彈性好，力學(xué)強度低，可供組織量較少。成年人肋軟骨具有很高的力學(xué)強度，并且雙側(cè)第5～8肋軟骨均可作為供區(qū)，組織量豐富，適合鼻畸形程度嚴重、需要高強度支撐的嚴重鼻畸形患者。其他可供選擇的異體移植材料有硅膠假體、Medpor假體等，多與自體軟骨搭配使用，以彌補軟骨量不足。

成人唇裂鼻畸形手術(shù)具有畸形單位多、空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜、異常肌肉張力動態(tài)影響等難點，目前對這一類疾病的手術(shù)整復(fù)效果遠未達到理想水平[6]。成人唇裂鼻畸形整體治療水平還有很大的提高空間，這需要廣大手術(shù)醫(yī)師進行長期的技術(shù)經(jīng)驗積累并作出持續(xù)的改進創(chuàng)新，也需要將來開展更多前瞻性的臨床研究，以科學(xué)方法驗證各種新技術(shù)的長期效果，推動將來技術(shù)規(guī)范的形成。