吳一女，何玲英，王華芬，倪作為

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

新型冠狀病毒是一種先前未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，部分嚴(yán)重病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。目前缺乏針對新型冠狀病毒病原體的有效抗病毒藥物，以隔離治療、對癥支持治療為主。該病毒主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播。由于該病毒潛伏期具有傳染性，無癥狀感染者也可能成為傳染源，而且人群普遍易感，2020年1月30日，WHO宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-3]。鑒于大量傳染性非典型肺炎(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)的患者是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染的，且醫(yī)護(hù)人員感染發(fā)生率分別為23.1%、9.8%[4]，新型冠狀病毒肺炎患者的治療護(hù)理中，也陸續(xù)有報道醫(yī)護(hù)人員被感染。因此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部在浙江出現(xiàn)確診病例之初即制定了規(guī)范的個人防護(hù)用品穿脫流程，并分批集中培訓(xùn)抗疫一線護(hù)理人員及后備護(hù)理人員，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立專項(xiàng)培訓(xùn)組

專項(xiàng)培訓(xùn)組組長由分管在職教育的護(hù)理部副主任擔(dān)任，組員由18名防護(hù)技能培訓(xùn)老師組成，另設(shè)1名秘書。組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案的策劃及培訓(xùn)工作的整體指導(dǎo)；防護(hù)技能培訓(xùn)老師負(fù)責(zé)護(hù)理人員防護(hù)技能培訓(xùn)；秘書負(fù)責(zé)與培訓(xùn)師資、學(xué)員的溝通協(xié)調(diào)，培訓(xùn)資料及場地等準(zhǔn)備工作。

1.2 院級個人防護(hù)技能培訓(xùn)

護(hù)理部組織對即將進(jìn)入抗疫一線的護(hù)理人員及后備護(hù)理人員進(jìn)行分批防護(hù)技能培訓(xùn)，包括線上相關(guān)的知識培訓(xùn)及線下小班化操作培訓(xùn)。

1.2.1相關(guān)知識培訓(xùn)

新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容，包括新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者管理方案、新型冠狀病毒肺炎防控方案及診療方案、防護(hù)等級標(biāo)準(zhǔn)等；防護(hù)技能培訓(xùn)主要是個人防護(hù)用品的正確穿脫訓(xùn)練，包括洗手、護(hù)目鏡的使用、戴脫N95防護(hù)口罩、穿脫隔離衣的操作流程，并將個人防護(hù)用品穿脫制作成視頻。將新型冠狀病毒肺炎相關(guān)理論知識及防護(hù)用品穿脫操作視頻通過釘釘辦公軟件推送至全院醫(yī)護(hù)人員，要求醫(yī)護(hù)人員利用業(yè)余時間自學(xué)上述線上課程，同時通過釘釘辦公軟件后臺查看抗疫一線的護(hù)理人員及后備護(hù)理人員的學(xué)習(xí)完成情況，只有完成線上課程者才能參加防護(hù)技能線下培訓(xùn)。

1.2.2操作培訓(xùn)

防護(hù)技能線下培訓(xùn)實(shí)行小班化模式，每次培訓(xùn)分批進(jìn)行，保證每批培訓(xùn)人員不超過20人。培訓(xùn)前，秘書提前1 d釘釘建立培訓(xùn)群，將分批名單發(fā)群里，并通知培訓(xùn)時間、地點(diǎn)及著裝要求(穿便服、戴醫(yī)用外科口罩)。培訓(xùn)分小組進(jìn)行，每組1名培訓(xùn)老師與2名接受培訓(xùn)的護(hù)士，小組之間保持2 m以上安全距離。先由培訓(xùn)老師講解防護(hù)操作要點(diǎn)，示教操作流程，再由培訓(xùn)護(hù)士練習(xí)操作，兩人配對練習(xí)，各自作為對方的鏡子相互監(jiān)督練習(xí)，練習(xí)過程培訓(xùn)老師在旁指導(dǎo)，對培訓(xùn)護(hù)士易出錯的點(diǎn)進(jìn)行手機(jī)拍攝，事后再給培訓(xùn)護(hù)士觀看，以糾正錯誤。同時會場循環(huán)播放操作視頻，便于培訓(xùn)護(hù)士觀看復(fù)習(xí)。線下培訓(xùn)重點(diǎn)為防護(hù)用品穿戴及脫卸操作。

1.2.2.1 防護(hù)用品穿戴操作訓(xùn)練

培訓(xùn)老師講解標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手的要點(diǎn)，要求洗手至少1 min。洗手訓(xùn)練結(jié)束，講解防護(hù)用品穿戴的要求，如戴帽子把所有頭發(fā)遮蓋；N95口罩大小合適，佩戴后密閉性好；眼罩鏡片上涂防霧液，妥善固定；第1副手套選擇合手尺寸；防護(hù)服尺寸根據(jù)身高體型選大一碼，防護(hù)服粘膠固定，拉鏈不外露，帽子遮蓋頭面部除眼罩和口罩部分；第2副手套選擇大一碼，把防護(hù)服袖口包入外層手套內(nèi)，手臂向上伸直，確保防護(hù)服袖口不會滑出手套邊緣；當(dāng)防護(hù)用品穿戴完整后，做伸展活動(擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)身、下蹲等動作以檢查防護(hù)裝置穿戴的牢固度)，確保不影響正常身體活動；進(jìn)入臨床一線還需穿戴防護(hù)靴及防護(hù)靴套，由科級個人防護(hù)培訓(xùn)強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2.2.2 防護(hù)用品脫卸操作訓(xùn)練

防護(hù)用品穿戴操作訓(xùn)練結(jié)束后，培訓(xùn)老師指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士洗手，不少于1 min，脫掉外層手套，快速手消凈消毒洗手，換上一副新的手套；左手松防護(hù)服的粘膠扣，頭稍后仰，右手拉拉鏈，慢拉到底，然后雙手抓帽頂往后翻，捏住肩膀兩側(cè)衣服往外拉，使防護(hù)服滑至肩膀下，如肩膀處仍無脫出，可在雙側(cè)后腋下再向外側(cè)拉一下，直至防護(hù)服滑至肩膀下；一手在背后抓住下垂的帽頂，與另一只手一起往外翻卷(右手逆時針，左右手配合翻卷)防護(hù)服，翻卷一圈半至二圈時在里面先脫掉1只外層手套，脫掉外層手套的手再抓住防護(hù)服內(nèi)面，并幫助另一只手脫掉外層手套，注意不要污染里層手套，繼續(xù)由內(nèi)向外翻卷防護(hù)服，直至翻卷到腳踝處，抬腳脫離防護(hù)服；快速手消凈消毒洗手，雙手從后抓帶子取下眼罩，不接觸眼罩罩體部分；快速手消凈消毒洗手，手不接觸口罩罩體部分，保持頭抬高，口罩外面不接觸前胸，先取下口罩下面一根帶子，并一只手拉住帶子，另一只手去取上面一根帶子，防止口罩不上滑；快速手消凈消毒洗手，抓住帽頂兩側(cè)脫下帽子，脫帽子過程不接觸前額可能暴露的帽沿部分。每次快速手消凈消毒洗手不少于15 s，脫下的防護(hù)用物如口罩、手套、帽子扔入醫(yī)用垃圾袋中，扔的過程要求動作緩慢，垃圾桶輕開輕關(guān)。

1.2.3院級培訓(xùn)考核

參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(WS/T311-2009)》《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》制定防護(hù)用品穿戴及脫卸操作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，由培訓(xùn)老師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，成績計合格與不合格。操作考核注重質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)和有效性，1個關(guān)鍵點(diǎn)錯誤或3個非關(guān)鍵點(diǎn)錯誤即為不合格，未通過考核者，再操作練習(xí)，直至考核通過，要求人人過關(guān)。

1.3 科級個人防護(hù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練培訓(xùn)

專項(xiàng)培訓(xùn)組組員負(fù)責(zé)在隔離病區(qū)進(jìn)行科級個人防護(hù)培訓(xùn)及發(fā)生突發(fā)事件的應(yīng)急培訓(xùn)。個人防護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容為進(jìn)病房前操作和出病房操作，對象為新入科抗疫一線護(hù)理人員，每次培訓(xùn)2 h，根據(jù)護(hù)理人員的考核成績循環(huán)培訓(xùn)及考核。

1.3.1個人防護(hù)培訓(xùn)

1.3.1.1 進(jìn)病房前操作訓(xùn)練

培訓(xùn)護(hù)士在進(jìn)病房前穿戴好防護(hù)用品后，培訓(xùn)老師指導(dǎo)其做伸展活動(擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)身、下蹲等動作)，以檢查防護(hù)裝置穿戴的牢固度，并指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士互相檢查確認(rèn)無皮膚暴露，同時在防護(hù)服背部和/或前胸處標(biāo)記姓名，以快速識別身份；指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)隔離病房前，加穿戴手術(shù)衣、第3副手套、防護(hù)靴、防護(hù)靴套，同時考慮可能遇噴濺性操作時可加戴面屏，遇氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡下吸痰等開放氣道操作時可加戴正壓呼吸頭罩；同時，病區(qū)更衣室中配置多面全身鏡子，指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士可以利用多面全身鏡子進(jìn)行觀察個人防護(hù)是否到位，同時請更衣室中1名督導(dǎo)員再次檢查穿戴順序及防護(hù)是否都到位。

1.3.1.2 出病房操作培訓(xùn)

培訓(xùn)老師指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行出病房操作。即在隔離病區(qū)污染區(qū)進(jìn)入緩沖區(qū)前，2名培訓(xùn)護(hù)士采用標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手，洗手后2名護(hù)士分別解開對方手術(shù)衣的帶子，脫掉手術(shù)衣與第3副手套，放入帶蓋垃圾桶中，注意開蓋及閉合時動作輕柔，防止氣溶膠產(chǎn)生，如戴有面屏，也放入垃圾桶中，如戴正壓式呼吸頭罩放入可回收桶中，可經(jīng)含氯消毒濕巾擦拭、75%乙醇噴灑后送供應(yīng)室消毒再利用。快速手消凈洗手后進(jìn)入第1個緩沖間，2名護(hù)士各脫掉防護(hù)服、防護(hù)靴套與第2副手套，輕放入帶蓋垃圾桶中?？焖偈窒麅粝词趾筮M(jìn)入第2個緩沖間，脫卸護(hù)目鏡、口罩、帽子及最后一副手套，輕放入帶蓋垃圾桶中；洗手，戴上新的口罩及帽子，進(jìn)入半污染區(qū)。同時，向培訓(xùn)護(hù)士講解每個緩沖間都配有全身穿衣鏡，張貼注意事項(xiàng)、脫卸防護(hù)用品的順序示意圖，以及脫卸時專人隔玻璃門進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，培訓(xùn)護(hù)士可以按上述指導(dǎo)進(jìn)行操作。在半污染區(qū)，靴底用含有效氯2 500 mg/L消毒劑浸泡至少2 min，洗手、清潔鼻腔耳道、洗澡，更衣后戴外科口罩出半污染區(qū)，最后進(jìn)入清潔區(qū)。

1.3.2突發(fā)事件的應(yīng)急演練培訓(xùn)

隔離病區(qū)內(nèi)發(fā)生職業(yè)暴露在所難免，常見的有針刺傷及患者痰、血等噴濺污染，或護(hù)理人員自身嘔吐不適。如果發(fā)生針刺傷，立即到病區(qū)護(hù)士臺水池邊，依次脫下手套，每脫一副進(jìn)行手衛(wèi)生(快速手消凈消毒)，脫完3副手套，由近心端向遠(yuǎn)心端擠出血液，流水下肥皂洗手，切口處用75%乙醇浸泡15 min，消毒完擦拭干凈，必要時包扎，戴上干凈手套，按照出病房操作流程出隔離病房，進(jìn)入清潔區(qū)后，報告事故，評估后再確定后續(xù)處理措施。如發(fā)生痰液、血液等噴濺污染頭面部口罩或護(hù)目鏡等，用含氯消毒濕巾擦拭護(hù)目鏡上的噴濺物，立即出病房，更換防護(hù)用品。如遇患者躁動，立即予藥物或非藥物鎮(zhèn)靜，及時保護(hù)患者及自身安全，避免防護(hù)服破損，一旦防護(hù)服破損，立即出病區(qū)更換防護(hù)服。如護(hù)理人員出現(xiàn)嘔吐，不能用手接觸罩體或脫下口罩，按操作標(biāo)準(zhǔn)脫卸防護(hù)用品離開污染區(qū)域。

1.3.3科級培訓(xùn)考核

污染區(qū)、緩沖區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)4個區(qū)域站點(diǎn)式考核個人防護(hù)用品的穿脫流程，考核在不同環(huán)境區(qū)域防護(hù)用品的穿脫步驟及操作的規(guī)范性。在污染區(qū)，進(jìn)行床邊情景模擬考核，題為意外暴露等突發(fā)事件的場景，考核護(hù)理人員的應(yīng)急防護(hù)能力及評判性思維?？己艘c(diǎn)以不污染為原則，不同區(qū)域的穿脫操作及應(yīng)急處置正確為合格標(biāo)準(zhǔn)，未通過考核者，再操作練習(xí)，直至考核通過。

2 結(jié)果

2020年1月20日至2月21日，醫(yī)院護(hù)理部專項(xiàng)培訓(xùn)組組織護(hù)理人員院級防護(hù)培訓(xùn)12次，培訓(xùn)342人次，考核通過率100%；200名抗疫一線護(hù)理人員參加科級個人防護(hù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練培訓(xùn)，考核通過率100%。醫(yī)院從1月19日至2月21日，累計收治確診新型冠狀病毒肺炎患者101例，200名進(jìn)入隔離病房的護(hù)理人員無一人感染。

3 體會

培訓(xùn)是保證防控感染的一個重要方面，醫(yī)護(hù)人員需要通過無數(shù)次訓(xùn)練來保證其掌握使用防護(hù)裝備的正確方法，特別是穿上裝備和脫下裝備的步驟和順序[5]。所有抗疫一線護(hù)理人員均參加專項(xiàng)培訓(xùn)組組織的院科兩級個人防護(hù)技能培訓(xùn)及隔離病區(qū)的個人防護(hù)培訓(xùn)，每人都有反復(fù)的培訓(xùn)、練習(xí)和考核的過程，結(jié)合病區(qū)實(shí)際場景進(jìn)行操作演練，直至掌握各項(xiàng)防護(hù)技能。在實(shí)施過程中，講解防護(hù)操作要點(diǎn)，示教操作流程，每個緩沖間墻上張貼脫卸防護(hù)用品的順序示意圖，督導(dǎo)員的現(xiàn)場督導(dǎo)，并幫助規(guī)范操作。培訓(xùn)過程中，對難于掌握防護(hù)技能、易錯環(huán)節(jié)采用手機(jī)拍攝視頻，并與培訓(xùn)護(hù)士一起觀看自己的操作，找出錯誤之處，培訓(xùn)老師對操作錯誤點(diǎn)進(jìn)行分析，提出整改手法，再邊操作邊指導(dǎo)，使護(hù)士逐漸掌握操作難點(diǎn)。通過突發(fā)事件應(yīng)急演練，對各種有可能發(fā)生的事件做到盡早預(yù)防和有效防范具有重要意義[6]。培訓(xùn)結(jié)合臨床實(shí)踐工作場景，科學(xué)設(shè)計隔離區(qū)可能會出現(xiàn)的突發(fā)事件場景，如針刺傷、血液污染、患者傷害、自身身體出現(xiàn)狀況等情況，采用實(shí)戰(zhàn)演練的方式,使其遇事時能心中有數(shù)，處理過程有條不紊。強(qiáng)化正確流程動作，規(guī)避本能反應(yīng)的習(xí)慣性動作，直至熟練掌握發(fā)生意外暴露等突發(fā)事件的處理流程。從而保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全，防止交叉感染及疾病擴(kuò)散。截至2020年2月21日，200名進(jìn)入隔離病房的護(hù)士無一人感染。