田秦杰

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

流產(chǎn)(abortion或miscarriage)是婦產(chǎn)科的常見疾病，也是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的最常見因素。據(jù)報道臨床上約有70%的妊娠在分娩前流產(chǎn)[1]，且流產(chǎn)可能導(dǎo)致孕婦出血、疼痛及心理問題，極大威脅著孕婦的身心健康。流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜且有諸多問題尚未闡明，一直是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文將首先簡述流產(chǎn)的定義及相關(guān)概念，其次將重點(diǎn)闡述免疫功能紊亂相關(guān)的流產(chǎn)發(fā)生機(jī)制，及以地屈孕酮為代表的孕激素的保胎作用機(jī)制及相關(guān)進(jìn)展。

一、流產(chǎn)的定義、分類及流行病學(xué)

目前，國際上對于流產(chǎn)還缺乏統(tǒng)一的定義，不同國家和地區(qū)可能使用不同的術(shù)語及命名規(guī)則對流產(chǎn)的類型進(jìn)行命名，因而其定義和分類較為復(fù)雜。現(xiàn)在廣泛采用的是世界衛(wèi)生組織(WHO)對流產(chǎn)的定義，即流產(chǎn)指的是胎兒體重不足500 g，或胎兒在孕20～24周之前產(chǎn)出或死亡而導(dǎo)致的妊娠丟失[2]。

按照不同的分類依據(jù)，流產(chǎn)可分為不同的類型。根據(jù)妊娠期時間，流產(chǎn)可以分為兩大類：“早期流產(chǎn)”，指妊娠前3個月內(nèi)(孕12周以下)的妊娠丟失；“晚期流產(chǎn)”，指妊娠中期(孕12～24周)期間的流產(chǎn)。此外，臨床上還有一些術(shù)語用于描述特定的流產(chǎn)狀態(tài)，如：

生化妊娠(biochemical pregnancy loss)：指未經(jīng)超聲或組織學(xué)證實的、僅通過血或尿β-HCG進(jìn)行診斷的妊娠，隨后血或尿β-HCG結(jié)果降為陰性范圍的流產(chǎn)。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)：指的是一對夫妻多次發(fā)生的自然流產(chǎn)，各國對其定義各有不同。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG)的定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上妊娠24周前的胎兒丟失；美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ASRM)的標(biāo)準(zhǔn)是2次或2次以上妊娠失??；歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(ESHRE)的定義是2次或2次以上妊娠24周之前的胎兒丟失；我國將3次或3次以上妊娠28周之前的胎兒丟失定義為RSA，同時提出應(yīng)重視連續(xù)發(fā)生2次的流產(chǎn)并予以評估[3]。

人們普遍認(rèn)為實際受孕數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床懷孕的數(shù)量，即妊娠的“冰山理論”，根據(jù)該理論[4]推斷，約有70%的受孕最終無法獲得活產(chǎn)胎兒，其中約60%的流產(chǎn)發(fā)生在著床前(30%)或著床后錯過月經(jīng)期的時間(30%)，這部分的流產(chǎn)常被稱為“臨床前丟失”。妊娠的前12周流產(chǎn)即早期流產(chǎn)的發(fā)生率較高，約有80%的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)；如果臨床前丟失不計算在總?cè)焉飻?shù)內(nèi)的話，則早期流產(chǎn)的發(fā)生率約占總?cè)焉锏?0%～30%。妊娠12周后流產(chǎn)即晚期流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險會顯著降低，占總?cè)焉锏?%以下[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道，我國的流產(chǎn)率為7.45%左右(臨床前丟失不計算在內(nèi))[6]。

二、流產(chǎn)發(fā)生的機(jī)制

流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，尤其在早孕期(妊娠12周前)，由于胚胎處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)，容易受到一些因素的影響而造成流產(chǎn)?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，在早孕期發(fā)生的零星妊娠丟失是一種“生理性”現(xiàn)象，可阻止存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形或染色體畸變的胚胎進(jìn)一步發(fā)育。這一概念在一些臨床研究中得到證實，如采用胚胎鏡檢查評估清宮術(shù)前胎兒的形態(tài)，早期臨床流產(chǎn)的病例中85%可觀察到胚胎畸形[1]，同時有75%的胎兒核型存在異常。非遺傳性的、染色體未正確分離導(dǎo)致的胎兒染色體非整倍體屬常見現(xiàn)象，一部分非整倍體胎兒可存活至足月，例如21-三體綜合征患兒，但是大多數(shù)有嚴(yán)重發(fā)育缺陷的非整倍體胎兒會在子宮內(nèi)死亡[1]。通常情況下，額外多出來的染色體為母源性的，因第1次減數(shù)分裂發(fā)生錯誤而引發(fā)，并且這種非整倍體的風(fēng)險會隨著產(chǎn)婦年齡的增長而增加，這可能是一種生理現(xiàn)象而并非病理現(xiàn)象，可能是隨著年齡的增加性染色體著絲粒變?nèi)?。除了年齡以外，孕婦肥胖、吸煙、飲酒和攝入咖啡因，以及夜班和心理壓力都是流產(chǎn)的風(fēng)險因素[6]。

相比于零星的妊娠丟失，RSA常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，在臨床診斷和病因?qū)ふ曳矫婢哂幸欢ǖ碾y度。此外，一項在RSA婦女中開展的研究表明，隨著患者流產(chǎn)次數(shù)越多，異常胚胎核型的發(fā)生率顯著降低，也就是說對于RSA婦女，流產(chǎn)的原因應(yīng)更多地考慮遺傳因素之外的其他因素[7]。過去幾十年中，“積木”假說(the ‘Jenga’ hypothesis)常作為RSA診斷和病因?qū)ふ业囊环N策略[8]。該假說認(rèn)為，引起零星的早孕期妊娠丟失的一些影響因素通常并非來自孕婦自身健康原因，而RSA的發(fā)生則與一些孕婦自身母體的因素可能相關(guān)，目前公認(rèn)的因素包括免疫功能紊亂、遺傳因素、血栓形成、子宮畸形、內(nèi)分泌紊亂、生殖道感染、維生素D缺乏等。

在“積木”假說之外，近年來也有人提出新的假說，即“植入檢查點(diǎn)”假說(the “implantation checkpoint” hypothesis)。相比于“積木”假說，“植入檢查點(diǎn)”假說的優(yōu)勢在于結(jié)合了妊娠生理學(xué)基礎(chǔ)，充分考慮孕早期和孕晚期的妊娠狀態(tài)和機(jī)理變化。該假說認(rèn)為在妊娠的前3個月，至少存在3個檢查點(diǎn)，以確保胚胎受損或子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備不足時妊娠能夠及時終止。這3個檢查點(diǎn)分別是：蛻膜生物傳感(Decidual biosensoring)、胚胎適合信號(embryonic fitness signal)、蛻膜應(yīng)激測試(the decidual stress test)。第1個檢查點(diǎn)，蛻膜生物傳感，主要強(qiáng)調(diào)蛻膜對胚胎的質(zhì)量控制。人類子宮內(nèi)膜在內(nèi)分泌的調(diào)控下發(fā)生周期性的變化，當(dāng)孕酮水平下降時分化的間質(zhì)細(xì)胞會發(fā)生自毀和脫落，從而引發(fā)女性月經(jīng)周期。當(dāng)有胚胎植入時，蛻膜基質(zhì)細(xì)胞首先包裹胚胎形成一種緊密粘附的基質(zhì)，控制滋養(yǎng)層細(xì)胞的入侵，同時將子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榘胗谰眯越M織并維持整個妊娠。有證據(jù)表明，蛻膜細(xì)胞參與植入胚胎的生物感知和選擇，但蛻膜細(xì)胞對低質(zhì)量胚胎的反應(yīng)性機(jī)制尚未明確。值得注意的是，一部分RSA婦女子宮內(nèi)膜存在無序的、長期的促炎蛻膜反應(yīng)，可能是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。此外，胚胎植入時如果缺乏上述蛻膜的質(zhì)量控制則會在臨床上表現(xiàn)受孕時間縮短，這一現(xiàn)象存在于許多RSA患者中。第2個檢查點(diǎn)，胚胎適合信號，是指在妊娠早期孕酮的產(chǎn)生有一定的延遲，目的是防止異?；蛘吒咔忠u性胚胎的妊娠。在孕酮分泌延遲期間，健康胚胎可通過滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌足夠的HCG保證妊娠的正常進(jìn)行；反之，如果HCG分泌不足則妊娠可能失敗。第3個檢查點(diǎn)，蛻膜應(yīng)激測試，是指早期妊娠期順利實現(xiàn)母體對胎盤的積極灌注是妊娠過程中的重要環(huán)節(jié)，最開始階段，絨毛間灌注會引起局部氧分壓和自由基產(chǎn)生巨大變化，給胎盤-蛻膜界面帶來巨大壓力。蛻膜細(xì)胞具有一定的緩沖能力，而當(dāng)壓力水平超過緩沖能力時，母胎界面則可能出現(xiàn)崩潰導(dǎo)致流產(chǎn)?？偟膩碚f，該假說的核心觀點(diǎn)是胚胎植入時的子宮內(nèi)膜必須處在對胚胎既有接受性又具有選擇性的狀態(tài)，以最大限度地提高生殖成功率。根據(jù)該理論，RSA是子宮內(nèi)膜接受過度而選擇不足的結(jié)果，進(jìn)而早孕丟失的發(fā)生率也很高。如果該假說成立，則表示從妊娠期間才開始進(jìn)行的藥物治療幾乎無法起效，RSA的治療重點(diǎn)應(yīng)該放在受孕前優(yōu)化子宮內(nèi)膜的方向[8]。

RSA對育齡期婦女的身心健康損害更大，給家庭穩(wěn)定帶來的威脅更為嚴(yán)重。目前越來越多的研究表明，免疫功能紊亂可能是很多不明原因RSA的病因，下文將重點(diǎn)對免疫功能紊亂相關(guān)機(jī)制研究及進(jìn)展進(jìn)行闡述，并簡介其他相關(guān)常見的RSA可能原因。

妊娠開始的關(guān)鍵在于胚泡成功植入子宮和胎盤的形成，而受精過程、滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育決定著胚胎是否植入成功。此外，植入母體的胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞因攜帶父系遺傳基因可編碼同種異體蛋白，可能會引起母體的免疫排斥反應(yīng)。現(xiàn)在一些研究認(rèn)為，母體免疫功能紊亂可能是很多不明原因RSA的發(fā)病機(jī)制，雖然其機(jī)制尚未完全闡明，但對一些妊娠免疫特征已經(jīng)形成共識。

(一)母胎界面人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)

免疫系統(tǒng)依靠主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)來區(qū)分自體和異體，人類的MHC產(chǎn)物也被稱為HLA。MHC具有多態(tài)性，主要分為Ia類(HLA-A、HLA-B和HLA-C)、Ib類(HLA-E、HLA-F和HLA-G)和Ⅱ類(HLA-DP、HLA-DQ和HLA-DR)。MHC Ia是機(jī)體免疫識別的主要分子，表達(dá)于所有有核細(xì)胞，可向細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(Tc淋巴細(xì)胞)遞呈抗原從而介導(dǎo)自然殺傷(NK)細(xì)胞的激活和抑制；外源細(xì)胞因表達(dá)異源MHC Ia分子可被機(jī)體Tc淋巴細(xì)胞識別并清除。MHC Ⅱ分子也參與免疫識別過程，但主要表達(dá)于B淋巴細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞和一些上皮細(xì)胞上，將抗原遞呈給輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)。MHC Ib分子的作用還不是十分明確，但發(fā)現(xiàn)HLA-G和HLA-E特異表達(dá)于一些滋養(yǎng)層細(xì)胞表面，表明它們可能是在母胎界面介導(dǎo)妊娠免疫耐受的主要分子[9]。研究表明，胎兒絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞并不表達(dá)HLA-A和HLA-B這類MHC Ia分子，從而免受母體淋巴細(xì)胞的攻擊[9]。而特異表達(dá)于滋養(yǎng)層細(xì)胞的HLA-G則可通過多種機(jī)制發(fā)揮免疫抑制的作用以誘導(dǎo)并維持妊娠免疫耐受。HLA-G具有非常顯著的NK細(xì)胞抑制作用，以防止胎兒組織受到NK細(xì)胞的攻擊。HLA-G可通過KIR2DL4受體對NK細(xì)胞進(jìn)行直接抑制，此外還可通過可溶性HLA-G經(jīng)核內(nèi)體信號傳導(dǎo)過程誘導(dǎo)子宮NK細(xì)胞重編程向促炎、促血管生成和細(xì)胞因子產(chǎn)生方向分化。最近還發(fā)現(xiàn)HLA-G參與調(diào)節(jié)其他一些免疫細(xì)胞活性，如通過與ILT2和ILT4結(jié)合誘導(dǎo)蛻膜巨噬細(xì)胞分泌母胎界面重塑所需的細(xì)胞因子；通過ILT2抑制CD4+/CD8+的T細(xì)胞增殖[9]。

(二)不對稱抗體(asymmetric IgG，aIgG)

除上述MHC表達(dá)發(fā)生變化以外，還發(fā)現(xiàn)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成大量aIgG。aIgGs可以發(fā)揮類似封閉抗體的作用，與膜上和細(xì)胞質(zhì)中的某些白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，從而發(fā)揮免疫上隔離胎兒的功能。妊娠期間，胎盤aIgGs的比例平均可達(dá)44.4%[10]；而在RSA婦女中，aIgGs表達(dá)水平顯著下降，這可能是RSA的病因之一。

(三)輔助性T淋巴細(xì)胞1型(Th1)/2型(Th2)平衡

Th1和Th2在機(jī)體免疫中發(fā)揮不同的作用，Th1細(xì)胞可分泌白介素-12(IL-12)和干擾素-γ(INF-γ)，以對抗細(xì)胞內(nèi)感染；而Th2細(xì)胞則分泌IL-4、IL-5和IL-13，減輕炎癥反應(yīng)。在妊娠期間，可以觀察到Th2活性升高，這有助于妊娠免疫耐受維持。Th1和Th2細(xì)胞是相互抑制的，但同時受到調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的調(diào)節(jié)。Treg細(xì)胞是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)性的T細(xì)胞亞群，也是妊娠早期胎兒組織識別和免疫耐受形成的關(guān)鍵。母體Treg細(xì)胞可在雌激素和囊胚分泌的β-HCG影響下發(fā)生遷移，在著床位置的子宮內(nèi)膜處聚集，通過調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞水平來影響妊娠免疫耐受過程。有證據(jù)表明，在異常妊娠中存在Treg功能改變，RSA患者蛻膜和外周血清Treg細(xì)胞水平降低，進(jìn)而Th1細(xì)胞水平升高、通過誘導(dǎo)Th17和NK細(xì)胞導(dǎo)致RSA調(diào)節(jié)失調(diào)[11]。

(四)NK細(xì)胞

在妊娠婦女中?？捎^察到外周血NK細(xì)胞活性降低，可能因骨髓中的NK細(xì)胞可在雌激素和黃體酮的共同作用下遷移到子宮成為子宮NK細(xì)胞導(dǎo)致。子宮NK細(xì)胞是子宮內(nèi)膜淋巴細(xì)胞中數(shù)目最大的亞群，主要功能是通過檢測MHC-I類蛋白的變化來清除惡性腫瘤和感染細(xì)胞，此外它的細(xì)胞特性和細(xì)胞因子表達(dá)會隨著月經(jīng)周期發(fā)生變化，在滋養(yǎng)層的遷移和侵襲中發(fā)揮重要作用。按照表面標(biāo)記不同，NK細(xì)胞可以分為CD56bright和CD56dim細(xì)胞兩種亞型，外周血NK細(xì)胞以CD56dim為主，發(fā)揮殺傷作用；而子宮NK細(xì)胞則以CD56bright為主，功能與外周血CD56dim有所不同。與CD56dim細(xì)胞相比，CD56brightNK細(xì)胞對妊娠的毒性較低，具有產(chǎn)生高水平細(xì)胞因子的內(nèi)在特性，其在體內(nèi)固有免疫應(yīng)答中可促進(jìn)積極的細(xì)胞因子反饋回路并有效控制感染；此外，CD56brightNK細(xì)胞可促進(jìn)妊娠婦女血管生成、降低血流阻力[12]。相比正常妊娠婦女，在RSA婦女外周血中?？捎^察到NK細(xì)胞水平升高，并且在子宮蛻膜也可觀察到不受調(diào)控的或過多的子宮NK細(xì)胞，而CD56bright/CD56dim比例低于正常妊娠孕婦[13]。

NK細(xì)胞可能通過與滋養(yǎng)層組織上的HLA-G或HLA-C相互作用，影響母胎界面的增殖和侵襲。另外，新的研究證據(jù)顯示，蛻膜NK細(xì)胞可通過Galectin-9/Tim-3通路誘導(dǎo)母胎界面免疫耐受。T細(xì)胞免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域和粘蛋白結(jié)構(gòu)域包含分子-3(T-cell immunoglobulin domain and mucin domain-containing molecule-3，Tim-3)屬于免疫調(diào)節(jié)因子，通過Galectin-9(Gal-9)介導(dǎo)的凋亡信號通路下調(diào)Th1細(xì)胞反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。約60%的蛻膜NK細(xì)胞表面表達(dá)Tim-3分子，75%的滋養(yǎng)層細(xì)胞表達(dá)Gal-9；而在RSA患者中Tim-3陽性的蛻膜NK細(xì)胞比例下降，且發(fā)生Th1/Th2型細(xì)胞因子紊亂，提示增加Tim-3陽性蛻膜NK細(xì)胞表達(dá)可能有助于防止流產(chǎn)[14]。

(五)其他淋巴細(xì)胞

除上述子宮NK細(xì)胞大量增加以外，蛻膜中淋巴細(xì)胞的主要特點(diǎn)還包括：粒細(xì)胞和B細(xì)胞極少、子宮內(nèi)膜T細(xì)胞減少的同時巨噬細(xì)胞數(shù)量有所增加。肥大細(xì)胞最近被發(fā)現(xiàn)對著床過程具有重要作用，它可由雌二醇和孕酮誘導(dǎo)從外周循環(huán)向子宮遷移[15]，在健康的子宮內(nèi)膜中呈現(xiàn)周期性變化。在正常妊娠期間，子宮肥大細(xì)胞數(shù)目增加并且位于母胎界面附近的血管旁。小鼠模型研究證實缺乏肥大細(xì)胞可導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長因子-β表達(dá)異常相關(guān)的著床障礙，且螺旋動脈重塑也存在缺陷，胎兒生長受限；而重新導(dǎo)入骨髓來源的肥大細(xì)胞，動物則可恢復(fù)生育能力。可見肥大細(xì)胞可能參與調(diào)節(jié)胎盤形成、組織重塑、螺旋動脈發(fā)育和血管生成[15]。巨噬細(xì)胞是子宮內(nèi)膜中第二大白細(xì)胞群體，主要功能可能是負(fù)責(zé)清除子宮內(nèi)膜中的病原體，它可能具有促炎癥和抗炎的雙重功能，可通過分泌促炎和抗炎細(xì)胞因子參與妊娠免疫平衡的維持。有研究表明，相比正常妊娠婦女，RSA婦女巨噬細(xì)胞數(shù)量過多。中性粒細(xì)胞(PMN)則可能與促進(jìn)子宮內(nèi)膜炎發(fā)展相關(guān)，而慢性子宮內(nèi)膜炎是RSA的病因之一，且很難診斷[15]。

(六)自身相關(guān)抗體

自身相關(guān)抗體包括非組織特異性抗體，如抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗β2糖蛋白1(抗β2-GP-1Ab)抗體等；及組織特異性抗體，如抗心肌抗體(HRA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗甲狀腺抗體(ATA)等。這些抗體的長期存在可能導(dǎo)致妊娠預(yù)后不佳，但是目前并無直接證據(jù)表明這些抗體本身對妊娠有害，它們可能僅僅是母體自身免疫耐受和促炎反應(yīng)易受破壞的標(biāo)志物[1]。

總體而言，可以認(rèn)為胚胎植入過程是一種處于微妙平衡的促炎狀態(tài)。與未妊娠狀態(tài)相比，妊娠期間孕婦的全身炎癥標(biāo)志物表達(dá)增加，而這些炎癥因子受到雌激素和孕激素的調(diào)節(jié)。雌激素被認(rèn)為是一種促炎介質(zhì)：對月經(jīng)、維持妊娠和分娩很重要。相反，孕激素則被認(rèn)為具有免疫抑制作用。因此，雌激素的作用(促炎)和孕激素的作用(免疫抑制)之間的平衡對維持正常妊娠狀態(tài)至關(guān)重要[15]。雌激素通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，影響幼稚T細(xì)胞向成熟T細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)換，從而減少T細(xì)胞對B細(xì)胞的抑制增加抗體的產(chǎn)生。同時，雌激素也能誘導(dǎo)血管生成、中性粒細(xì)胞浸潤、水腫和巨噬細(xì)胞活化，而孕激素的作用則與之相反[15]。此外，值得注意的是，孕酮誘導(dǎo)的阻斷因子(progesterone-induced blocking factor，PIBF)可抑制對胎兒的炎癥和血栓反應(yīng)。PIBF是一種由活化的淋巴細(xì)胞在孕激素存在情況下合成的蛋白質(zhì)，它促進(jìn)Th1向Th2細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)變。而Th2型細(xì)胞因子介導(dǎo)的阻斷抗體可掩蔽胎兒滋養(yǎng)層抗原，防止母體Th1細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)對其進(jìn)行免疫識別。相比正常妊娠婦女，RSA婦女滋養(yǎng)層和蛻膜中PIBF的表達(dá)顯著下降，并與流產(chǎn)風(fēng)險相關(guān)[16]。

除去免疫功能紊亂的影響以外，其他因素也可能造成RSA。孕婦血栓前狀態(tài)(pre-thrombolic state，PTS)可增加新生胎盤血管中血栓形成的風(fēng)險，導(dǎo)致子宮螺旋動脈或絨毛血管微血栓形成，甚至導(dǎo)致胎盤梗死從而產(chǎn)生流產(chǎn)。子宮畸形也是RSA公認(rèn)的病因之一，相應(yīng)的畸形可針對性的采取手術(shù)措施進(jìn)行矯正，但部分治療策略還存有爭議。此外，維生素D能調(diào)節(jié)相應(yīng)受體并參與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜和蛻膜的維生素D代謝相關(guān)酶，可能通過影響蛻膜化的子宮內(nèi)膜而影響胚胎植入。維生素D缺乏還可能造成免疫紊亂，從而引起RSA[17]?？偟膩碚f，以上根據(jù)“積木”假說對RSA判定的一些影響因素在臨床實踐中還存在一些爭議，部分因素還缺乏足夠的臨床證據(jù)。因此新的ESHRE指南不再推薦RSA患者進(jìn)行常規(guī)的父母核型、遺傳性血栓形成、HLA測定或抗HLA抗體、ANA、外周血或子宮內(nèi)膜組織中的NK細(xì)胞等一系列指標(biāo)的檢測。

三、孕激素的保胎機(jī)制

從上述流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制中可看出，孕激素影響著妊娠的各個環(huán)節(jié)，對妊娠的正常維持起到關(guān)鍵作用。地屈孕酮是一類從薯蕷類植物中提取的天然孕激素經(jīng)紫外光照射技術(shù)后形成空間結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)的孕酮，常應(yīng)用于相關(guān)婦產(chǎn)科疾病(先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)等)的治療。相比于黃體酮，地屈孕酮與孕激素受體的結(jié)合能力更強(qiáng)，具有更高的生物利用度及更好的孕激素特異性，嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)少，有效性和安全性佳，在臨床上的使用最為廣泛。因此下文將以地屈孕酮為代表介紹孕激素保胎的機(jī)制及一些新進(jìn)展。

(一)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制

1.PIBF途徑：在孕激素存在的情況下，活化的淋巴細(xì)胞可分泌PIBF，它是胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)和胚胎存活的關(guān)鍵。如前所述，PIBF可通過影響Th1/Th2平衡、增加Th2型細(xì)胞因子生成、誘導(dǎo)偏向Th2的免疫反應(yīng)并抑制NK活性、誘導(dǎo)aIgG抗體生成增加，來促進(jìn)胚胎存活。RSA婦女PIBF和孕激素受體的表達(dá)顯著減少[16]，孕酮可能通過激活淋巴細(xì)胞合成PIBF進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，發(fā)揮抗流產(chǎn)作用。Wu等[16]的研究表明，先兆流產(chǎn)婦女補(bǔ)充地屈孕酮(治療劑量為30～40 mg/d)后，尿PIBF水平顯著上升；重要的是，先兆流產(chǎn)婦女接受地屈孕酮治療后，其流產(chǎn)率和妊娠結(jié)局可實現(xiàn)與健康妊娠婦女相當(dāng)?shù)乃?。Raghupathy等[18]研究表明，在不明原因RSA婦女外周血單核細(xì)胞中地屈孕酮可劑量依賴性地誘導(dǎo)PIBF表達(dá)。且在小鼠中的研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充外源性孕激素(無論是天然的黃體酮還是地屈孕酮)可顯著增加PIBF的表達(dá)，地屈孕酮較天然黃體酮的誘導(dǎo)表達(dá)能力更強(qiáng)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[19]。此外，地屈孕酮的主要代謝產(chǎn)物二氫地屈孕酮(DHD)同樣保留了地屈孕酮的免疫調(diào)節(jié)作用，DHD可顯著增加外周血單核細(xì)胞Th2細(xì)胞因子IL-4、IL-10和IL-13的生成，顯著抑制Th1細(xì)胞因子IFN-γ和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的生成[18]。

2.Tim-3途徑：如前所述Tim-3的表達(dá)水平與NK細(xì)胞功能密切相關(guān)，Tim-3+的NK細(xì)胞有利于母體接受胚胎，并在懷孕早期保護(hù)其免受各種感染。正常妊娠早期，在Th2極化信號IL-4/STAT6和生理濃度的孕酮共同作用下，外周NK細(xì)胞上Tim-3的表達(dá)顯著上調(diào)，表明NK細(xì)胞上Tim-3的表達(dá)受到母體免疫系統(tǒng)和妊娠相關(guān)激素變化的影響，也說明孕酮可能通過Tim-3途徑調(diào)節(jié)NK細(xì)胞的功能，誘導(dǎo)免疫耐受[20]。

3.半乳凝素1(Gal-1)途徑：Gal-1在早期妊娠中表現(xiàn)出免疫抑制特性，可誘導(dǎo)T細(xì)胞調(diào)亡。用人重組Gal-1處理絨毛外人滋養(yǎng)細(xì)胞系(HIPEC65)可使HLA-G基因表達(dá)顯著增加，表明Gal-1可能參與妊娠早期免疫調(diào)節(jié)。Blois等[21]的研究顯示，在小鼠模型中，地屈孕酮可增加子宮肌層和蛻膜中的Gal-1表達(dá)水平，進(jìn)而可能通過調(diào)節(jié)母胎界面的Gal-1表達(dá)發(fā)揮保胎作用。

4.Th1/Th2平衡途徑：除了前述通過PIBF途徑調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡以外，對RSA婦女外周血單核細(xì)胞的研究表明，孕酮可直接抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生Th1細(xì)胞因子IFN-g和TNF-α，上調(diào)Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-6的產(chǎn)生，導(dǎo)致Th1向Th2細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)變，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡[18]。

(二)增加子宮血流灌注

妊娠期一氧化氮(NO)系統(tǒng)功能異?？梢l(fā)胎盤和血管相關(guān)疾病，RSA與子宮動脈阻力升高有關(guān)，子宮胎盤動脈血流阻力增加可能是流產(chǎn)的一個征兆。NO可以顯著降低子宮動脈阻力指數(shù)，增加血流量。有研究比較了不明原因RSA患者和健康育齡對照婦女在黃體期子宮動脈和子宮內(nèi)膜下血流指數(shù)，同時評估了NO供體對RSA女性血流指數(shù)的影響，結(jié)果表明，與對照組相比，不明原因RSA患者子宮動脈阻力和波動指數(shù)顯著較高，子宮內(nèi)膜下血管、血流和血管血流指數(shù)顯著較低(P<0.000 1～0.01)；經(jīng)單硝酸異山梨酯治療后，流產(chǎn)組女性的子宮動脈指數(shù)顯著降低，子宮內(nèi)膜下血流指數(shù)顯著提高(P<0.001)[22]。而體外研究表明，在人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞模型中，地屈孕酮可以顯著增加內(nèi)皮細(xì)胞NO的生成及內(nèi)皮一氧化氮合成酶(eNOS)的活性，而且其作用呈時間和濃度依賴性[23]。該結(jié)果提示，以地屈孕酮為代表的孕激素，可能通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞NO生成，增加子宮血流，起到妊娠保護(hù)的作用。

(三)加強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力。即允許胚胎粘附其上直至植入完成的特定階段，它受嚴(yán)格的時間和空間限制。著床是胚泡植入子宮內(nèi)膜的過程，子宮內(nèi)膜植入窗僅限于正常排卵后的第6～9天，形態(tài)學(xué)上主要表現(xiàn)為胞飲突的出現(xiàn)。胞飲突越豐富，臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率越高；而胞飲突的形成極其依賴孕酮，其表達(dá)量與孕酮水平呈正相關(guān)。在多囊卵巢綜合征(PCOS)大鼠模型中的研究表明，地屈孕酮可通過雌二醇/孕酮比值，上調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、孕酮受體(PR)表達(dá)，改善卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床率[24]。另一項PCOS大鼠模型的研究結(jié)果則顯示，地屈孕酮還可通過上調(diào)子宮內(nèi)膜容受因子HOXA10、整合素ανβ3來改善內(nèi)膜容受性[25]。在PCOS患者中，地屈孕酮改善內(nèi)膜容受性也得到了驗證。研究表明促排卵前一周期口服地屈孕酮預(yù)處理聯(lián)合本周期排卵后地屈孕酮黃體支持療法可以增加子宮內(nèi)膜厚度，改善患者的妊娠結(jié)局[26]。除此以外，子宮內(nèi)膜蛻膜化與PIBF/PR相關(guān)，RSA女性合胞體滋養(yǎng)層、細(xì)胞滋養(yǎng)層和蛻膜中的kiss蛋白肽(Kisspeptin)和PIBF表達(dá)均顯著降低(Kisspeptin及其受體GPR54在滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲中起主要作用，需要PIBF來維持妊娠)[16]。此外也有研究表明，地屈孕酮低劑量即可充分轉(zhuǎn)化內(nèi)膜(地屈孕酮140～280 mg每周期可充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，天然黃體酮2 800～4 200 mg每周期可轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜)[27]。并且一項關(guān)于絕經(jīng)后婦女的研究結(jié)果顯示，月經(jīng)后半周期口服10～20 mg地屈孕酮6～12 d即可達(dá)到更高的孕激素效力，達(dá)到子宮內(nèi)膜最佳形態(tài)學(xué)，高效轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。

(四)松弛子宮平滑肌

子宮收縮活動在精子和胚胎運(yùn)輸、著床、月經(jīng)、妊娠和分娩等多種生殖功能中起重要作用。收縮性異?？赡苁且恍┏Ｒ姷闹匾膊?如不孕、植入失敗、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、自然流產(chǎn)或早產(chǎn))的發(fā)生因素之一。孕激素和雌激素共同調(diào)控子宮肌層收縮力，妊娠期中孕激素/雌激素功能增加，抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)功能以維持低的收縮力水平；而向分娩期過渡時孕激素/雌激素功能下降，通過一系列調(diào)控作用進(jìn)一步降低PR功能，從而誘導(dǎo)COX-2的產(chǎn)生和收縮性前列腺素的產(chǎn)生，共同導(dǎo)致分娩的發(fā)生。由此可見孕酮/PR可通過一系列協(xié)同機(jī)制維持子宮肌層靜止與收縮的平衡[28]。同時體外研究表明，地屈孕酮能夠抑制高鉀和催產(chǎn)素誘導(dǎo)的子宮平滑肌收縮，這種抑制作用可能通過電壓門控鈣離子通道發(fā)揮作用[29]。此外值得注意的是，一項以妊娠20 d大鼠子宮平滑肌為試驗標(biāo)本的體外研究結(jié)果顯示，地屈孕酮對催產(chǎn)素(10～30 μU/ml)引起的子宮平滑肌收縮的抑制作用并不受孕激素受體拮抗劑米非司酮的影響，即地屈孕酮可快速、直接抑制子宮平滑肌收縮，且該作用并不依賴于孕激素受體[30]。

四、結(jié)語

綜上所述，流產(chǎn)是婦產(chǎn)科的常見疾病，病因復(fù)雜，其機(jī)制研究還有許多未闡明的問題，尤其是RSA，約有50%的RSA原因未明。越來越多的證據(jù)表明，免疫紊亂可能是許多不明原因流產(chǎn)的病因。因此，妊娠免疫耐受方向已成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?？梢灶A(yù)見，妊娠免疫耐受領(lǐng)域的理論研究突破必將對未來流產(chǎn)的診斷和治療方向給予新的啟示。此外值得注意的是，孕激素作為妊娠過程中最為重要的激素之一，其發(fā)揮促進(jìn)妊娠的功能與免疫調(diào)節(jié)過程密不可分，對其具體作用機(jī)制的研究有利于妊娠相關(guān)的機(jī)理闡明及流產(chǎn)的防治。