俞加法，鄔嘉波，陳炳，張小榮，匡小根

（1.舟山醫(yī)院 泌尿外科，浙江 舟山 316000；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科， 湖南 衡陽 421001）

腎皮質(zhì)小腫塊（＜ 3.5 cm）通常在常規(guī)橫斷面成像中意外發(fā)現(xiàn)。腎皮質(zhì)小腫塊生長(zhǎng)緩慢，在老齡人群中發(fā)病率高，其中70.0%～80.0%最后證實(shí)為腎細(xì)胞癌（renal cell carcinomas，RCCs），根治性或者部分腎切除術(shù)是常規(guī)治療手段[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，以及對(duì)腎皮質(zhì)小腫塊生物學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，腎皮質(zhì)小腫塊的手術(shù)處理方法發(fā)生了很大變化，腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）成為腎皮質(zhì)小腫塊的主要治療方法。LPN 和開放式手術(shù)治療腎皮質(zhì)小腫塊的安全性和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效一致，目前被公認(rèn)為T1期腎腫瘤患者治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。腎皮質(zhì)小腫塊多見于60 歲以上老年人群，這類患者常伴有多種合并癥，不宜進(jìn)行大型根除性手術(shù)，腹腔鏡冷凍消融（laparoscopic cryoablation，LCA）通常用于這類特殊患者的治療。與開放性部分腎切除術(shù)相比時(shí)，LCA發(fā)病率更低[3]。已有研究[4]報(bào)道，對(duì)直徑大于3.5 cm的腎皮質(zhì)腫塊進(jìn)行腎冷凍消融術(shù)，會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究主要探討LCA 在腎皮質(zhì)小腫塊（＜ 3.5 cm）中的使用效果，并比較LPN 和LCA 圍手術(shù)期和短期臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月－2016年12月在舟山醫(yī)院和南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受治療的167 例腎皮質(zhì)小腫塊（＜3.5 cm）患者。167 例患者中共檢出186 個(gè)腎皮質(zhì)小腫塊（＜3.5 cm）。其中，92 例患者95 處病灶進(jìn)行LPN，75 例患者91 處病灶進(jìn)行LCA。LCA 組患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為（1.9±0.3）級(jí)。LPN 組和LCA 組患者平均年齡分別為（58.8±3.2）和（69.2±4.7）歲（P＜ 0.01）。LPN 組與LCA 組患者平均腫瘤直徑[（1.9± 0.4）和（2.0±0.3）cm，P=0.495]、術(shù)前紅細(xì)胞壓積[（40.9±3.4）%和（40.8±5.1）%，P=0.065]和血清肌酐水平[（0.9±0.2）和（1.1±0.1）mg/dl，P=0.953]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組腫瘤特性也類似。LCA 組患者中9 例（12.0%）被診斷為孤立腎，LPN 組中4 例（4.3%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者術(shù)前資料見表1和2。

1.2 手術(shù)方式選擇

采用手術(shù)（開放性、腹腔鏡根治性腎切除術(shù)、LPN 和LCA）還是非手術(shù)（積極監(jiān)控）方式治療，由主治外科醫(yī)生和患者詳細(xì)討論后決定，影響最終決策的主要因素為年齡、合并癥、腫瘤位置、腹腔手術(shù)史和患者是否愿意進(jìn)行重大根除性手術(shù)等。LPN 和LCA 采用經(jīng)腹膜或腹膜后方法由外科醫(yī)生詳細(xì)考慮患者的腫瘤特性后決定。術(shù)前行增強(qiáng)CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評(píng)估腫瘤位置和大小，并排除代謝性疾病。外生性病灶為軸向成像上≥ 50.0%的腫塊，延伸到腎臟輪廓以外；中生性病灶為＜ 50.0%且≥20.0%的腫塊，延伸到腎臟輪廓以外；內(nèi)生性病灶為＜ 20.0%的腫塊，完全包含在腎臟輪廓以內(nèi)。術(shù)中在可移動(dòng)性腹腔鏡超聲探頭輔助下進(jìn)行腫瘤定位和靶向。LCA 手術(shù)適應(yīng)證：不適合開放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位者、有麻醉禁忌證者、有嚴(yán)重合并癥者、腎功能不全、遺傳性腎癌、雙腎癌、腫瘤最大直徑小于4.0 cm 且位于腎臟周邊的 患者等。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者病灶特性比較 例（%）Table2 Comparison of nidus characteristics between the two groups n（%）

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LPN 步驟 患者入手術(shù)室后行全身麻醉，持側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在患者腋后線肋緣下及腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar，在腋中線髂棘上方恰當(dāng)位置放置12 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立氣腹。超聲刀打開腎周筋膜，在后方游離患腎，分離局部粘連，在腎門處找到患腎動(dòng)靜脈，顯露患側(cè)腎動(dòng)脈。依次從下向上游離患腎，沿占位病變邊緣逐漸游離周圍組織，充分暴露腎腫瘤。暫時(shí)用狗頭鉗阻斷患腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，距腫瘤邊緣0.5 ～1.0 cm 處完整切除腫瘤，同時(shí)于患腎創(chuàng)面仔細(xì)縫扎止血，創(chuàng)緣徹底止血之后，放開腎動(dòng)脈阻斷，將剩余腎臟組織復(fù)位并進(jìn)行固定，以預(yù)防因無固定而導(dǎo)致的腎扭轉(zhuǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，影響患者預(yù)后。充分止血，檢查無活動(dòng)性出血后，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 LCA 步驟 患者入手術(shù)室后行全身麻醉，持側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。手術(shù)全程心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)行手或足表淺靜脈穿刺，建立輸液通道。實(shí)施冷凍前常規(guī)穿刺腫瘤組織取活檢。根據(jù)腫瘤大小，將1 或2 把2.0 mm 冷刀置入瘤體內(nèi)，距腫瘤邊緣＜ 1.5 cm，刀頭在瘤體內(nèi)進(jìn)至貼近腫瘤包膜，使瘤體位于刀頭形成的-40℃冰球區(qū)域內(nèi)。使刀頭溫度快速降至-150 ～-80℃，維持冷凍10 min，腹腔鏡直視下或影像學(xué)觀察冰球擴(kuò)展至超出整個(gè)瘤體后，100.0%功率主動(dòng)復(fù)溫2 min；重復(fù)2 個(gè)冷凍循環(huán)，復(fù)溫后退出冷凍刀頭。對(duì)所有腫塊進(jìn)行活檢，一般都采用第3 次活檢標(biāo)本。

1.4 術(shù)后隨訪

確斷為RCC 的患者，術(shù)后3、6 和12 個(gè)月分別接受隨訪評(píng)估，此后每年進(jìn)行。每次都需評(píng)估腹部成像（CT 或者M(jìn)RI）、胸部X 線片和血液檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝、腎功能檢查）結(jié)果。LCA 組中完成腫瘤消融的患者定義為完全缺乏消融區(qū)增強(qiáng)。經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生聯(lián)合對(duì)術(shù)后影像進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式圍手術(shù)期和臨床結(jié)局比較

69.5%的LPN 和68.1%的LCA 病例分別使用經(jīng)腹膜方法（P=0.638）。與LCA 組比較，LPN 組患者平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[（151.6±13.2）和（128.6±10.8）min，P=0.001]，且LPN 組平均失血量較高[（168.4±17.2）和（66.1±8.3）ml，P=0.005]。LPN 的平均熱缺血時(shí)間為（24.5±2.8）min。LCA 冷凍消融中，第1 次冷凍循環(huán)的平均時(shí)間為（6.4±1.9） min，第2 次為（5.6± 1.2）min。LPN 組和LCA 組術(shù)后血清肌酐[（1.0±0.2） 和（1.2±0.3）mg/dl，P=0.101]和紅細(xì)胞壓積水平[（35.9±3.4）%和（37.2±4.2）%，P=0.061]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LPN 組4 例（4.3%）中轉(zhuǎn)為根治性或者開放性LPN。其中，3 例因在冷凍切片中腫瘤邊緣陽性或者腫瘤接近手術(shù)邊緣，中轉(zhuǎn)為腹腔鏡根治性腎切除術(shù)；1 例因出現(xiàn)明顯的術(shù)中出血，中轉(zhuǎn)為為部分腎切除術(shù)。LCA 組1 例（1.3%）患者中轉(zhuǎn)為L(zhǎng)PN，因其在融化后出血。所有LCA 組患者均未中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)或者根治性腎切除術(shù)。兩組患者平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)意義[（2.0±0.4）和（1.6±0.4）d，P=0.096]。見表3。

2.2 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較

LPN 組切除69.5%的病灶是RCC，而LCA 組中活檢確認(rèn)56.0%的病灶為RCC（芯針活組織檢查），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。見表4。LCA組9 處（9.9%）無明確病理診斷，LPN 組2 處（2.1%）陽性手術(shù)邊緣。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

LPN 和LCA 組并發(fā)癥率分別為11.9%和8.0%（P=0.001）。LPN 組并發(fā)癥11 例（11.9%），其中3 例為Clavien 1 級(jí)，7 例為Clavien 2 級(jí)，1 例為Clavien 3 級(jí)；并發(fā)癥類型：5 例（5.4%）腎臟出血，需要進(jìn)行輸血（2例術(shù)中和3 例術(shù)后）；2 例（2.2%）術(shù)后腸梗阻，保守治療；1 例（1.1%）自包含的腎周血腫；1 例（1.1%）肺炎；1 例（1.1%）氣胸，通過插入胸管進(jìn)行治療；1 例（1.1%）肺不張。3 例術(shù)后腎臟出血患者中，1例需要進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，防止血腫發(fā)展；另外2 例采取保守治療。LCA 組6 例并發(fā)癥（8.0%），其中2 例為Clavien 1 級(jí)，3 例Clavien 2 級(jí)，1 例為Clavien 3 級(jí)；并發(fā)癥類型：3 例（4.0%）腎臟出血，需要進(jìn)行輸血；1 例（1.3%）腎絞痛，術(shù)后第5 天插入支架治療；1例（1.3%）出現(xiàn)一過性術(shù)后腸梗阻；1 例（1.3%）出現(xiàn)腎周血腫導(dǎo)致腎積水，并在內(nèi)鏡下內(nèi)置支架后緩解。而LCA 組中1 例（1.1%）患者因非惡性腫瘤死亡，該患者伴有冠狀動(dòng)脈性疾病和心肌梗死病史，并于術(shù)后第6 天出現(xiàn)心臟驟停。見表5。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較

LPN 和LCA 組隨訪時(shí)間分別為（21.8±4.8）和（14.2±1.3）個(gè)月（P=0.001）。LPN 組85 例（92.4%） 隨訪時(shí)間至少為12 個(gè)月，并反復(fù)進(jìn)行橫斷面成像；70 例（76.1%）隨訪時(shí)間至少為18 個(gè)月，并反復(fù)進(jìn)行軸向成像。LCA 組71 例（94.7%）隨訪時(shí)間至少為12 個(gè)月，并反復(fù)進(jìn)行橫斷面成像；66 例（88.0%）隨訪時(shí)間至少18 個(gè)月，并反復(fù)進(jìn)行軸向成像。LPN 組1例（1.1%）復(fù)發(fā)，該患者部分腎切除術(shù)30 個(gè)月后腎門復(fù)發(fā)，并延伸到腎靜脈，隨后進(jìn)行開放性根除性腎切除術(shù)，病理報(bào)告提示為透明細(xì)胞RCC，術(shù)后6 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)疾病征象。LCA 組2 例（2.7%）復(fù)發(fā)。其中，1 例術(shù)后4 個(gè)月復(fù)發(fā)，通過簡(jiǎn)單開放性部分腎切除術(shù)治療，病理報(bào)告提示為透明細(xì)胞RCC，術(shù)后31 個(gè)月隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何疾??；另1 例術(shù)后18 個(gè)月腹部CT掃描出現(xiàn)局部增強(qiáng)信號(hào)，該例患者失訪，無其他可用信息。見表6。

表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床參數(shù)比較Table3 Comparison of intraoperative and postoperative clinical parameters between the two groups

表4 兩組患者病理結(jié)果比較 例（%）Table4 Comparison of pathological results between the two groups n（%）

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 Table5 Comparison of complications between the two groups

表6 兩組患者隨訪情況比較Table6 Comparison of follow-up between the two groups

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，腎皮質(zhì)小腫塊（＜ 3.5 cm）治療技術(shù)飛速發(fā)展。目前，采用開放性部分腎切除術(shù)或者LPN 對(duì)腫瘤的控制效果與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)，且能夠保留腎臟。2017年，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：小腎臟腫塊治療指出[5]，健康人群中小于4.0 cm 腫塊的標(biāo)準(zhǔn)治療為部分腎切除術(shù)或者根治性腎切除術(shù)，該類人群中也可選擇使用熱消融，但須充分論證，且患者需知情同意。部分腎切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)都是小于4.0 cm 腫塊的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，這類人群也可推薦熱消融。與腫瘤切除比較，指南座談小組[5]對(duì)熱消融相關(guān)的高復(fù)發(fā)和再治療率表示擔(dān)憂，基于此原因，根治性療法仍是治療小腎臟腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。通過部分腎切除術(shù)或者熱消融治療小腎臟腫瘤的目的是充分治療病灶，同時(shí)保留腎單元。THOMPSON 等[6]對(duì)腎皮質(zhì)腫瘤行腎臟保留手術(shù)后，患者長(zhǎng)期生存率高于根治性腎切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開放性部分腎切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和外科醫(yī)生技術(shù)熟練程度的提高，使LPN 成為治療小腎臟腫瘤的首選手術(shù)。消融技術(shù)（特別是LCA）是腎皮質(zhì)腫瘤患者微創(chuàng)治療的新選擇。腎臟冷凍消融最初只建議在孤立腎、腎功能損傷或者老年患者中進(jìn)行，現(xiàn)在已經(jīng)成為腎皮質(zhì)小腫塊（＜ 3.5 cm）患者的治療方法[7]。

本研究行LPN 患者年齡明顯低于LCA 組，與以往的研究類似[8]，可能是由于臨床中對(duì)年輕患者更傾向于根治性手術(shù)，LCA 組患者平均失血量低于LPN組，且平均手術(shù)時(shí)間更短。DESAI 等[8]報(bào)道LCA 組術(shù)中平均失血量為100.8 ml，而LPN 組為211.3 ml（P＜0.001）。本研究結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了LPN 的創(chuàng)傷性和技術(shù)難度，并需要大量的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)，才能得到最佳的結(jié)果。兩組患者住院時(shí)間、術(shù)前/術(shù)后血細(xì)胞壓積和腎功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LCA 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LPN 組。移出探針后，腎臟出血是最常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，0.0%～8.1%的患者發(fā)生腎實(shí)質(zhì)斷裂引起嚴(yán)重出血[9]。本組患者出血發(fā)生率低可能與腫瘤直徑小有關(guān)。LEHMAN 等[10]比較LCA 治療直徑＜ 3.0 cm 和＞ 3.0 cm 的腫瘤，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最常見的并發(fā)癥為輸血后導(dǎo)致的出血（38.0%）。本研究中，LPN 組并發(fā)癥率為11.9%，這與既往研究報(bào)道的并發(fā)癥率（9.0%～33.0%）一致[8-10]，其中最常見并發(fā)癥為出血（5 例），2 例（2.2%）為術(shù)中出血的患者，1 例通過輸血和使用止血藥物進(jìn)行處理，另外1 例要求轉(zhuǎn)開放性部分腎切除術(shù)。RAMANI 等[11]總結(jié)了200 例行LPN 患者的資料，發(fā)現(xiàn)總體術(shù)中出血率為3.5%，而ABUKORA 等[12]報(bào)道重度和輕度術(shù)中出血率分別為1.3%和2.6%。

本組LPN 和LCA 分別有69.5%和56.0%的患者被診斷為RCC（P= 0.004）。LCA 組9 處（9.9%）無明確病理診斷，LPN 組有2 處（2.1%）確診為陽性手術(shù)邊緣，與其他研究所報(bào)道的平均陽性邊緣率3.5%一致[13-14]。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了隨訪，LCA 組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比LPN 組少，短期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LPN 組和LCA 組分別有1 例（1.1%）和2 例（2.7%）患者復(fù)發(fā)（P=0.588）。

綜上所述，本研究比較了LCA 組與LPN 組圍手術(shù)期和短期臨床結(jié)局，結(jié)果表明，LPN 和LCA 治療腎皮質(zhì)小腫塊（＜ 3.5 cm）效果相當(dāng)，但LCA 并發(fā)癥發(fā)生率低和失血量少。