孫東海

進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率呈逐年增加趨勢。2018年底，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(chinese diabetes society，CDS)和國家基層糖尿病防治管理辦公室共同發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，我國目前DM患者總數(shù)約1.14億，占全球糖尿病患者總數(shù)1/4以上，可以說我國是DM大國，DM防治負(fù)擔(dān)巨大[1]。DM心臟自主神經(jīng)病變(cardiac autonomic neuropathy，CAN)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一[2]。然而，由于CAN起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診治較為困難；加之老年群體常常合并原發(fā)性心臟器質(zhì)性疾病，目前并未引起臨床重視[3]。因此，本研究旨在對老年DM患者CAN神經(jīng)損害特征和危險因素進(jìn)行分析，以期為臨床早期診治積累經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為橫斷面研究，病例入組時間為2018年1月至2019年1月。DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L和(或)口服糖耐量試驗(yàn)時2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L[4]。CAN診斷依據(jù)：出現(xiàn)竇性心動過速、運(yùn)動耐受性差、無痛性心肌缺血、體位性低血壓、QT間期延長等一種或多種表現(xiàn)，Ewing試驗(yàn)評分≥2分[5]。本研究共入組老年DM患者116例，其中合并CAN者43例(CAN組)、未合并CAN者73例(非CAN組)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；原發(fā)性DM；入組前1個月內(nèi)未服用影響心率的藥物；診斷DM前無心臟器質(zhì)性疾??；無重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響血糖的其他原發(fā)性器質(zhì)性疾?。缓喜⑵渌l(fā)性周圍神經(jīng)病變；合并心理疾病無法配合研究者；無意愿參與本研究者。

1.3 研究方法 借助24 h動態(tài)心電圖，以心率變異性指標(biāo)變異程度評估CAN的神經(jīng)損害特征，數(shù)值由配套軟件自動計算生成。頻域分析指標(biāo)包括低頻功率(low frequency，LF)和高頻功率(high frequency，HF)。時域分析指包括正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差(SD of all normal to normal intervals，SDNN)、正常R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SD of average NN intervals，SDANN)、相鄰R-R間期變異50 ms以上百分?jǐn)?shù)(percentage of adjacent RR intervals，PNN50)和全程相鄰N-N間期之差均方根(root mean square successive difference of the RR interval，RMSSD)[6-7]。對兩組患者的各項臨床資料，包括一般資料、血壓、血糖、血脂等情況進(jìn)行比較，并對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 2.9軟件建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者時域分析和頻域分析指標(biāo)比較CAN組LF、SDNN、SDANN、RMSSD較非CAN組均明顯降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組間HF、PNN50接近，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者一般資料和化驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組患者DM類型、年齡、病程、收縮壓、舒張壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而性別、體重指數(shù)、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TC、TG 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 CAN發(fā)生多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，在剔除收縮壓和舒張壓后，DM類型、年齡、病程依然為DM患者出現(xiàn)CAN的危險因素(表3)。

表1 兩組患者時域分析和頻域分析指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者時域分析和頻域分析指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)LF/ms2HF/ms2SDNN/msSDANN/msPNN50/%RMSSD/ms CAN組43194.31±36.15 126.37±16.92103.91±13.6491.85±8.643.62±0.9121.21±6.64非CAN組73387.69±67.51 134.60±18.24121.48±17.69103.62±11.584.08±1.0330.56±9.88 t值6.5471.6722.6472.7110.9962.913 P值＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者一般資料和化驗(yàn)指標(biāo)比較[n，(±s)]

表2 兩組患者一般資料和化驗(yàn)指標(biāo)比較[n，(±s)]

注：T1DM/T2DM為1型DM/2型DM；HbA1c為糖化血紅蛋白；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別例數(shù)男/女T1DM/T2DM年齡/歲病程/年收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg CAN組4323/2016/2779.31±6.349.71±1.26136.31±13.6481.36±8.64非CAN組7338/3510/6371.42±4.205.33±0.93121.52±11.4875.31±7.37 t/χ2值0.0228.6012.8313.6472.5372.503 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)體重指數(shù)HbA1c/%HDL-C/(mmol·L-1) LDL-C/(mmol·L-1) TC/(mmol·L-1) TG/(mmol·L-1)CAN組4324.37±2.319.36±1.241.21±0.133.51±0.635.40±0.932.03±0.37非CAN組7324.91±2.408.92±1.181.24±0.153.44±0.595.22±0.811.91±0.3 t/χ2值0.0370.1530.0610.0940.1110.647 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 CAN發(fā)生多因素Logistic回歸分析

3 討論

本世紀(jì)前半葉是我國老齡化趨勢加速發(fā)展的時期，據(jù)國家統(tǒng)計局2018年數(shù)據(jù)顯示，我國≥60歲的老年人數(shù)量約為2.4億，比重為17.3%。隨著時間的推移，到2050年老年人口比重將＞30%；在如此龐大的老年人群體中，＞20%的老年人將為DM患者[8]。CAN是糖尿病重要的慢性并發(fā)癥，可引起無痛性心肌缺血、心肌梗死及心源性猝死，是糖尿病患者心腦血管死亡率增加的一個獨(dú)立危險因素[9]。然而目前有關(guān)CAN研究較少，CAN尚未引起臨床醫(yī)師的重視；而且CAN臨床表現(xiàn)與普通心臟器質(zhì)性病變相似，因此診治存在一定難度。

本研究中，我們旨在對老年DM患者CAN神經(jīng)損害特征和危險因素進(jìn)行分析。我們借助24 h動態(tài)心電圖，以心率變異性指標(biāo)變異程度評估CAN的神經(jīng)損害特征。在所選擇的六種指標(biāo)中，頻域分析指標(biāo)的HF主要反映交感神經(jīng)功能，而LF同時反映交感和副交感神經(jīng)的功能[10]。時域分析指標(biāo)的SDNN、SDANN 主要反映副交感神經(jīng)功能，而RMSSD、PNN50主要反映交感神經(jīng)功能。而本研究中，兩組LF、SDNN、SDANN、RMSSD差異明顯，而HF、PNN50接近。這說明CAN患者神經(jīng)損害以副交感神經(jīng)損害為主，并伴有一定程度的交感神經(jīng)損害。而在后續(xù)的危險因素分析中我們發(fā)現(xiàn)，DM類型、年齡、病程與CAN發(fā)病關(guān)系密切。DM類型：與T2DM相比，T1DM由于存在胰島素絕對不足患者發(fā)病較早，且病情進(jìn)展迅速，因此CAN組患者T1DM比例較高。年齡：隨著DM患者年齡的增長，胰腺功能逐漸減退，DM控制難度增加，因此更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這其中就包括CAN。病程：隨著病程的推移，DM患者出現(xiàn)胰島素抵抗和耐藥，因此不利于控制血糖，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變[11-12]。

綜上所述，我們認(rèn)為老年DM患者一旦出現(xiàn)類似心臟器質(zhì)性病變癥狀，應(yīng)該警惕CAN的發(fā)生并對病因進(jìn)行探尋，以期提供更為合理的治療，以免誘發(fā)心腦血管不良事件。