魯芳勤 劉濤杰

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南省平頂山市 467000

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，老年人群是高發(fā)人群。因糖尿病、肥胖、冠心病、吸煙、高脂血癥等因素導(dǎo)致腦部供血不足，形成動(dòng)脈粥樣硬化、血栓，損傷神經(jīng)、腦組織，患者有共濟(jì)障礙、吞咽障礙、肢體障礙等癥狀，給患者身心帶來(lái)極大痛苦[1]。吞咽障礙是AMI患者的常見(jiàn)癥狀，患者不能正常進(jìn)食，容易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、墜積性肺炎等并發(fā)癥，威脅患者生命安全。大腦調(diào)控患者的吞咽功能，刺激吞咽皮質(zhì)可以改善患者的吞咽功能[2]。經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial direct current stimulation，tDCS)是一種無(wú)創(chuàng)治療方式，通過(guò)微電流刺激大腦皮質(zhì)，改善患者吞咽困難癥狀。本文就tDCS對(duì)急性腦梗死后吞咽障礙治療效果進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為本院2017年2月—2018年2月收治的150例急性腦梗死后吞咽障礙患者，根據(jù)不同治療方法將患者分為研究組、對(duì)照組，各75例。研究組中男35例，女40例；年齡49～78歲，平均年齡(57.5±2.1)歲；吞咽困難病程25～70d，平均吞咽困難病程(48.5±2.4)d。對(duì)照組中男36例，女39例；年齡48～79歲，平均年齡(57.3±2.2)歲；吞咽困難病程24～71d，平均吞咽困難病程(48.3±2.5)d；兩組患者性別、年齡等一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合臨床關(guān)于急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)MRI或CT檢查確診，有吞咽困難癥狀；(3)患者生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清晰；(4)獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者均簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸道疾病者、心臟疾病患者；(2)精神系統(tǒng)疾病；(3)血液系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，用冰凍棉簽對(duì)口咽部進(jìn)行冷刺激，并按摩面頰部。引導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，舌頭向四周活動(dòng)，提高舌頭靈活度。然后引導(dǎo)患者取坐位，緊閉聲門(mén)、固定胸廓、屏氣發(fā)聲。訓(xùn)練患者自主攝食，將食物制成半流失狀，患者頸部前屈50°左右，在意識(shí)清晰狀態(tài)下鼻飼，記錄出入量。1次/d，30min/次，訓(xùn)練2周。研究組在吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上同時(shí)給予tDCS治療，電流：1.2mA，頻率：0.25Hz，將經(jīng)顱直流電治療儀上的陽(yáng)電極置于頭部病灶半球口咽皮質(zhì)投影區(qū)，參考電極放于對(duì)側(cè)肩胛部。1次/d，20min/次，連續(xù)治療5d休息2d，治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組改良曼恩吞咽能力(MMASA評(píng)分)、總有效率、日常行為生活能力(Barthel評(píng)分)。MMASA評(píng)分通過(guò)呼吸、舌力量、咳嗽反射、構(gòu)音障礙、合作、表達(dá)性失語(yǔ)癥、警覺(jué)、軟腭、唾液、嘔吐反射、舌運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)理解共十二項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估患者吞咽功能，評(píng)分范圍0～100分，得分越低，吞咽功能越差。Barthel評(píng)分用于評(píng)估患者日常行為生活能力，得分越低，日常行為生活能力越差。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：正常進(jìn)食，吞咽功能完全正常；顯效：吞咽功能明顯改善，進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食無(wú)障礙；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)明顯改善甚至更嚴(yán)重；總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較 研究組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.373 7，P=0.020 4<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩組MMASA、Barthel評(píng)分比較 治療后，兩組患者M(jìn)MASA、Barthel評(píng)分均有所提高，且研究組MMASA評(píng)分、Barthel評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組MMASA、Barthel評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 急性腦梗死后吞咽障礙形成機(jī)制 急性腦梗死是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要病因[3]。吸煙、過(guò)度勞累、情緒波動(dòng)、長(zhǎng)期熬夜、高血壓、糖尿病、冠心等都會(huì)誘發(fā)AMI，導(dǎo)致腦血管病變，損傷神經(jīng)功能。出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，患者自理能力明顯降低，嚴(yán)重影響患者正常生活[4]。吞咽障礙是急性腦梗死患者的一種常見(jiàn)癥狀或并發(fā)癥，中樞神經(jīng)損導(dǎo)致腦干吞咽中樞、皮質(zhì)吞咽中樞調(diào)節(jié)異常，不能正常執(zhí)行吞咽指令，出現(xiàn)吞咽障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加了營(yíng)養(yǎng)不良、墜積性肺炎等并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后[5-6]。雙側(cè)大腦皮質(zhì)主管人體吞咽活動(dòng)，通過(guò)臨床長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)—島葉—?dú)ず嘶芈沸盘?hào)傳導(dǎo)異常與吞咽障礙形成密切相關(guān)，調(diào)節(jié)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)信號(hào)對(duì)改善吞咽障礙有重要作用。

3.2 tDCS對(duì)急性腦梗死后吞咽障礙治療效果 臨床治療吞咽障礙的主要方法有吞咽刺激、姿勢(shì)訓(xùn)練、注射肉毒桿菌、抑制唾液分泌藥物、神經(jīng)肌肉電刺激等，缺乏統(tǒng)一的治療方案[7]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)冷刺激、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練增強(qiáng)咽喉部肌力，反復(fù)刺激能修復(fù)中樞神經(jīng)細(xì)胞，重塑大腦功能，從而有效改善患者吞咽功能[8]。對(duì)照組采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的總有效率為82.67%，且治療后MMASA、Barthel評(píng)分均有所提高，說(shuō)明康復(fù)治療能改善患者的吞咽功能，但是療效還有待調(diào)[9]。tDCS是一種利用微電流刺激中樞神經(jīng)、激活鈣、鈉例子電壓門(mén)控通道，增強(qiáng)神經(jīng)興奮性，改善吞咽障礙。將陽(yáng)極置于大腦皮質(zhì)吞咽中樞反射區(qū)可以對(duì)皮質(zhì)細(xì)胞膜靜息電位產(chǎn)生去極化，增強(qiáng)神經(jīng)興奮性，增加局部血流量，增大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，恢復(fù)大片吞咽皮質(zhì)中樞可塑性[10]。陰極對(duì)靜息電位產(chǎn)生超極化反應(yīng)，抑制興奮性，維持吞咽中樞平衡在治療同時(shí)可同時(shí)進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)調(diào)節(jié)外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)，優(yōu)化治療效果，在短時(shí)間內(nèi)迅速改善患者吞咽困難癥狀[11-12]。研究組總有效率為94.67%，且治療2周后的MMASA評(píng)分、Barthel評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，療效明顯優(yōu)于吞咽訓(xùn)練單獨(dú)治療。

綜上所述，急性腦梗死后吞咽障礙嚴(yán)重影響患者身心健康，給予tDCS治療能大范圍刺激吞咽功能相關(guān)大腦皮質(zhì)，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，修復(fù)受損神經(jīng)中樞，改善患者吞咽困難癥狀。tDCS操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體無(wú)創(chuàng)，便于攜帶，治療費(fèi)用相對(duì)降低，患者的適應(yīng)性好，療效安全可靠，值得臨床大力推廣。