程學(xué)鋒 張保權(quán) 王換新

河南省鄭州市第二人民醫(yī)院骨科 450000

胸腰椎段是脊柱骨折的好發(fā)部位[1]，對于胸腰椎骨折，臨床主要采取后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)入路是采用后正中切口，需廣泛剝離椎旁肌，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量大，且易引起術(shù)后長期腰背疼痛等并發(fā)癥[2]。而椎旁肌間隙入路對椎旁肌損傷小，具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸在臨床應(yīng)用[3]。筆者對我院2015年2月—2017年2月收治的脊柱胸腰段骨折患者采用兩種手術(shù)方式進行對比研究，旨在探討椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月—2017年2月收治的脊柱胸腰段骨折患者110例為觀察對象，按手術(shù)方式不同分為觀察組(n=58)和對照組(n=52)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 選擇標準 納入標準：均診斷為脊柱胸腰段骨折；符合手術(shù)指征；均為單節(jié)段骨折；非病理性骨折；不需行椎管減壓；損傷時間<2周；患者神經(jīng)功能ASIA分級為E級；TLICS評分>4分；患者及家屬對本研究均知情同意且簽署知情同意書。排除標準：陳舊性骨折；T10以上胸椎或L3以下腰椎骨折；需行后路減壓的骨折；伴三柱損傷的骨折；病理性骨折。

1.3 方法 兩組均由同一醫(yī)生主刀，均在全麻下用X線透視定位后，對照組采用傳統(tǒng)入路，在全麻下，以受傷腰椎為切口，剝離椎旁肌直至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，暴露兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，常規(guī)安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)。觀察組采用椎旁肌間隙入路，于傷椎后正中做皮膚切口，切開皮下組織，達腰背筋膜后，沿棘突旁開 2 cm 將其切開，于最長肌與多裂肌間隙行鈍性分離，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，在多裂肌的外側(cè)顯露出椎弓根螺釘入點，在X線透視下定位置入椎弓根螺釘，并撐開復(fù)位。兩組采用相同椎弓根釘棒系統(tǒng)，術(shù)后常規(guī)治療及護理均相同，并隨訪6個月。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及住院時間。(2)檢測兩組術(shù)前及術(shù)后1d、3d、7d血肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(3)采用數(shù)字評分法(NRS)評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后2周、3個月、6個月腰背疼痛程度，NRS采用0～10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高表示疼痛越重。(4)根據(jù)手術(shù)前后正側(cè)位X線評估兩組術(shù)后椎弓根釘置入準確率。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月復(fù)查X線，測量脊柱傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角，評估兩組患者術(shù)后傷椎高度及后凸畸形糾正情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS22.0軟件完成全部數(shù)據(jù)處理分析，對連續(xù)性資料若符合正態(tài)分布，則采用t檢驗行組間比較，否則用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；對無序分類資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較 兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染等嚴重并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，兩組椎弓根釘置入準確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前、后CK-MB含量比較 術(shù)前兩組患者血CK-MB含量比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1d、3d兩組CK-MB含量均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后7d兩組CK-MB水平均逐漸恢復(fù)，且明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后不同時間點觀察組CK-MB水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前、后CK-MB含量比較

注：與同組術(shù)前比較*P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前、后NRS評分比較 術(shù)前兩組NRS評分比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后兩組NRS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后不同時間點觀察組NRS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前、后NRS評分比較分)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后同時間點比較，#P<0.05。

2.4 兩組手術(shù)前、后傷椎前后緣高度比及腰椎后凸 Cobb 角比較 兩組術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，兩組術(shù)后傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)，手術(shù)前、后不同時間點組間傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角比較均無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前、后傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角比較

注：與同組術(shù)前比較*P<0.05。

3 討論

胸腰椎骨折是指 T11～L2區(qū)域的骨折，是脊柱骨折的高發(fā)類型。臨床對胸腰椎骨折主要采取兩種手術(shù)方式，即傳統(tǒng)后正中入路與椎旁肌間隙入路。傳統(tǒng)后正中入路需將椎旁肌徹底剝離來顯露術(shù)野，由于剝離范圍廣導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，且在肌肉剝離過程中易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支[4]。再加上由于手術(shù)持續(xù)牽拉壓迫椎旁肌，易造成椎旁肌失神經(jīng)支配而發(fā)生缺血性萎縮，這些都將進一步加重椎旁肌的損傷[5]。且從椎體廣泛剝離的椎旁肌術(shù)后通過瘢痕組織與椎板愈合，破壞了其正常生理結(jié)構(gòu)，從而破壞了脊柱的正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響了軀干肌肉強度，最終導(dǎo)致頑固性腰背疼痛[6]。

椎旁肌間隙入路手術(shù)是從Wiltse等人采用的雙側(cè)旁正中切口手術(shù)方式發(fā)展而來，即通過椎旁肌后正中單一切口進行雙側(cè)椎旁肌間隙入路，術(shù)中未進行肌肉銳性分離，損傷小，且在鈍性分離過程中不會對肌纖維造成明顯影響，手術(shù)過程中無須長時間牽引壓迫椎旁肌，避免了對椎旁肌血供及神經(jīng)支配的損傷，最大限度減少了對椎旁肌的損傷，保護其正常生理功能，故術(shù)后患者可早期下床活動，縮短了恢復(fù)時間[7]。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸成為治療胸腰椎骨折的首選術(shù)式[8]。

本研究顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動時間及住院時間均明顯少于對照組，表明采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折對患者損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，能顯著縮短住院時間。與以往的研究[7]結(jié)果基本類似。雖然椎旁肌間隙入路手術(shù)損傷小，但由于手術(shù)視野暴露小，要求術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)熟悉，有嫻熟的置釘技術(shù)，本研究顯示兩組術(shù)后椎弓根釘置入準確率比較無明顯差異，可能與術(shù)者技術(shù)嫻熟，經(jīng)驗豐富有關(guān)，且本研究采用U形椎弓根釘置入，減小了置入難度。CK-MB是肌肉損傷的指標之一，術(shù)后其水平升高與肌肉剝離范圍、程度密切相關(guān)[9]，本研究顯示兩組術(shù)后CK-MB雖均升高，但術(shù)后不同時間點觀察組CK-MB水平均顯著低于對照組，表明在胸腰椎骨折手術(shù)中采用椎旁肌間隙入路能有效減少椎旁肌損傷，進一步表明其減小了手術(shù)創(chuàng)傷。本研究還顯示術(shù)后不同時間點觀察組腰背疼痛程度顯著低于對照組，表明采用椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中切口入路相比能明顯減輕術(shù)后腰背疼痛程度。有研究認為在采用椎旁肌間隙入路過程中，置入椎弓根釘時，橫桿難以安裝，可能對固定節(jié)段的穩(wěn)定性有所影響[10]，但有研究隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折復(fù)位效果依然保持[11]，本研究顯示術(shù)后隨訪時兩組傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角糾正情況均無顯著差異，也表明采用椎旁肌間隙入路不會對術(shù)后骨折復(fù)位效果有明顯影響。原因可能是本研究所選病例均為不需行椎管減壓者，其本身穩(wěn)定性較好，且本研究術(shù)中對椎旁肌損傷小，能增強脊柱的穩(wěn)定性，減少骨折復(fù)位效果丟失的可能[12]。

綜上所述，采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折較傳統(tǒng)入路手術(shù)損傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，且術(shù)后腰背疼痛程度輕，對骨折復(fù)位效果無明顯影響，因此值得臨床應(yīng)用。