劉冰

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床上一種常見的老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后暫時性的認(rèn)知下降，分為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)和術(shù)后譫妄(POD)兩種不同的綜合征[1-2]。本研究對單用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛和右美托咪定復(fù)合地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者疼痛和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床上更加合理的選擇麻醉輔助用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2016年4月至2018年3月收治的老年頸淋巴結(jié)結(jié)核患者126例，年齡60～72歲，美國麻醉師協(xié)會評分(ASA)Ⅰ～Ⅱ，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各63例。所有患者均無右美托咪定、地佐辛使用禁忌，且均采用頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

組別例數(shù)年齡/歲性別(男/女)身高/cm體質(zhì)量/kg手術(shù)時間/min觀察組6364.9±3.730/33162.2±5.758.6±11.246.7±17.5對照組6365.8±4.228/35164.9±4.155.4±10.647.0±18.2

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前禁食12 h，術(shù)前護(hù)理人員講解如何使用PCIA泵，使患者能夠獨立掌握PCIA泵的使用方法。術(shù)中采用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀對患者的心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)進(jìn)行監(jiān)測，使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.2 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg。采取持續(xù)靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，且將患者的BIS值維持在50～60。術(shù)中通過持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)和順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/(kg·h)鎮(zhèn)痛和維持肌肉松弛。在對患者進(jìn)行皮膚縫合時，停止所有麻醉以及輔助麻醉藥物的靜脈輸注，縫合結(jié)束，靜脈輸注舒芬太尼0.05 μg/kg，連接鎮(zhèn)痛泵，所有患者均采用PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察組患者鎮(zhèn)痛泵用藥為丙泊酚5 mg/kg、地佐辛0.8 mg/kg和100 mL濃度為60 μg/mL的托烷司瓊生理鹽水稀釋液，對照組患者鎮(zhèn)痛泵用藥為右美托咪定3 μg/kg、地佐辛0.8 mg/kg和100 mL濃度為60 μg/mL的托烷司瓊生理鹽水稀釋液。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為單次輸注量0.5 mL、背景流量2 mL/h、鎖定時間15 min。于術(shù)后48 h內(nèi)對患者的心率、血壓、脈搏血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 POD的診斷 采用意識錯亂評估法(CAM)分別于術(shù)后1 d、3 d對所有患者的POD發(fā)生情況進(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：注意力不集中(難以執(zhí)行指令或難以交流、注意渙散)；精神狀態(tài)波動性改變或急性改變(出現(xiàn)精神運動性遲緩或精神運動性興奮，表現(xiàn)時輕時重、急性改變)；意識水平改變(對正常環(huán)境刺激表現(xiàn)為瞌睡或?qū)φ－h(huán)境刺激表現(xiàn)為高度敏感)；思維不連貫或紊亂(回答問題顛倒反復(fù)、不符合邏輯以及說話主題渙散)。

1.3.2 POCD的診斷 分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d采用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)對所有患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價，同術(shù)前評價分值相比，降低2分以上的患者診斷為POCD，對兩組患者POCD的發(fā)生情況進(jìn)行記錄。術(shù)后1個月，對患者進(jìn)行隨訪時對患者的POCD的發(fā)生情況再次進(jìn)行評估。

1.3.3 疼痛強度和鎮(zhèn)痛滿意度 采用11點數(shù)字評分(NRS)于術(shù)后1、2、6、12、24 h對患者的翻身活動和靜息時的疼痛強度進(jìn)行評估，無痛時評分為0分，最劇烈疼痛時評分為10分，若患者NRS≥5分時，緩慢給予患者鎮(zhèn)痛泵藥液1 mL?；颊叩逆?zhèn)痛滿意度分為3級，1級表示良好，2級表示尚可，3級表示較差。

1.3.4 生化指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d同一時點采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫試驗法(ELISA)對患者血清白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本文所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采取(±s)進(jìn)行表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后NRS評分、鎮(zhèn)痛滿意度比較(表2) 觀察組患者活動NRS以及靜息NRS評分術(shù)后1～24 h同對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后NRS 評分、鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評分比較(表3) 兩組患者術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1 d、3 d觀察組患者M(jìn)MSE評分同對照組比較顯著較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后5 d以及術(shù)后1個月兩組患者M(jìn)MSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者M(jìn)MSE評分比較(±s)單位：分

組別例數(shù)對照組觀察組t值P值63 63術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后1個月24.7±1.917.2±2.918.6±2.223.8±2.724.1±2.3 24.6±1.722.1±2.623.1±2.224.2±2.024.0±2.4 0.510 39.114 512.678 21.322 70.239 4＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者POCD和POD發(fā)生情況比較 觀察組患者POCD發(fā)生率7.9%(5/63)，顯著低于對照組POCD發(fā)生率17.5%(11/63)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.325，P＜0.05)；觀察組患者POD 發(fā)生率9.5%(6/63)，對照組POD發(fā)生率11.1%(7/63)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝0.981，P＞0.05)。

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較(表4) 兩組患者術(shù)后IL-6、TNF-α水平同術(shù)前相比顯著升高，且術(shù)后IL-6、TNF-α水平呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，觀察組患者IL-6、TNF-α水平在術(shù)后6 h、1 d顯著低于對照組，術(shù)前以及術(shù)后3 d、5 d兩組患者的IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)單位：pg/mL

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)單位：pg/mL

注：同對照組相比，*P＜0.05；同本組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)炎性因子術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d對照組63IL-615.5±2.7144.6±34.8#189.7±38.6#57.2±21.4#37.1±12.5#TNF-α11.6±1.941.3±5.2#64.0±12.8#25.2±10.6#20.3±7.9#觀察組63IL-615.7±2.975.9±26.5#*88.6±37.2#*40.7±17.6#31.4±11.8#TNF-α11.4±1.826.0±3.1#*29.7±7.8#*20.3±9.2#15.2±6.7#

3 討論

頸淋巴結(jié)結(jié)核多見于免疫能力較差的人群，近年來的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢[3-4]。目前，對于該病的治療，除初期腫脹型淋巴結(jié)結(jié)核可以通過抗結(jié)核藥物治療外，其他各種類型的淋巴結(jié)結(jié)核都需進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]。本研究初步發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定復(fù)合地佐辛能夠改善頸淋巴結(jié)結(jié)核患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者的認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生的可能性，但未發(fā)現(xiàn)其對術(shù)后譫妄具有改善作用。

POCD是指各種因素引起的語言能力、注意力、定向力、計算能力等認(rèn)知功能的異常，是高齡患者在手術(shù)治療后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[7]。目前對于POCD發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，有研究[8]認(rèn)為其與患者的年齡、手術(shù)麻醉藥物、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、麻醉時間、術(shù)后疼痛狀態(tài)以及睡眠剝奪等多種因素有關(guān)。海馬體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的記憶功能區(qū)，在受到手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉疼痛等應(yīng)急因素刺激后，皮質(zhì)醇水平顯著提高，海馬體表面的糖皮質(zhì)激素受體長期受到刺激，容易造成神經(jīng)元細(xì)胞受損，引發(fā)患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，POCD發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)有著密切關(guān)系，而IL-6、TNF-α等炎癥因子在POCD的發(fā)生和發(fā)展中擔(dān)任著重要角色。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者IL-6、TNF-α水平在術(shù)后6 h、1 d顯著低于對照組，對POCD的發(fā)生率同時進(jìn)行了研究，結(jié)果表明右美托咪定復(fù)合地佐辛用于頸淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠降低患者POCD發(fā)生率，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，這同陳學(xué)均等[10]的研究相一致，分析可能是由于右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，能通過阻斷腎上腺素受體，更好的發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低大腦皮質(zhì)層的敏感性，抑制術(shù)后短期內(nèi)IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放，減少炎癥反應(yīng)對神經(jīng)元的損傷，從而降低術(shù)后POCD的發(fā)生率。但本研究未發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠降低患者POCD的發(fā)生率，可能與研究樣本不夠大有關(guān)，因此還需進(jìn)行大樣本的臨床深入研究。

綜上所述，對于老年頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，采用右美托咪定復(fù)合地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛方案能夠改善鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的認(rèn)知功能。