王俊杰 楊春燕

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快發(fā)生率逐年增加，西醫(yī)一般認(rèn)為該病是與年齡有關(guān)的關(guān)節(jié)軟骨磨損、破壞、無(wú)菌性炎癥等老年退行性疾病。其在中醫(yī)學(xué)屬于“歷節(jié)”“骨痹”等的范疇，中醫(yī)的古籍有關(guān)導(dǎo)引治療疾病方面經(jīng)臨床驗(yàn)證確有療效。在治療方面西醫(yī)往往早期重止痛、理療，中晚期又以關(guān)節(jié)置換為主，而手術(shù)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用許多基層患者無(wú)法承受，加上有些老年患者基礎(chǔ)疾病多手術(shù)的安全性大打折扣。中醫(yī)藥治療方劑很多，針灸、針刀也無(wú)法控制病情的進(jìn)展。因此我們?cè)谂R床上總結(jié)了一套射頻聯(lián)合導(dǎo)引鍛煉的治療手段，2015年3月至2018年12月以來(lái)治療KOA共406例，現(xiàn)將臨床治療觀察結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入研究的患者共406例，均為我院骨傷科門診及住院治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)表將納入研究的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中采取射頻聯(lián)合導(dǎo)引治療的為治療組，共201例；對(duì)照組205例，僅采取玻璃酸鈉注射治療。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

組別例數(shù)性別年齡/歲Kellgren-Lawrence分級(jí)男女ⅢⅣ治療組2017013166.45±13.0211091對(duì)照組2058711864.67±14.1612877 χ2/t值0.4730.5740.465 P值0.4810.5510.486

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年提出的標(biāo)準(zhǔn)，并排除腫瘤、感染、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等，以及其他不適合應(yīng)用射頻治療、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的患者。

1.3 影像學(xué)分級(jí) 參照Kellgren和Lawrence影像分級(jí)方法[1]進(jìn)行。其MRI評(píng)價(jià)指標(biāo)包括關(guān)節(jié)積液情況、半月板手術(shù)、韌帶異常、滑膜增生等。

2 方法

2.1 治療方法 患者在手術(shù)室選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)上、內(nèi)下、外上神經(jīng)通過(guò)處為定點(diǎn)或激痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，局部麻醉，專用射頻穿刺針18 G穿刺，痛點(diǎn)較淺的部位斜向刺入，盡量讓熱凝靶點(diǎn)位于皮下深層，可以有效避免皮膚燒傷。第一次可選用脈沖射頻治療，每個(gè)部位8 min；射頻治療完畢患膝關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉1支。1周后對(duì)于第一次效果欠佳的患者同一治療點(diǎn)第二次可采用連續(xù)射頻從60 ℃開(kāi)始，每次增加10 ℃逐步加熱至90 ℃，治療過(guò)程結(jié)合患者耐受程度、感覺(jué)情況隨時(shí)終止治療；射頻治療結(jié)束仍按療程關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。治療結(jié)束創(chuàng)可貼覆蓋針孔，1周內(nèi)保持局部清潔干燥。

根據(jù)西漢時(shí)期張家山漢簡(jiǎn)《引書(shū)》所記載的方法“右膝疼痛，左手扶墻，前后擺動(dòng)千次”。我們可讓患者立于窗臺(tái)旁，患肢在外側(cè)，健側(cè)足用磚或木板墊高約8 cm，健側(cè)手扶好窗臺(tái)，患側(cè)下肢伸直前后擺動(dòng)，每次感覺(jué)困痛時(shí)努力增加10次，1 000次爭(zhēng)取在一上午完成。如兩側(cè)都有問(wèn)題就兩側(cè)都進(jìn)行，并且健側(cè)也可進(jìn)行。

對(duì)照組行常規(guī)玻璃酸鈉注射，股四頭肌肌力鍛煉，局部物理治療。

2.2 療效評(píng)定 ①癥狀評(píng)分：參照KOA嚴(yán)重指數(shù)(ISOA)評(píng)分法[2]，對(duì)治療前后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及行走能力進(jìn)行評(píng)測(cè)。②疼痛評(píng)分：選用疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分法[3]，0分為無(wú)痛；1～3分為有輕微疼痛，患者可耐受；4～6分為影響睡眠的疼痛，但尚能耐受；7～10分為逐漸強(qiáng)烈的疼痛，患者不可耐受。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·骨痹》[4]，結(jié)合上述評(píng)分?jǐn)M定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。2項(xiàng)總分下降≥85%為治愈，≥60%為好轉(zhuǎn)，≥25%為有效，＜25%為無(wú)效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者治療前后組間ISOA及VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后組內(nèi)比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2～3)。治療后3個(gè)月隨訪，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝8.016，P＝0.015，表4)。所有患者均順利完成治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，24例患者(治療組13例、對(duì)照組11例)出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛經(jīng)休息理療后緩解。隨訪時(shí)間為治療后3個(gè)月，隨訪期間患者未見(jiàn)不良反應(yīng)。

表2 兩組患者治療前后ISOA評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后ISOA評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù)治療前治療后t值P值治療組 201 10.173±3.020 3.368±1.358 11.285 ＜0.001對(duì)照組 205 10.380±3.457 6.470±1.362 10.258 ＜0.001 t值0.7780.848 P值0.2230.196

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù)治療前治療后t值P值治療組 201 6.567±1.420 2.760±0.194 13.235 ＜0.001對(duì)照組 205 6.276±1.235 3.800±0.189 16.258 ＜0.001 t值0.5610.626 P值0.2870.268

表4 兩組患者療效比較(n)

4 討論

射頻治療KOA是近些年開(kāi)始的治療方法，它對(duì)于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)尤其是隱神經(jīng)的調(diào)節(jié)治療越來(lái)受到更多專家的認(rèn)可，甚至有專家提出了KOA去神經(jīng)化治療[5-6]。臨床中我們注意到病情較輕的脈沖射頻即可收到良好的療效，病情較重的基本達(dá)到了痛覺(jué)神經(jīng)的熱毀損作用，終止了痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，收到較好的止痛效果。同時(shí)射頻有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：在治療前即能通過(guò)電生理功能來(lái)測(cè)試穿刺部位有無(wú)重要血管神經(jīng)通過(guò)，避免對(duì)重要神經(jīng)、血管的損害，這是傳統(tǒng)的針刀、針灸、銀質(zhì)針等治療手段無(wú)法比擬的；其次治療中溫度控制精準(zhǔn)，只在靶點(diǎn)內(nèi)部治療對(duì)皮膚無(wú)灼傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。

導(dǎo)引是我國(guó)傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法之一，原則上并非單純的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，還包括“調(diào)息”“調(diào)身”“調(diào)神”等身心運(yùn)動(dòng)，起到行氣活血、暢通經(jīng)絡(luò)的整體作用。但上述鍛煉更加簡(jiǎn)便易懂，患者在鍛煉中自覺(jué)不自覺(jué)把意念集中，呼吸、心跳等的節(jié)奏也在運(yùn)動(dòng)中調(diào)整。運(yùn)動(dòng)療法是治療KOA的常用方法，在臨床廣泛應(yīng)用，能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能可以得到改善[8-9]?；颊叩闹鲃?dòng)鍛煉，可以防止關(guān)節(jié)廢用性骨量丟失，改善軟骨退變，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收[10-12]。上述導(dǎo)引鍛煉方法膝關(guān)節(jié)始終處于伸直狀態(tài)，極大程度的減少了軟骨的磨損，通過(guò)動(dòng)態(tài)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)使成骨細(xì)胞活躍性提高，最大程度改善骨的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)[13]。同時(shí)關(guān)節(jié)周圍的肌肉、腰背部的肌肉都得到充分鍛煉，對(duì)于防止肌肉萎縮，松解粘連肌腱效果都很顯著[14-15]，筆者通過(guò)觀察，堅(jiān)持上述鍛煉的患者腰背、膝、髖的酸困、疼痛不適都能得到較好的緩解，每次鍛煉結(jié)束明顯感覺(jué)窩處發(fā)熱、下肢有溫?zé)崾孢m的感覺(jué)，似乎也印證傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有“膝為筋之府”的說(shuō)法，該導(dǎo)引鍛煉方法鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)幾乎始終位于伸直位，似乎又不是在鍛煉膝關(guān)節(jié)，但是通過(guò)臨床驗(yàn)證后其療效又非?？煽?。

玻璃酸鈉作為軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液的重要成分已在臨床上廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)腔注射可以補(bǔ)充內(nèi)源性分泌不足，可以明顯起到潤(rùn)滑、緩沖、促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用[16]。但對(duì)于嚴(yán)重的KOA患者作用非常有限，常需要聯(lián)合應(yīng)用多種手段治療[17]。

本研究可以看出，射頻聯(lián)合導(dǎo)引治療KOA安全性較高，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛緩解比較理想，對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、關(guān)節(jié)軟骨、周圍肌肉、肌腱的自我修復(fù)都有非常有益的促進(jìn)作用。