李偉， 王馨悅， 左政，3， 姜云武， 黃培冬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650500；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

《癰疽神秘灸經(jīng)》原稿由元代醫(yī)家胡元慶所作，是一部灸法論治癰疽的專著，明代醫(yī)家薛己進行校補，醫(yī)家彭用光又將其收錄于《簡易普濟良方》并增加按語。通覽全書，胡氏對癰疽的治療見解頗具特色，其對癰疽病因的闡釋簡明扼要，主要以經(jīng)絡(luò)為綱對癰疽進行分經(jīng)論治，且取穴簡便易行，灸療方法以直接艾灸為主[1]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)簡便驗廉的特點?！锻饪普凇窞槊鞔悓嵐λ鳎且徊恐匾耐饪茖W(xué)著作，書中開篇即對癰疽的病因病機及治法治則進行了闡釋，陳氏不僅精于湯藥的運用還善用灸法等外治法，且理法清晰，灸法多樣，療效明確，書中所載灸法在癰疽的治療上影響深遠[2]。兩書均認為癰疽的發(fā)病與人體五臟六腑直接相關(guān)，在癰疽發(fā)病初期均主張先用灸法治療，且在疾病發(fā)病預(yù)后的判斷方面亦極其相似，但在灸法禁忌及灸療思路上持有不同的見解，現(xiàn)將兩書的同異之處分述如下。

1 《癰疽神秘灸經(jīng)》與《外科正宗》的共同點

1.1 對癰疽病因病機具有共同認識

1.1.1 從臟腑論

《癰疽神秘灸經(jīng)》與《外科正宗》均認為癰疽發(fā)病與人體五臟六腑密切相關(guān)。《癰疽神秘灸經(jīng)》認為“六腑不和所生為癰，五臟不調(diào)所生為疽”。發(fā)于外的癰疽如牙癰，發(fā)于牙根部，一為胃經(jīng)循行處，且中醫(yī)認為牙齒相關(guān)的疾病與胃腸密切相關(guān)（足陽明胃經(jīng)入上齒中，手陽明大腸經(jīng)入下齒中）；而玄疽生于陰器右側(cè)為足厥陰肝經(jīng)循行所過處，且有青痛連兩脅的癥狀，恰與中醫(yī)肝臟的生理特征相合。對臟腑內(nèi)癰疽的情況，胡氏通過司外揣內(nèi)的方式來推測，例如“中脘穴在臍上四寸，足陽明胃經(jīng)之募。穴痛不已，胃生癰疽也，……”便是通過穴位的按壓所產(chǎn)生的疼痛情況獲得臟腑內(nèi)生癰疽的信息。

《外科正宗》在開篇“癰疽原委”中就提到癰疽的發(fā)病與五臟六腑的關(guān)系，并對其陰陽屬性、疾病性質(zhì)及五臟六腑所生癰疽作了詳細的闡釋，從而比較明確地展現(xiàn)了癰疽發(fā)病的根本緣由[3]。如其言“五臟不和則六腑不通，六腑不通則九竅疲癃，九竅疲癃則留結(jié)為癰。蓋癰疽必出于臟腑乖變，開竅不得宣通而發(fā)也”。

1.1.2 從情志論

情志對疾病的影響向來頗受重視，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言“故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”?！栋b疽神秘灸經(jīng)》與《外科正宗》均沿襲認同了情志對疾病的影響作用，并認為情志致病是癰疽發(fā)病的主要病因。如《癰疽神秘灸經(jīng)》胡氏在書中也提出“憂思大過則當(dāng)胃發(fā)為疽，內(nèi)堅如石，外皮走動……”。而《外科正宗》陳氏在書中言道：“內(nèi)被七情干臟腑，憂悉思慮總關(guān)心?！薄捌咔榱?，盜人元氣之賊也。人能疏于此者，無不多安多壽，人若親于此者，無不有損有傷，但人能疏之者鮮矣?！说绕咔?，皆耗人一身元氣之萌孽也?！盵4]

1.2 對癰疽治則治法具有共同認識

兩書均認同在癰疽發(fā)生初期應(yīng)采用“以熱引熱，拔毒外出”的方法，因此，認同在癰疽發(fā)生初期采用灸法治療。而對于癰疽中后期的治療兩書也均表達了灸藥并用的思路。例如《癰疽神秘灸經(jīng)》中癰疽的治療通篇用灸法，胡氏認為灸法治療癰疽初期的原則是“治早功速，若瘡成膿出，依法灸之，亦徐徐收效，萬無一失……”。對患處隔物灸時應(yīng)把握“痛者灸至不痛，不痛者灸至痛，毒氣自然隨火而散”?！栋b疽神秘灸經(jīng)》對灸法的運用并未局限于寒證，而是將其拓展到寒熱虛實諸證，如對于實熱證，艾火可通暢經(jīng)絡(luò)，引邪離經(jīng)絡(luò)而去，則郁熱外發(fā)；對虛熱證，艾灸鼓舞陰陽氣血而使經(jīng)絡(luò)充盈，道路通暢，故熱亦退[5]。

陳氏在《外科正宗》中也擅長運用灸法治療癰疽，他認為“凡患者癰疽發(fā)背，不論陰陽，皆先施以火灸法以回陽氣”。但也主張因證而異，例如其言“凡瘡七日以前，形勢未成，元氣未弱，不論陰陽、表里、寒熱、虛實，俱先當(dāng)灸。輕者使毒氣隨火而散，重者拔引郁毒，通徹內(nèi)外。所得火引毒氣混合為陽，方能發(fā)腫作痛，然后可汗可攻，或消或托，兼求標(biāo)本參治”?？梢姡J為“疽”證陰寒，以灸法屬情理之中，然而“癰”證性火熱，為防止火灸后加重病情，因艾火的施治按時間考量，發(fā)病七日內(nèi)，病位淺顯，灸之取“火郁發(fā)之”之意；若遷延日久，病勢入向深處，當(dāng)需艾火拔引毒邪外出[6]。而對于癰疽瘡瘍等膿成或潰后等中后期的治療，陳氏則十分擅長運用消托補等中藥湯劑進行施治。

1.3 對癰疽發(fā)病預(yù)后具有共同認識

兩書通過對癰疽的辨證來預(yù)判病情，并通過察色按脈判斷氣血的盛衰，從而對病情的順逆作出推測?！栋b疽神秘灸經(jīng)》對于癰疽病情的順逆，首先，主要是借助癰疽形狀及顏色來推測并作出基本的判斷。若患者癥狀與色脈相合，則所生病為順，反之則為逆。如書中關(guān)于胃疽的描述，則屬于典型的陰病見陽脈、陽色的情況，病情危急難治。如其言“三毒之發(fā)，無有不先寒而后熱，引臍走疼，欲吐不吐，甚則咳嗽濃痰，脈浮大，面赤者，則不治也。”其次，察鼻之顏色判斷癰疽之順逆，一般而言鼻頭現(xiàn)黑氣者為不治，如其言“顴疔之發(fā)，……如鼻有黑氣者不治”“鼻疔之發(fā)在于鼻內(nèi)，痛而引腦門，不能還氣，鼻大如瓶，黑者不治”。再者，據(jù)氣血盛衰判斷病情順逆，“陽滯于陰則生癰，陰滯于陽則生疽”[7]。一般而言六腑之癰病位偏淺，且尚未大敗其氣血，故通常治療周期較短，預(yù)后較好；倘患者發(fā)而為疽深入五臟，漸而暗耗真陰，至氣血大衰，則治療周期延長，且預(yù)后較差。

《外科正宗》中關(guān)于癰疽病情順逆的描述，首先從陰病陽病及指甲所顯顏色來判斷，其言“……何以知之？陰病見陽色，腮顴紅獻；陽病見陰色，指甲呈青，此二者俱死。……唇吻反青，目珠直視者死?！逼涠赋雒娆F(xiàn)黑氣，鼻呈黑色為不治，如其言“面如凃脂，色若土黃，油膩黑氣涂抹者死。唇舌干焦，鼻生煙煤，眼神透露者死?！逼淙詺庋袛囗樐?、預(yù)后，氣血勝毒為陽，毒勝氣血為陰。氣盛則“頂自高而突起”；血盛則“根腳束而無疑”?！隘從[肉不腫”為陽；“肉腫瘡不腫”為陰。瘡形“紅活高腫為膿”為陽；“紫黑干枯、堅硬、不作膿”為陰。不論老少，凡氣血充盛者，則病程短，預(yù)后較好；反之，患者氣血虛弱者，病程較長，預(yù)后不良[8]。

2 《癰疽神秘灸經(jīng)》與《外科正宗》的差異

2.1 對艾灸禁忌癥具有不同認識

兩書對艾灸禁忌癥具有不同認識。主要表現(xiàn)在對人體頭部是否適宜使用灸法，腎俞穴發(fā)瘡的艾灸禁忌以及患者體質(zhì)稟賦的差異引起的灸法禁忌等方面。例如：陳氏在《外科正宗》中首先將頭部所生癰疽列為禁灸行列，其言“頭乃諸陽之首，純陽無陰之處，凡生瘡腫俱是亢陽熱極所致，如再加艾火使毒氣熾甚，隨后反加大腫，最能引動內(nèi)痰，發(fā)之必死，面生疔毒亦然”。其二，認為瘡發(fā)兩腰脊腎俞穴處禁灸，如其言“又有腎俞一穴，在于兩腰脊旁，系內(nèi)腎命根所系之處，此處發(fā)瘡，多因房勞素虧，腎水枯竭而成。若再加艾灸，火爍其源，必致內(nèi)外干涸，多成黑陷，昏悶而死”。其三，元氣素虛，不可用灸[9]，文中有言“患者元氣素虛，發(fā)瘡多不高腫，其人體必倦怠，精神必短而昏，脈必浮散空虛數(shù)而不鼓，此內(nèi)無真氣抵擋火氣，如灸之，其人必致昏憒而死”。雖灸火能行氣活血祛瘀，拔引毒邪，疏通經(jīng)絡(luò)，但須借助人體正氣的作用，若患者元氣素虛，灸火易逼毒入里，故慎用。陳氏言：“常謂艾火不虧人，此言誤之多矣，醫(yī)者亦宜詳察之?！庇纱丝闯鲫愂蠈τ诰姆ǖ氖褂帽容^謹慎，以避免后患。

盡管《癰疽神秘灸經(jīng)》成書早于《外科正宗》，然書中對艾灸治療癰疽的看法更為開放，與陳氏一書形成明顯的對比。具體如下：第一，用灸法治療頭面部所生癰疽。如發(fā)于面顴之顴疔，“當(dāng)灸偏歷二七壯”；又如牙癰、牙疽、牙疔皆發(fā)于牙根縫，治療予“灸神授二七壯”；甚或發(fā)于銳眥穴中的侵腦亦可用灸法，治療予“當(dāng)灸支正穴七壯，甚則三七壯”，發(fā)于兩目之間的鳳眉灸陽谷治之，多種灸法用于頭面部癰疽的治療，可見其應(yīng)用廣泛。第二，在肺癰的治療中使用了灸腎俞穴的方法。如其言“甚者吐痰者如米粒者莫治，尤當(dāng)灸腎俞穴三七壯，令益腎?！边@些艾灸禁忌穴及部位的使用，突破了歷代醫(yī)家的限制，亦不失為一種大膽的嘗試。第三，主張?zhí)摕嶙C可灸[10]。不僅適用于一般的實熱證癰疽，且對于一些虛熱性元氣不足的患者，也進行艾灸治療，使經(jīng)絡(luò)氣血因艾火之鼓舞而充盈，從而陰陽平衡，故熱亦退。這一點為后世醫(yī)家提供某些借鑒與思考。

2.2 對灸療方式存在不同認識

《癰疽神秘灸經(jīng)》中用艾灸療癰疽的重點在辨證選穴上，而在艾灸方法的選用上采用直接艾灸為主，全書重點以經(jīng)絡(luò)為綱進行辨證選穴。胡氏善于選穴，且豐富了一些奇穴的使用，如文中多處提到一些少為人知的穴位的應(yīng)用，如其言“愚考劍巨穴，書所不載，蓋秘法也?！蘅贾T書，肘尖穴無載，蓋秘法也?！蘅冀痖T穴，諸書不載，乃秘法也，甚效?！惫势渲委煼绞街饕园馂槊浇?，以經(jīng)絡(luò)腧穴為通道，借助其火力疏通經(jīng)脈氣血，因勢利導(dǎo)，宣散毒氣。且以“痛者灸至不痛，不痛者灸至痛”為度[11]。此外，書中還有提到騎竹馬取穴法施灸。其言曰“背疽之發(fā)……如得疾急，當(dāng)騎竹馬法灸二七壯，委陽二七壯，使毒氣疏通而無滯也。覺有背痛生瘡相似，即灸竹馬穴并痛處，決得全無，萬灸萬生?！?/p>

《外科正宗》中雖疏于穴位的選取，灸療取材上則比較豐富，且療效明確。書中一共記載幾種特殊灸法：桑木施灸為《外科正宗》中首次引入的方法，在書中應(yīng)用頗為廣泛，重點用于治療諸癰疽瘡毒，堅且不潰，潰而不爛，新肉亦不生，疼痛尤未止等情況。隔蒜灸在《外科正宗》中亦多次提及，用于治療腦疽等癰疽疾病。書中關(guān)于附子餅灸用法的描述為“……以少唾濕附子，艾灸附子，令熱徹以諸癰腫牢堅”。蟾酥餅灸，在《外科正宗》中陳氏將其用以治療鬢疽、脫疽等疾病。其又自制雌雄霹靂火方，將雌黃、丁香、廖香、雄黃研成細末摻進艾絨中，如豆大置患處灸之，治療脫疽伊始及初期瘡瘍。此外，治脫疽毒氣欲攻心者，則用頭發(fā)纏緊患肢，同時加艾灸至瘡死肉枯，后用利刀截除[2]。此外，還介紹了隔碗灸、神燈照法、雷火神針等多種方法，隨證選用。見表1。

表1 兩書有關(guān)癰疽的灸療比較Table 1 Comparison between the two books on moxibustion efficacy for carbuncle

3 結(jié)語

《癰疽神秘灸經(jīng)》認為癰疽源于五臟六腑氣血失衡所致，同時結(jié)合其病機特點為氣血阻滯經(jīng)絡(luò)通道，或氣機不暢或血阻脈道等，進而以臟腑和經(jīng)絡(luò)為綱，通過艾灸穴位溫通經(jīng)絡(luò)通道，以期達到調(diào)節(jié)臟腑氣血分布而恢復(fù)陰陽的相對平衡狀態(tài)。而《外科正宗》辨治癰疽則首別陰陽，亦從臟腑氣血著手，用藥組方或灸法外治無不考慮癥狀與臟腑經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在關(guān)系，進而進行辨證施治，以調(diào)動身體氣血而鼓邪外出，從而達到治療之目的。然兩書在頭面部癰疽及腎俞穴的施灸禁忌等方面存有爭議。張璐[12]認為頭面部或許可灸，當(dāng)其發(fā)癰疽者，應(yīng)以取遠處穴為宜，須知頭面部為慎灸部位。對于元氣虛弱不可灸之情形，應(yīng)指患者元氣素虛，同時病勢尚緩，遷延不愈，則不宜急灸之，當(dāng)先溫補氣血，再圖進一步施治。當(dāng)瘡發(fā)腎俞穴時不可直接艾灸該穴，當(dāng)無異議，然是否可以通過騎竹馬等特殊的艾灸方式予以治療，筆者尚存疑慮，企盼同道進一步深入探討，以期能為臨床治療提供有據(jù)參考。