周潤(rùn)津 （指導(dǎo)：林興棟）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

柴胡溫膽湯最早見于《醫(yī)宗金鑒·卷五十三》[1]：“感冒病時(shí)觸驚異，心驚膽怯睡不安；身熱煩躁面青赤，疏解散與涼驚丸；和以柴胡溫膽湯，寧神定志效通仙?！睂?duì)于柴胡溫膽湯藥物的組成，歷來(lái)說(shuō)法不一。《醫(yī)宗金鑒》中以單味柴胡合溫膽湯治療小兒感冒夾驚，病雖退，尚覺心驚不寐者；亦有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)以小柴胡合溫膽湯為合方，治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病，膽胃不和證；若患者表現(xiàn)熱多寒少，則以小柴胡合黃連溫膽湯化裁。同時(shí)，對(duì)于溫膽湯的組成，各個(gè)歷史時(shí)期的醫(yī)家亦有所變通。如唐代《備急千金方·膽虛實(shí)》[2]采用溫膽湯（生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二兩、炙甘草一兩半）治療膽寒；南宋時(shí)期的《三因極一病證方論》[3]將溫膽湯中的生姜用量減至五片，增大棗一個(gè)、茯苓一兩半，用治“心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感感，遂致心驚膽攝，氣郁生涎……四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安”，使原溫膽湯的藥性由偏溫轉(zhuǎn)為偏涼[4]。導(dǎo)師林興棟教授師承名中醫(yī)劉仕昌、彭勝權(quán)、林培政教授，臨床辨證主張寒溫統(tǒng)一，即將“傷寒”與“溫病”理論結(jié)合，處方用藥?kù)`活配伍經(jīng)方與時(shí)方，擅長(zhǎng)治療熱病、腦病及疑難病癥。林興棟教授通過(guò)臨證觀察，并結(jié)合嶺南地區(qū)患者病癥特點(diǎn)，通過(guò)內(nèi)調(diào)脾胃，外合營(yíng)衛(wèi)，中斡少陽(yáng)，擬加味柴胡溫膽湯治療失眠，收效較滿意。現(xiàn)將林興棟教授采用加味柴胡溫膽湯治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療概況

2002年3月由國(guó)際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會(huì)（IFMHN）主辦的“全球睡眠調(diào)查”結(jié)果顯示[5]，我國(guó)人群中有45.4%的人存在睡眠問(wèn)題（其中28.0%失眠，17.4%可疑失眠）。長(zhǎng)期睡眠不足可導(dǎo)致身體機(jī)能低下，可發(fā)展為抑郁癥、老年性癡呆等疾病，并可增加心腦血管性疾病的復(fù)發(fā)率[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，多將失眠分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠兩類。心理精神壓力增大為導(dǎo)致失眠的最大隱形致病因素。失眠的現(xiàn)代治療除心理疏導(dǎo)、光照治療等非藥物治療外，目前所用的藥物治療主要采用苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗焦慮及抑郁藥物等[7]。但大部分患者長(zhǎng)期服西藥后容易產(chǎn)生藥物依賴性、“宿醉”等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥具有綜合調(diào)理及不良反應(yīng)相對(duì)較少的優(yōu)勢(shì)，故進(jìn)一步提高失眠治愈率，降低失眠帶來(lái)的危險(xiǎn)因素，已成為當(dāng)今中醫(yī)藥治療失眠急需解決的一大難題。

2 加味柴胡溫膽湯治療失眠

林興棟教授認(rèn)為不少失眠患者病位涉及少陽(yáng)膽與三焦、陽(yáng)明胃與腸，此類患者基本病機(jī)在于患者素體脾胃失養(yǎng)，內(nèi)生水濕痰濁，加之平日工作壓力等因素，致氣機(jī)不暢，膽氣不疏?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“凡十一臟取決于膽”，若膽氣不正，氣機(jī)疏泄不利，則進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化，加重水濕的產(chǎn)生，濕邪蒙蔽清竅，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)；又因脾胃受邪，氣血生化乏源，營(yíng)衛(wèi)二氣在人體輸布與運(yùn)行失常，出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠。失眠患者就診時(shí)多以入睡困難、易驚醒為主訴，伴白天精神欠佳、少氣懶言、注意力不集中、頭部昏沉感、胸膈滿悶、呃逆、肢體困重、偶有心慌心悸、納呆、偶有口苦、大便偏稀等癥，舌暗紅，苔膩，舌苔黃或黃白相兼，脈弦滑。進(jìn)一步問(wèn)診時(shí)多發(fā)現(xiàn)此類患者平日工作壓力大、長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)[漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分均較高]。此類失眠患病人群更有以下特點(diǎn)：年齡集中在40～45歲，女性（圍絕經(jīng)期患者更明顯）多于男性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者。林興棟教授對(duì)此類失眠患者擬加味柴胡溫膽湯治療。加味柴胡溫膽湯的主要藥物有柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、竹茹、麩炒枳殼、茯苓、炙甘草、白芍、桂枝、醋香附、黑棗、生姜等。方中柴胡合黃芩清解少陽(yáng)郁熱，陳皮合茯苓健脾祛濕，半夏合竹茹、枳殼順降胃氣，桂枝合白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，黑棗合生姜兼顧脾胃，香附疏解三焦氣機(jī)，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，以達(dá)和解少陽(yáng)，清化痰濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。加味柴胡溫膽湯治療失眠的理法特點(diǎn)分析如下：

2.1 內(nèi)調(diào)脾胃以運(yùn)化水濕 因失眠病位涉及少陽(yáng)膽與三焦、陽(yáng)明胃與腸，其基本病機(jī)為患者素體脾胃失養(yǎng)，內(nèi)生水濕痰濁，而“陽(yáng)明居中，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”（《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》），加之“濕性黏滯”等特點(diǎn)，故此類失眠的治療周期一般較長(zhǎng)（治療周期多以月計(jì)算）。《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“陽(yáng)明者，胃脈也；胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！焙笫泪t(yī)家受此啟發(fā)，認(rèn)為“胃不和則臥不安”多因痰濕內(nèi)聚，胃氣不和，故遵《靈樞·邪客》之半夏湯（半夏、秫米、甘瀾水）之義多采用燥濕化痰及健脾和胃之法，以恢復(fù)中焦脾胃的運(yùn)化之權(quán)?！稖夭l辨·下焦篇》曰：“溫病愈后，嗽稀痰而不咳，徹夜不眠者，半夏湯主之”；并認(rèn)為“胃居中焦，為陽(yáng)氣下交之道路；中寒飲聚，致令陽(yáng)氣欲下交而無(wú)路可循，故不寐也?！笔呋颊咧?，常見痰濕病邪阻結(jié)中焦，故治法當(dāng)運(yùn)脾祛濕以治其本。從藥物組成來(lái)看，柴胡溫膽湯中含有二陳湯，二陳（半夏、陳皮）主入中焦以化痰濕，竹茹、生姜化痰降胃，枳實(shí)破氣消積，化痰除痞，頗合半夏秫米湯組方思路，亦契合患者胸膈滿悶、脘痞、呃逆等癥。

2.2 外和營(yíng)衛(wèi)以燮理陰陽(yáng) 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，提示了營(yíng)衛(wèi)二氣的盛衰對(duì)睡眠的影響。對(duì)于不寐者，非全部為老年患者，凡氣機(jī)不利，氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)者均可導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)二氣的不正常輸布，從而出現(xiàn)失眠。脾主營(yíng)，胃主衛(wèi)，脾胃的運(yùn)化失常，一者表現(xiàn)為營(yíng)血衛(wèi)氣生化乏源；二者體現(xiàn)在氣機(jī)不得升降相因。若痰濕阻遏脾胃，水谷精微不能正常轉(zhuǎn)歸，清濁難分，營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行紊亂，致陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)，則出現(xiàn)不寐；病情日久致氣血生化乏源，故患者次日多表現(xiàn)為精神疲憊，注意力不集中；部分患者還兼見軀體局部畏寒、易發(fā)感冒、頸項(xiàng)部拘緊畏風(fēng)等營(yíng)衛(wèi)不和癥狀。林興棟教授對(duì)失眠患者所處之加味柴胡溫膽湯中，以桂枝、白芍等量配伍，遵仲景桂枝湯法，一散一收，一通一補(bǔ)，達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用；同時(shí)方中還有不可或缺的兩位佐藥，即生姜和黑棗。生姜溫胃兼止嘔降逆，黑棗補(bǔ)脾養(yǎng)血兼入腎經(jīng)，一定程度上有益腎補(bǔ)血安神之效。對(duì)于圍絕經(jīng)期“臟躁”癥或兼見尺脈弱的患者，以黑棗代替普通紅棗，加入巴戟天、桑寄生等補(bǔ)益肝腎之品，患者服藥后睡眠質(zhì)量可獲較大程度的改善。

2.3 中斡少陽(yáng)以宣通內(nèi)外 以少陽(yáng)為樞，加味柴胡溫膽湯可外開太陽(yáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)闔陽(yáng)明理升降，如此三陽(yáng)兼顧，表里俱解。少陽(yáng)應(yīng)包括手足二經(jīng)。近代中醫(yī)實(shí)踐者臨證時(shí)多認(rèn)為柴胡溫膽湯功效在于清膽利濕及和胃化痰，然柴胡溫膽湯證的病癥定位仍離不開手少陽(yáng)三焦經(jīng)。結(jié)合臟腑氣化功能來(lái)看，手少陽(yáng)三焦經(jīng)為水、火、氣機(jī)升降出入之道路。少陽(yáng)樞機(jī)不利，首先出現(xiàn)三焦氣機(jī)不暢，因“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，氣機(jī)不利，水液輸布障礙，故生痰夾濕。三焦氣機(jī)不利，在上可見“首如裹”，在中可見脘痞泄瀉，在下可見肢重水腫等。痰濕還可阻滯于經(jīng)脈、筋膜、皮肉之間，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，前人多按“怪病”從“痰”論治之說(shuō)。同時(shí)，少陽(yáng)內(nèi)寄相火，若樞機(jī)不利，則氣郁化火，膽火內(nèi)生；與內(nèi)生痰濕相合，則形成痰熱、濕熱等證。

梅國(guó)強(qiáng)認(rèn)為柴胡溫膽湯證可涉及痰熱上擾清竅、痰熱上犯心竅、濕熱下注、濕熱阻滯膽腑、胰腺病從少陽(yáng)論治、痰熱阻于胸膈等六個(gè)方面[8]。柴胡溫膽湯正是通過(guò)疏解三焦的氣機(jī)來(lái)達(dá)到治療目的。方中的柴胡與黃芩疏解少陽(yáng)郁熱，陳皮、竹茹、枳殼清化痰熱，半夏、生姜和胃降逆。誠(chéng)如《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中言：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”；又如《溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶有戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括也?！眱烧呔f(shuō)明了三焦在診治疾病過(guò)程中的重要機(jī)理，通過(guò)“功能三焦”與“部位三焦”的結(jié)合論述，反映了三焦作為“孤腑”在水液代謝中的重要作用。林興棟教授在柴胡溫膽湯中又加入香附一味，利用香附之歸三焦經(jīng)，善治氣病之特性，增強(qiáng)疏解三焦之力。對(duì)于方中提到服藥后出現(xiàn)戰(zhàn)汗情況，實(shí)為正邪相爭(zhēng)后正盛邪去的正?，F(xiàn)象，臨證時(shí)不必刻意追求。

3 病案舉例

患者翁某，男，28歲，2018年12月7日初診。主訴：入睡困難1年余，加重3 d?；颊咦栽V因1年前工作強(qiáng)度增大，飲食作息不規(guī)律后出現(xiàn)入睡困難，每于凌晨1∶00～2∶00醒來(lái)，醒后便輾轉(zhuǎn)反側(cè)難再入睡，3 d前因工作原因出現(xiàn)入睡困難加重，甚者徹夜難眠，需服用安眠藥（艾司唑侖1片，每晚睡前服用）方可入睡?；颊咭驌?dān)心長(zhǎng)期服用安眠藥會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，遂至我院門診就診以求中藥調(diào)治。刻下癥見：自訴入睡困難，夜夢(mèng)多，伴白天注意力不集中，精神疲倦，頸肩部拘緊不適，活動(dòng)后出汗量增多，納差，脘腹脹悶不舒，晨起感肢體困重，口干口苦，無(wú)噯氣反酸，無(wú)頭暈頭痛；大便偏稀，小便調(diào)，舌淡紅，苔黃微膩，脈滑。查體各項(xiàng)未見明顯異常，SAS粗評(píng)分為46，標(biāo)準(zhǔn)分為57（提示輕度焦慮）。處方：法半夏10 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，麩炒枳殼10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，熟黨參20 g，白芍15 g，桂枝15 g，煅龍骨與煅牡蠣各30 g（先煎），浮小麥30 g。上方共5劑，每日1劑，每劑藥煎煮兩次，每次水煎至200 mL，早晚飯后溫服。同時(shí)囑患者盡量于每晚11點(diǎn)之前入睡，保持心情放松。

2018年12月14日二診。訴服藥后覺身體清爽，總睡眠時(shí)間約5 h，上述癥狀悉減，遂守原方7劑，隨診。

2018年12月21日三診?；颊咭鸦具_(dá)正常睡眠狀態(tài)，SAS粗評(píng)分為41，標(biāo)準(zhǔn)分為51?，F(xiàn)遺留輕微汗出癥狀，予中成藥玉屏風(fēng)散調(diào)服。1個(gè)月后電話隨訪，訴癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：林興棟教授認(rèn)為，患者之失眠辨證屬于氣郁痰凝證。緣于工作原因，致膽氣不舒，加之飲食作息不調(diào)傷及脾胃，癥狀及舌脈俱為佐證，同時(shí)患者每于凌晨醒來(lái)，亦提示病所與少陽(yáng)有關(guān)（少陽(yáng)膽經(jīng)之經(jīng)氣旺于子時(shí)）。方中柴胡合黃芩和解少陽(yáng)郁熱，半夏和胃降逆，竹茹清化痰熱，枳殼化痰除痞，黨參、茯苓益氣健脾杜絕生痰生濕之源，白芍合桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，煅龍骨與牡蠣益陰潛陽(yáng)，牡蠣還可合浮小麥斂汗固表。

按照上述辨證思路，通過(guò)藥物加減，柴胡溫膽湯還可治療其他病癥：若見頭暈、頭部昏沉等癥，加天麻、川芎、澤瀉、白術(shù)（澤瀉散合半夏白術(shù)天麻湯）；若兼偏頭痛，加川芎、白芷、郁李仁（散偏湯）；若見胸膈滿悶、口干口苦、泛酸噯氣等癥，加黃連、海螵蛸、浙貝母（左金丸合烏貝散）；若見四肢末梢麻木、畏寒等肢體癥狀，加黃芪、桂枝、炮附子、細(xì)辛（黃芪桂枝五物湯合麻黃附子細(xì)辛湯）；若見異常汗出、手足麻木、心慌心悸、焦慮等軀體癥狀，加百合、生地黃、黃芪、浮小麥、牡蠣（百合地黃湯合牡蠣散）；若兼見尺脈無(wú)力，神疲欲寐等腎陽(yáng)不足癥，加杜仲、桑寄生、巴戟天。

4 小結(jié)

柴胡溫膽湯乃小柴胡湯與溫膽湯組方，亦是經(jīng)方與時(shí)方合用的典型代表，兩者合用，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)癥。小柴胡湯與溫膽湯均可治療少陽(yáng)證，然兩者側(cè)重點(diǎn)有所不同，由此也可看出“傷寒學(xué)派”與“溫病學(xué)派”對(duì)少陽(yáng)病辨證思路的異同。相同點(diǎn)在于兩者均強(qiáng)調(diào)了臟腑氣化對(duì)疾病的影響，在治則上均提出了和解法。不同點(diǎn)在于傷寒學(xué)家在病位上多側(cè)重足少陽(yáng)經(jīng)，認(rèn)為少陽(yáng)內(nèi)寄相火，為人體氣機(jī)樞紐，故用藥以祛邪、調(diào)整氣機(jī)為主，從而“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，達(dá)到邪去而正安的目的；溫病學(xué)家通過(guò)繼承傷寒六經(jīng)辨證思想，在病位上突出手足同名經(jīng)對(duì)疾病的共同影響，更倡導(dǎo)“三焦辨證”，除了強(qiáng)調(diào)“功能三焦”，還提出了“部位三焦”；對(duì)于濕濁等邪氣，采取多途徑化解，如宣上、暢中、滲下或前后分消等，擴(kuò)大了“和法”的意義。同時(shí)，臨證時(shí)通過(guò)詢問(wèn)大便情況，在一定程度上可區(qū)分傷寒病與濕溫病的區(qū)別。誠(chéng)如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴觯骸皞蟊沅鐬樾耙驯M，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕矣。”失眠患者臨床證型不一，使用柴胡溫膽湯時(shí)需明確其病位在少陽(yáng)與陽(yáng)明，病機(jī)為氣郁痰凝，病理因素乃痰濕為患。同時(shí)臨證時(shí)若遇其他疾患，只要辨證符合上述條件，亦可投用此方，不必拘泥。