★ 曾松 李文利*（湘潭市第一人民醫(yī)院 湖南 湘潭 411101）

高位肛周膿腫是指發(fā)生在肛提肌以上的膿腫，分為骨盆直腸間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫四種類型[1]。高位肛周膿腫一般采取切開掛線這一傳統(tǒng)的手術(shù)方法，該術(shù)式是通過掛線慢性切割肛門括約肌達(dá)到根治的目的，易出現(xiàn)創(chuàng)面出血、劇烈疼痛、損傷較大、恢復(fù)時(shí)間長甚至傷口愈合不良、肛門缺損畸形及肛門功能受損等術(shù)后并發(fā)癥，治療較為棘手[2]。筆者采取雙腔引流裝置聯(lián)合切開/掛線術(shù)治療高位肛周膿腫50例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月—2018年1月收治的高位肛周膿腫患者100例，隨機(jī)分成兩組各50例。觀察組：男38例，女12例；年齡18～71歲，平均35.1歲；病程1～8d，平均3.5d。對(duì)照組：男40例，女10例；年齡19～66歲，平均36.3歲；病程1～7d，平均3.7d。兩組均排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、IBD及免疫功能低下患者。兩組在年齡、性別及病程上比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用雙腔引流裝置聯(lián)合切擴(kuò)/掛線術(shù)治療。對(duì)照組單用傳統(tǒng)的切擴(kuò)/掛線術(shù)治療。

1.2.1 病例選取及術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均進(jìn)行肛門腔內(nèi)超聲和肛周核磁共振檢查，考慮肛提肌以上膿腫。無明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)前一晚進(jìn)行清潔灌腸。術(shù)前30min肌注白眉蛇毒血凝酶1U，減少術(shù)中創(chuàng)面滲血。

1.2.2 高位膿腫膿腔和內(nèi)口處理 采取腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位。在肛門鏡下配合肛門指檢尋找溢膿、紅腫、凹陷性硬結(jié)肛竇和雙氧水+亞甲藍(lán)染色，判斷其內(nèi)口位置。以膿腫波動(dòng)明顯處為中心作放射狀切口，切口范圍比膿腔范圍稍大，食指伸入膿腔，分離膿腔間隔，預(yù)防死腔形成。雙氧水及奧硝唑注射液反復(fù)沖洗，清除腐肉組織，使引流更通暢。彎鉗探查膿腔走向，如果膿腔頂端達(dá)到或者超過肛管直腸環(huán)，則在肛管直腸環(huán)上三分之一處進(jìn)行掛線處理，保留部分肛門括約肌，以最大限度保護(hù)肛門功能，防止肛門失禁。刮勺搔刮膿腔，將膿腔內(nèi)腐肉組織清理干凈，在外口作“V”字型切口，以便充分引流。彎鉗夾持內(nèi)口兩旁內(nèi)痔組織并結(jié)扎，電刀燒灼內(nèi)口，予以膠原蛋白海綿及凡士林紗條填塞膿腔壓迫止血。

1.2.3 放置雙腔引流裝置 將雙腔引流裝置底座用7號(hào)線固定在傷口外約1cm處，根據(jù)膿腔走向和深度，制定置管方案：（1）前、后馬蹄形膿腫：將雙腔引流管分開，左右各放置一根至膿腔頂部，根據(jù)膿腔深度截取引流管長度；（2）單一膿腔：根據(jù)膿腔深度截取引流管長度，將雙腔引流管放置于膿腔頂端。確定引流管長度后將其嵌于底座內(nèi)，防止引流管滑出。

1.2.4 術(shù)后處理及換藥 術(shù)后根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗菌藥物靜脈注射5～7d，口服消腫、止血藥物1周。術(shù)后予以自制特色中藥制劑痔科洗劑（黃柏、蛇床子、地膚子、百部、金銀花、三七、當(dāng)歸、延胡索、防風(fēng)等）進(jìn)行熏洗坐浴。術(shù)后每天換藥1～2次，奧硝唑+糜蛋白酶從引流管內(nèi)注入沖洗膿腔，康復(fù)新液紗條放置于內(nèi)口，防止皮橋假性愈合。橡皮筋一般控制在2～3周左右脫落。骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫可選擇分次緊線處理。根據(jù)沖洗壓力判斷膿腔大小，適當(dāng)調(diào)整引流管深度，直到最后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈：臨床癥狀消失，傷口完全愈合。顯效：癥狀改善，傷口或病灶縮小。未愈：癥狀或體征均無變化，甚至更加嚴(yán)重。

1.3.2 肛門功能評(píng)估 采用Wexner[4]肛門功能評(píng)分測定。①正常：肛門可以控制正常及稀大便，不漏氣、漏液；②較好：肛門可以控制正常大便，稀便控制較差，有漏液、漏氣癥狀；③差：肛門對(duì)正常大便控制較差，稀便不能控制，有漏液、漏氣等失禁癥狀。

1.3.3 術(shù)后傷口疼痛（VAS）評(píng)分、傷口愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率 術(shù)后第1、5、10d分別記錄VAS值。將癥狀消失、膿腔閉合及創(chuàng)面表面完全疤痕替代時(shí)間視為愈合時(shí)間。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，有效率觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組間P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較（n=50） 例

2.2 兩組肛門功能評(píng)估比較 見表2。術(shù)后2個(gè)月，有效率觀察組（100%）明顯高于對(duì)照組（96%）。觀察組無肛門功能差和失禁患者，對(duì)照組有1例肛門功能差，1例肛門失禁。

表2 兩組肛門功能評(píng)估比較（n=50） 例

2.3 兩組傷口VAS評(píng)分、傷口愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較 見表3。術(shù)后傷口愈合時(shí)間觀察組為（22.6±0.7）d，對(duì)照組為（31.1±0.4）d，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。復(fù)發(fā)例數(shù)觀察組（2例）明顯少于對(duì)照組（8例）（P＜0.05）。

表3 兩組傷口VAS評(píng)分、愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較（n=50）

3 討論

肛周膿腫是肛腸科常見疾病之一，為多發(fā)病。其中高位肛周膿腫在治療上比較棘手，往往有創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、并發(fā)癥和后遺癥多的特點(diǎn)，是被國際公認(rèn)的三大難治性肛腸疾病之一[5]。其發(fā)病多數(shù)是因肛腺感染，進(jìn)一步導(dǎo)致肛門周圍間隙感染所致，常見感染菌種有大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌等?；颊叨嘁娪谀贻p男性，約為女性患者的3倍[6]。切開引流結(jié)合掛線是治療肛周膿腫最有效方法[7]。為了徹底清除腐肉組織、充分引流，常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大、傷口深、組織損傷范圍廣、創(chuàng)面愈合慢、疼痛明顯，術(shù)后給病人心身帶來了較大的痛苦。尋找一種治愈率高、創(chuàng)傷小、疼痛輕、愈合時(shí)間短的手術(shù)術(shù)式是本研究的主要目的。

本手術(shù)術(shù)式是在繼承掛線療法基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部解剖學(xué)理論和手術(shù)微創(chuàng)化理念，結(jié)合多種手術(shù)術(shù)式首創(chuàng)而成。保護(hù)肛門功能是其基本原則；減輕患者痛苦、損傷，降低復(fù)發(fā)率，縮短治療時(shí)間是其出發(fā)點(diǎn)；準(zhǔn)確找到內(nèi)口并正確處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵；創(chuàng)面引流通暢，防止創(chuàng)面假性愈合是其要領(lǐng)。本術(shù)式繼承了中醫(yī)學(xué)中切開、掛線等療法之長，又充分保留了括約肌功能，充分體現(xiàn)了更好地保護(hù)肛門括約肌功能的優(yōu)點(diǎn)。雙腔引流裝置的放置具有多重作用：引流管可直達(dá)膿腔頂端，而且可以根據(jù)膿腔的走向進(jìn)行不同方向同時(shí)放置，腔內(nèi)腐肉、膿液順著管道或從管道內(nèi)流出，既可以起到充分引流的作用，又可以根據(jù)需要通過管腔向膿腔內(nèi)注射抗菌藥物、雙氧水或者其他促進(jìn)傷口愈合的藥物，如康復(fù)新液、復(fù)方黃柏液等。通過沖洗液的顏色和注射時(shí)的阻力大小來判斷其膿腔的閉合情況。雙腔引流管作為異物，放置于膿腔內(nèi)，可更好地刺激肉芽組織生長，使膿腔迅速被肉芽組織填充[8]，防止死腔形成。根據(jù)肉芽組織的生長情況，還可以隨時(shí)調(diào)節(jié)引流管的深度，既可充分引流，又能有效地防止外口的假性愈合而形成死腔，從而從根本上降低高位肛周膿腫二次手術(shù)率、復(fù)發(fā)率。