★ 張?jiān)噬?方勇 丁曉雯 楊萬富 龔旭初* 倪毓生（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院 江蘇南通 226000）

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）常見于非哺乳期或非妊娠期女性，是一種乳腺慢性化膿性疾病。本病發(fā)病率占乳房良性疾病的4%～5%[1]，近年來發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化[2]。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，誤診率高達(dá)56.9%～73.1%，且治療較困難[3]。但若能在發(fā)病之初即處于急性腫塊期進(jìn)行有效治療及控制，可很大程度上避免膿腫及瘺管形成、影響乳房外形，明顯縮短病程。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病效果欠佳，中醫(yī)藥的治療方法及療效越來越被認(rèn)可。筆者近年采用疏肝解毒湯內(nèi)服結(jié)合芙黃膏外敷治療本病取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年7月—2017年7月我院乳腺外科就診的PCM急性腫塊期患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組患者均為單側(cè)發(fā)病。對(duì)照組：年齡19～47歲，平均年齡（34.4±8.9）歲；已婚已育有哺乳史者36例，已婚未生育者3例，未婚未育者1例；首次發(fā)病者38例，復(fù)發(fā)者2例，伴不同程度乳頭內(nèi)陷畸形者35例；病程2～14d，平均病程（7.4±4.3）d。觀察組：年齡21～50歲，平均年齡（35.7±9.4）歲；已婚已育有哺乳史者38例，未婚未育者1例，已婚未育者1例；首次發(fā)病者37例，復(fù)發(fā)者3例，伴不同程度乳頭內(nèi)陷畸形者39例；病程1～12d，平均病程（6.6±4.2）d。兩組患者年齡、婚育哺乳史、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科常見病診療指南》[4]中PCM急性腫塊期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）以一側(cè)乳暈部急性發(fā)病較多見，少數(shù)病例可見雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，乳暈旁有結(jié)塊疼痛，皮膚色紅；（2）多伴乳頭內(nèi)陷畸形，乳頭有粉刺樣物質(zhì)分泌；（3）乳腺超聲、鉬靶、核磁共振檢查輔助診斷，腫塊粗針穿刺病理學(xué)檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科學(xué)》[5]辨證為肝經(jīng)蘊(yùn)熱證。主癥：（1）乳房內(nèi)出現(xiàn)腫塊，多位于乳暈部，或向某一象限延伸；（2）乳房腫痛；（3）腫塊局部皮膚色紅，有灼熱感；（4）多有乳頭凹陷及畸形，可有粉刺樣物質(zhì)溢出。次癥：（1）發(fā)熱，多為低熱；（2）乳頭溢液；（3）大便干結(jié)，小便短赤；（4）舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合PCM急性腫塊期及肝經(jīng)蘊(yùn)熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）乳腺超聲或核磁共振診斷為乳腺炎癥，但尚未化膿，且有穿刺病理證實(shí)為漿細(xì)胞性乳腺炎；（3）未接受外院治療；（4）近半年內(nèi)未使用激素類制劑、口服避孕藥等藥物；（5）依從性好，且自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有哺乳期乳腺炎、乳腺癌、乳腺良性腫瘤等乳腺疾病者；（2）不能遵規(guī)定服藥治療者；（3）合并嚴(yán)重原發(fā)性基礎(chǔ)疾病且病情控制不穩(wěn)定者；（4）精神或法律上的殘疾不能配合治療者；（5）內(nèi)服中藥不能耐受者，過敏體質(zhì)或?qū)χ兴幫夥筮^敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 第1周：0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用頭孢西丁鈉3.0g，靜脈滴注，2次/日；奧硝唑氯化鈉注射液100mg，靜脈滴注，2次/日；0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用地塞米松磷酸鈉（前3天，10mg/d；后4天，5mg/d），1次/日，靜脈滴注；第2周：口服頭孢克洛緩釋膠囊、奧硝唑膠囊、地塞米松片，持續(xù)1周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服疏肝解毒湯、外敷芙黃膏。（1）口服疏肝解毒湯組方：醋柴胡10g，丹參10g，醋香附10g，沒藥10g，豬苓10g，茯苓10g，生牡蠣60g，僵蠶10g，炒黃芩10g，焦梔子10g，蒲公英30g，金銀花10g，連翹10g，生麥芽30g，全瓜蔞10g，青皮10g，陳皮10g。上述藥物均由本院制劑室提供，早晚分別煎取200mL，餐后半小時(shí)口服，持續(xù)2周。（2）芙黃膏（院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z0400045）外敷。局部紅腫明顯者，予芙黃膏局部外敷。將膏藥均勻涂于紗布，厚度為2～3mm，面積超過腫塊邊緣2～3cm，貼敷于患處，隔日更換1次。持續(xù)2周。

3 療效觀察指標(biāo)

3.1 臨床癥狀、體征積分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6-7]制定癥狀、體征積分標(biāo)準(zhǔn)，于治療前后分別對(duì)乳房疼痛程度、腫塊大小及乳房局部皮膚紅腫情況進(jìn)行評(píng)分并記錄，見表1。

表1 PCM急性腫塊期臨床癥狀、體征積分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。治愈：臨床癥狀、體征積分減少≥90%，紅腫熱痛癥狀、腫塊消失；顯效：臨床癥狀、體征積分減少＜90%但≥60%，紅腫熱痛明顯緩解，腫塊縮?。挥行В号R床癥狀、體征積分減少＜60%但≥30%，紅腫熱痛緩解，腫塊未消；無效：臨床癥狀、體征積分減少＜30%，或腫塊增大、化膿，形成瘺管、竇道等?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率 兩組患者均于治療后隨訪6個(gè)月。若原病灶處出現(xiàn)腫塊（經(jīng)病理穿刺證實(shí)為PCM）、瘺管、膿腫形成等，則視為復(fù)發(fā)并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

3.4 不良反應(yīng)觀察 兩組患者均于治療2周后空腹抽取外周血，實(shí)驗(yàn)室檢測肝腎功能（ALT、AST、Cr、BUN）。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件操作。計(jì)量資料以（ ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示統(tǒng)計(jì)有非常顯著性差異。

4 結(jié)果

4.1 兩組臨床癥狀、體征積分比較 見表2。兩組治療前乳房疼痛、腫塊大小、皮膚紅腫積分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與本組治療前比較，治療后對(duì)照組乳房疼痛、腫塊大小、皮膚紅腫積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組上述癥狀、體征積分明顯降低，有非常顯著性差異（P＜0.01），且觀察組積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀、體征積分比較（，n=40）分

表2 兩組臨床癥狀、體征積分比較（，n=40）分

注:與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 乳房疼痛 腫塊大小 皮膚紅腫觀察組治療前 3.65±1.41 3.68±1.62 3.33±1.62治療后 0.88±1.04**△ 1.32±1.25**△ 0.56±0.93**△對(duì)照組治療前 3.78±1.52 3.81±1.78 3.21±1.31治療后 1.92±1.04* 2.51±1.70* 1.57±1.34*

4.2 兩組臨床療效比較 見表3。兩組各有1例因患方原因中斷治療退出觀察，其余患者均接受完整的治療觀察。總有效率觀察組為97.4%，對(duì)照組為84.6%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組臨床療效比較（n=39） 例

4.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后均隨訪6個(gè)月，均無失訪。觀察組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.7%（3/39），對(duì)照組8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率20.5%（8/39），組間差異經(jīng)檢驗(yàn)P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者治療后2周，肝腎功能檢查均未見異常。

5 討論

目前關(guān)于PCM病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與乳頭內(nèi)陷或發(fā)育不良、乳房外傷[8]、維生素A缺乏[9]、雌激素或催乳素水平紊亂[10-11]、感染[12]等因素相關(guān)。本病病程長，臨床癥狀多樣，可分為溢液期、腫塊期、膿腫期、瘺管期，其中疾病初期即急性腫塊期最為多見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用廣譜抗生素、類固醇激素、抗厭氧菌藥物等聯(lián)合手術(shù)治療本病，雖能縮短治療時(shí)間，但對(duì)乳房的外形破壞較大，難以滿足患者對(duì)較好美容效果的需求，影響了患者的身心健康。

中醫(yī)藥治療本病有較大的發(fā)掘潛力，且有著明顯的優(yōu)勢(shì)[13]?？v觀中醫(yī)文獻(xiàn)，尚未見與本病相類似病證的記載。近代隨著本病發(fā)病的增多，對(duì)其認(rèn)識(shí)也逐漸深入。1985年上海龍華醫(yī)院顧伯華教授發(fā)現(xiàn)，漿細(xì)胞性乳腺炎膿液中混有脂質(zhì)樣物質(zhì)，將本病首次命名為“粉刺性乳癰”[14]，且認(rèn)為發(fā)病多因先天乳頭凹陷畸形，加之情志抑郁不暢，氣滯、痰凝、血瘀結(jié)聚成塊，郁而化熱[15]。疾病初期即急性腫塊期中醫(yī)辨證屬肝經(jīng)蘊(yùn)熱證，治療當(dāng)以疏肝清熱、解毒散結(jié)消腫為法。本研究所用疏肝解毒湯為我院江蘇省名中醫(yī)倪毓生的經(jīng)驗(yàn)方，由神效瓜蔞散合蒲公英湯化裁而成。方中取柴胡、香附、青陳皮疏肝解郁；蒲公英、黃芩、梔子、銀花、連翹清熱解毒，入肝、胃經(jīng)，能祛三焦郁熱，又可消癰散結(jié)；丹參、沒藥活血化瘀；全瓜蔞清熱化痰、消癰散結(jié)；僵蠶、生牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)；豬茯苓健脾利水，以斷生痰之源；生麥芽疏肝解郁、回乳消腫，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)可抑制泌乳素分泌[16]。本方立法遵循《外科正宗》“治乳八法”中之三法：清熱解毒、消癰散結(jié)，疏肝解郁、行滯潰堅(jiān)，消乳散結(jié)、調(diào)血化瘀。用藥從整體出發(fā)，契合病機(jī)，又時(shí)時(shí)兼顧局部，諸藥配伍以取疏肝解郁、化痰散瘀、解毒消腫之效，使得木郁條達(dá)，進(jìn)而腫消、瘀化、結(jié)散、毒解。

本研究中外用之芙黃膏為我院已故名老中醫(yī)陳鴻賓的經(jīng)驗(yàn)效方，臨床應(yīng)用于治療陽證腫瘍50余年，療效卓著。前期研究證實(shí)其在縮短疼痛、紅腫和痊愈時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢(shì)[17]。該方由芙蓉葉、大黃、赤小豆、冰片等組成。方中的芙蓉葉清熱解毒、消腫止痛排膿，《本草綱目》中將其與赤小豆同用，謂治一切癰疽發(fā)背、乳癰、惡瘡，屬陽證者尤宜；大黃清熱解毒、活血散瘀，《藥性論》記載可“貼熱毒腫”，《日華子本草》云其“敷一切瘡癤癰毒”；赤小豆解毒消癰、利水消腫，《藥性論》云其“消熱毒癰腫，散惡血不盡、煩滿，將其搗薄涂癰腫上，或末與雞子白調(diào)涂熱毒癰腫”；冰片可散熱止痛，《外科證治全生集》稱其“能拔一切瘡毒”。上藥同用，共奏清熱箍毒、活血散瘀、消腫定痛之功，主治一切瘡瘍紅腫熱痛者?，F(xiàn)代藥理研究表明，芙蓉葉提取物可以一定程度上抑制綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等多種菌群[18]；大黃的抗菌譜較廣，并可抑制炎癥因子的激活、釋放與表達(dá)[19]；赤小豆可抑菌；冰片具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)透皮及創(chuàng)面愈合等作用[20]。上述藥理研究結(jié)果為芙黃膏的抗炎作用提供了理論支持。

本研究觀察顯示，兩組治療后乳房疼痛、腫塊大小、皮膚紅腫積分均降低，且觀察組積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在總有效率、復(fù)發(fā)率方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且無明顯不良反應(yīng)。此結(jié)果提示，在PCM急性腫塊期，疏肝解毒湯內(nèi)服、芙黃膏外敷與抗生素、類固醇激素、抗厭氧菌聯(lián)合治療，在改善臨床癥狀、提高治療有效率及降低復(fù)發(fā)率方面效果更佳，且安全性高，值得臨床選用。本研究病例數(shù)較少，對(duì)療效機(jī)制尚未深入探討，后期將納入更多病例并嘗試進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，以進(jìn)一步探索中醫(yī)藥治療PCM急性腫塊期的可能作用機(jī)制。