楊曉華

(許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 許昌 461000)

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠為罕見異位妊娠(發(fā)生率<1%)，指孕囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處，危害極大，可引起子宮破裂、大出血等，造成不可挽回的后果[1-2]。近年來，宮腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛。宮腔鏡下吸宮術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者保留生育功能提供可靠保證[3]。甲氨蝶呤為抗代謝藥物，可破壞絨毛組織，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的生長起到抑制作用。本研究探討甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院2015年9月至2018年12月68例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。對(duì)照組：年齡22～38歲，平均(30.14±3.08)歲；孕次2～4次，平均(2.85±0.32)次；2次剖宮產(chǎn)史5例，1次剖宮產(chǎn)史29例；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間10個(gè)月～7年，平均(3.29±0.61)年。觀察組：年齡22～37歲，平均(30.29±3.12)歲；孕次2～4次，平均(2.91±0.34)次；2次剖宮產(chǎn)史4例，1次剖宮產(chǎn)史30例；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間9個(gè)月～8年，平均(3.27±0.59)年。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情并簽署承諾書；均經(jīng)陰道超聲確診。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：甲氨蝶呤藥物禁忌；精神異常；心肝腎等功能異常。

1.3 治療方法

2組術(shù)前均給予甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，批號(hào)：871031)，彩超監(jiān)測下將甲氨蝶呤(50 mg·m-2)注射到妊娠囊內(nèi)及附著部位，第4、7天檢查血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，若<2000 mU·mL-1或下降程度≥50%，且B超觀察到孕囊周圍無明顯出血時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組：給予吸宮術(shù)治療，清宮(B超定位)，壓力400～500 mmHg(53.2～66.5 kPa)，將妊娠物、絨毛組織吸出。

觀察組：給予宮腔鏡下吸宮術(shù)聯(lián)合治療，術(shù)前進(jìn)行宮頸軟化(肛門放置米索前列醇600 μg)，截石位，全身麻醉，陰道、會(huì)陰常規(guī)消毒，膨?qū)m(0.9%氯化鈉溶液)，在宮頸口放置宮腔鏡，推至宮底。觀察病灶情況(顏色、大小、與周圍組織關(guān)系、位置等)，先吸取子宮內(nèi)膜，隨后吸取前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處胎囊(低壓方式)，避免對(duì)瘢痕處進(jìn)行反復(fù)吸刮。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組術(shù)前情況(包括瘢痕處病灶直徑、血β-HCG值和注射甲氨蝶呤至可行手術(shù)時(shí)間)。2)比較2組手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和血β-HCG降至正常時(shí)間)。3)比較2組30～39 d、40～60 d和>60 d月經(jīng)來潮率。4)比較2組并發(fā)癥(包括子宮穿孔、陰道大出血、子宮頸裂傷、羊水栓塞)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

2組術(shù)前情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別n瘢痕處病灶直徑 d/mm血β-HCG值ρ/(ng·mL-1)注射甲氨蝶呤至可行手術(shù)時(shí)間 t/d觀察組3421.84±8.761573.28±185.4311.58±3.06對(duì)照組3421.57±9.061549.17±201.3711.42±3.15t0.1250.5140.212P0.9010.6090.832

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和血β-HCG降至正常時(shí)間均少于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2。

組別n術(shù)中出血量 V/mL手術(shù)時(shí)間 t/min住院時(shí)間 t/d血β-HCG降至正常時(shí)間 t/d觀察組3451.85±9.4641.86±7.257.05±1.2924.18±4.53對(duì)照組3479.36±11.2448.40±8.289.48±2.3135.72±7.19t10.9193.4655.3557.918P0.0000.0010.0000.000

2.3 月經(jīng)來潮時(shí)間

觀察組30～39 d月經(jīng)來潮率高于對(duì)照組，40～60 d、>60 d月經(jīng)來潮率低于對(duì)照組(均P<0.01)。見表3。

2.4 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，較對(duì)照組的23.53%低(P<0.05)。見表4。

表3 2組不同時(shí)間月經(jīng)來潮率比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

*P=0.032(χ2=4.610)與對(duì)照組比較。

3 討論

近年來，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率逐年上升，逐漸引起臨床高度重視[4]。目前，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)引起的內(nèi)膜修復(fù)不全、子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷、剖宮產(chǎn)切口縫合錯(cuò)位、子宮肌層連續(xù)性中斷等與其發(fā)生密切相關(guān)[5]。

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠一旦確診，需立即終止妊娠，以最大限度保留患者的生育功能。甲氨蝶呤為臨床治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠常用藥物，可抑制并降低四氫葉酸形成，破壞絨毛組織，殺胚成功率較高；但單一治療病灶吸收、血β-HCG下降緩慢，且易引起反復(fù)陰道流血[6]。宮腔鏡為宮腔內(nèi)疾病診療的新興微創(chuàng)技術(shù)，可對(duì)宮腔內(nèi)病變進(jìn)行準(zhǔn)確、直觀的觀察，具有眾多優(yōu)勢(如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等)[7]。宮腔鏡下吸宮術(shù)可清楚觀察瘢痕妊娠處、周圍血管等，從而有效清除妊娠組織，并降低對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷[8-9]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前瘢痕處病灶直徑、血β-HCG值、注射甲氨蝶呤至可行手術(shù)時(shí)間情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除藥物及個(gè)體化差異的影響；觀察組手術(shù)指標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，30～39 d月經(jīng)來潮率高于對(duì)照組(均P<0.01)。表明甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因在于，甲氨蝶呤可促使胚胎壞死，并使胚胎、子宮附著力降低，利于術(shù)中胚胎的徹底清除，同時(shí)利用宮腔鏡優(yōu)勢，對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位、清除，使血β-HCG迅速下降，并減少對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。宮腔鏡可對(duì)病灶進(jìn)行高精確度定位，有效提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性。

綜上可知，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，效果顯著，且安全性高。