李龍?zhí)?/p>

(臺前縣人民醫(yī)院骨科，河南 臺前 457600)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，多發(fā)生在老年人群中，因老年患者大多伴隨骨質(zhì)疏松等，一旦受到外力撞擊后極易發(fā)生骨折，且骨折愈合時間較長[1]。另外，骨折后長時間臥床極易引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于預(yù)后[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效方式，臨床效果確切，而抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢[3-4]?；诖?，本研究比較人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年4月至2017年6月臺前縣人民醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者90例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，無髖部手術(shù)史。排除合并凝血功能障礙、惡性腫瘤和存在開放性骨折或病理性骨折及無法耐受手術(shù)的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ狙芯恐?，并簽署知情同意書。將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：A組45例，男23例，女22例，年齡65～86(76.82±3.49)歲，受傷至手術(shù)時間2～10(6.75±1.42)d。致傷原因?yàn)檐嚨渹?0例，摔傷23例，跌傷12例。B組45例，男21例，女24例，年齡64～85(77.03±3.12)歲，受傷至手術(shù)時間2～10(6.59±1.37)d。致傷原因?yàn)檐嚨渹?1例，摔傷20例，跌傷14例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉后，將患者固定于牽引床上，于C臂X線機(jī)透視下牽引、旋轉(zhuǎn)、復(fù)位骨折端，用長線將髂前上棘與第1、2趾間進(jìn)行連接，糾正短縮、移位的骨折端，直至滿意為止。于大粗隆上方做切口，逐層切開皮膚組織，對臀中肌實(shí)施鈍性分離至大粗隆頂點(diǎn)處，明確髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)后開孔。使用電鉆鉆入導(dǎo)針，采用軟組織保護(hù)器保護(hù)開髓器開口，近端擴(kuò)髓后置入PFNA。然后，于C臂X線機(jī)透視下明確骨折端復(fù)位滿意后將導(dǎo)針取出。于股骨外側(cè)切口處鉆入導(dǎo)針，檢查導(dǎo)針位置是否滿意、頂尖距是否在合理范圍，根據(jù)檢查結(jié)果選擇帶自鎖旋轉(zhuǎn)刀片滑動釘置入，并鎖緊。從股骨外側(cè)小切口切開并明確遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)孔，旋入靜力防旋螺釘后拆除瞄準(zhǔn)器，安裝尾帽。再次C臂X線機(jī)透視明確骨折端復(fù)位情況，滿意后松開牽引，活動患肢，檢查骨折端是否存在松動。沖洗創(chuàng)面后用可吸收線縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。

B組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉后，患者術(shù)中保持健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)定位臀中肌前1/3，逐層切開皮膚組織，充分暴露關(guān)節(jié)囊并切斷，截?cái)喙晒穷i，待取出股骨頭后復(fù)位大小粗隆，采用克氏針固定并擴(kuò)髓。根據(jù)患者骨折具體情況置入股骨柄假體，置入時保持前傾角為10°，注入骨水泥后安裝股骨假體，待人工關(guān)節(jié)活動滿意后沖洗、縫合手術(shù)切口，并置入負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

2組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素及止痛治療，按時換藥，并鼓勵患者積極進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及臨床療效、并發(fā)癥(包括近端螺釘切出、骨折愈合延遲、髖內(nèi)翻、術(shù)后再骨折等)發(fā)生率。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：于術(shù)后3個月采用髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris)。滿分為100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[5]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

B組優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效的比較 例

*P<0.05(χ2=6.049)與A組比較。

A組術(shù)中出血量較B組少，手術(shù)時間較B組縮短，住院時間較B組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別n術(shù)中出血量 V/mL手術(shù)時間 t/min住院時間 t/dA組45176.92±28.7464.26±14.8915.62±2.03B組45315.46±17.9282.46±12.339.25±2.86t27.4406.31512.184P<0.05<0.05<0.05

A組發(fā)生并發(fā)癥8例(17.78%)，其中近端螺釘切出2例，骨折愈合延遲4例，髖內(nèi)翻2例；B組發(fā)生術(shù)后再骨折2例(4.44%)。B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.050，P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。老年患者骨折發(fā)生后髖關(guān)節(jié)會出現(xiàn)活動受限，且患者術(shù)后需長時間臥床，極易誘發(fā)壓瘡等并發(fā)癥，影響骨折端的愈合[6-7]：因此，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對減少臥床時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)骨折端愈合顯得尤為重要。

PFNA是一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，采用閉合復(fù)位的方式治療，其對骨折端干擾較少，可最大限度地減少骨的丟失，更符合生物力學(xué)設(shè)計(jì)，手術(shù)操作簡單，同時PFNA固定治療具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻的效果，利于骨折端的固定[8-9]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量較B組少，手術(shù)時間較B組縮短，住院時間較B組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小及操作簡單等優(yōu)勢。但PFNA在術(shù)前復(fù)位不良時，極易在打入螺旋刀片時出現(xiàn)骨折部位分離的現(xiàn)象。尤其是對于粉碎性骨折患者而言，PFNA術(shù)后固定效果欠佳，骨折不穩(wěn)定性增加，從而造成住院時間的延長。此外，B組優(yōu)良率高于A組，并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且患者住院時間短，術(shù)后可盡早下床活動，安全、可靠。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中將碎掉的骨質(zhì)取出后置入，選擇骨水泥對假體進(jìn)行固定，可取得較好的穩(wěn)定效果，而PFNA內(nèi)固定術(shù)治療受患者年齡及骨質(zhì)問題的影響，對內(nèi)固定物缺乏支持能力，極易出現(xiàn)骨折愈合時間延遲等并發(fā)癥。張茗慧等[10]指出，人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，兩種手術(shù)均促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，有利于促進(jìn)骨折端的恢復(fù)。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨水泥可在體內(nèi)迅速凝固，起到較好的穩(wěn)定作用，因而患者可實(shí)現(xiàn)早期完全負(fù)重，術(shù)后Harris評分較高。

由于受手術(shù)條件和醫(yī)師技術(shù)水平差異的影響，仍需進(jìn)行大樣本研究對本研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。