許晴晴，葛善飛，余燕青，熊 英

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.感染科； b.病理科，南昌 330006)

在全球，慢性乙型肝炎是引起慢性肝病的主要原因，也是引起慢性肝病死亡的最主要因素[1]，慢性乙型肝炎病毒(HBV)侵蝕3億5千萬左右人群[2]，HBV長期感染肝臟可促使其逐漸變化為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌[3]。肝纖維化為肝硬化的一種初期可逆的表現(xiàn)，早期診斷并對其糾正可減慢甚至阻止其繼續(xù)進(jìn)展[4]。肝臟穿刺術(shù)仍為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有接受性差、有創(chuàng)傷性等缺點(diǎn)[5]，因而一種無創(chuàng)診斷模型對肝纖維化診斷至關(guān)重要。

本文回顧性分析南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院近11年經(jīng)肝活檢的61例慢性乙型肝炎患者的資料，結(jié)合血常規(guī)、凝血功能、血生化、病毒學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行分析后建立一個(gè)新穎的無創(chuàng)診斷模型——GA，即γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)與白蛋白(Alb)計(jì)數(shù)關(guān)系，與其他無創(chuàng)模型如GPR[6]、FCI[7]進(jìn)行比較，并分析以上幾種模型與我國慢性乙型肝炎肝纖維化的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 研究對象

收集2007年9月至2017年9月于本院感染科住院的慢性乙型肝炎患者61例，診斷均符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)。其中男48例，女13例，年齡15～59歲；10例有抗HBV治療史；乙型肝炎e抗原(HBeAg)(+)者37例、占60.7%，HBeAg(-)者24例、占39.3%；HBV-DNA<104者13例，HBV-DNA≥104者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)行肝穿刺活檢術(shù)；2)有6個(gè)月以上的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)其他因素引起的慢性肝病如原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、IgG4相關(guān)性自身免疫性肝炎，非酒精性脂肪肝和酒精性肝炎；2)肝移植及肝癌患者；3)慢性乙型肝炎后肝硬化患者；4)合并其他系統(tǒng)疾病；5)相關(guān)研究指標(biāo)缺失者。

1.2 肝臟病理學(xué)檢查

61例患者均在本院行肝活檢術(shù)，采用16 G穿刺針(上海巴德醫(yī)療科技有限公司)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝組織，切為約3 mm厚度切片，蘇木精伊紅染色，由3名病理科醫(yī)師閱片。

肝組織病理學(xué)診斷依據(jù)《病毒性肝炎防治方案》[7]，將肝纖維化分成0—4期(S0—S4)：S0是無纖維化區(qū)域；S1為血竇周小葉內(nèi)少許纖維化，匯管區(qū)纖維化增大；S2尚有小葉結(jié)構(gòu)，匯管周圍纖維化及纖維間隔；S3纖維間隔并伴有小葉結(jié)構(gòu)不規(guī)整，但無肝硬化；S4早期肝硬化。本研究分為S0—S4共5期，其中S4期4例，S3期7例，S2期9例，S1期22例，S0期19例；進(jìn)展性肝纖維化(S3—S4)11例，顯著性纖維化(S2—S4)20例，非顯著性纖維化(S0—S1)41例。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測

肝活檢穿刺術(shù)前1 d，患者空腹抽取靜脈血，檢查血清學(xué)指標(biāo)：尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、球蛋白(Glb)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、Alb、堿性磷酸酶(ALP)、GGT、HBV-DNA、HBeAg、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、甲胎蛋白(AFP)。

1.4 計(jì)算公式

GA=3.231+0.046×GGT-0.070×Alb；GPR=GGT/PLT(109L-1)×100[6]；FCI=ALP×TBIL/Alb/PLT(×109L-1)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各研究數(shù)據(jù)采取計(jì)數(shù)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差體現(xiàn)，用描述性統(tǒng)計(jì)方法，采用Spearman方法行相關(guān)性分析，并行Logistic單因素、多因素回歸分析；制作受試者工作特點(diǎn)曲線(ROC)，得出曲線下面積(AUC)，確定GA、GPR、FCI診斷肝纖維化的截?cái)嘀怠⒚舾卸?、特異度、陰性似然比、陽性似然比。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 GA模型對肝纖維化診斷價(jià)值評估

26個(gè)研究變量與肝纖維化分期進(jìn)行Spearman雙變量相關(guān)分析，得出只有ALP、GGT、ALb與肝纖維化分期相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.332、0.423、-0.337，P值分別為0.009、0.001、0.008。Logistic單因素回歸分析，同樣只有ALP、ALb、GGT與肝纖維化分期相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)與Spearman相關(guān)分析一致；進(jìn)一步行Logistic雙因素逐步分析得出只有ALb和GGT與肝纖維化分期獨(dú)立相關(guān)，且箱式圖(封三圖1)表示GGT、ALb與肝纖維化分期均呈現(xiàn)線性相關(guān)，使用Logistic線性回歸得出GA=3.231+0.046×GGT-0.070×Alb。如封三圖1所示，GA隨著肝纖維化等級升高而逐漸升高，與肝纖維化變化趨勢呈現(xiàn)正性相關(guān)。如封三圖2A所示，GA對顯著性肝纖維化分期受試者曲線下面積(AUROC)為0.776，比GGT單獨(dú)對顯著性肝纖維化分期的AUROC(0.726)較大，具有診斷價(jià)值。

1.7 GA模型與GPR、FCI無創(chuàng)診斷模型對肝纖維化分期診斷價(jià)值的比較

表1及封三圖2所示：關(guān)于顯著性肝纖維化，GA對肝纖維化分期受試者曲線下面積(AUROC)(0.776，95.00%CI0.643～0.908)明顯高于FCI的AUROC(0.690,95.00%CI0.550～0.831，P=0.017)，雖與GPR模型的AUROC(0.774，95.00%CI0.635～0.913，P=0.001)相差不大，但GA模型的截?cái)嘀?、敏感?0.58、75.00%)高于GPR的截?cái)嘀?、敏感?0.53、65.00%)。

封三圖2及表2所示：關(guān)于評價(jià)進(jìn)展性肝纖維化，GA模型的AUROC(0.855，95.00%CI0.726～0.984)高于GPR(0.769，95.00%CI0.610～0.928，P=0.005)、FCI(0.709，95.00%CI0.564～0.854，P=0.031)，且GA模型的截?cái)嘀禐?.67，高于其他模型。

表1 各模型評估顯著纖維化指標(biāo)比較

表2 各模型評估進(jìn)展性纖維化指標(biāo)比較

2 討論

肝穿刺組織病理學(xué)為診斷肝臟纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有可重復(fù)性差和創(chuàng)傷性[2]的缺點(diǎn)。血清學(xué)檢查具有價(jià)格相對廉價(jià)，易于重復(fù)性檢測，不受患者身體條件等因素的影響[10]，故基于血清學(xué)指標(biāo)建立的無創(chuàng)傷診斷模型對肝纖維化的臨床診斷具有很大的實(shí)用價(jià)值[11]。

國外多數(shù)肝纖維化無創(chuàng)模型對S0—S1期、S4期診斷價(jià)值較高，而對S2、S3期中等程度肝纖維化評估能力較差[12]。SILVA等[13]報(bào)道肝損傷可導(dǎo)致GGT升高，EVERHART等[14]認(rèn)為血清GGT可作為評估肝纖維化的重要參數(shù)，ESTRABAUD等[15]認(rèn)為GGT存在于一些器官中，主要存在于肝臟，并作為對肝臟臨床試驗(yàn)診斷的一種常用指標(biāo)。

FCI是由AHMAD等[7]提出，最開始是用于慢性丙型肝炎肝纖維化診斷，后由LIU等[2]用于與慢性乙型肝炎肝纖維化GP模型診斷比較，發(fā)現(xiàn)FCI與慢性乙型肝炎肝纖維化無相關(guān)性(P>0.05)；LEMOINE等[6]創(chuàng)建GPR模型，對西非地區(qū)慢性乙型肝炎顯著性肝纖維化具有較高診斷價(jià)值(AUROC 0.80,95.00%CI0.72～0.88)。

本研究通過相關(guān)分析，得出Alb和GGT與肝纖維化等級獨(dú)立相關(guān)，創(chuàng)建由2種血清學(xué)指標(biāo)構(gòu)成的一種新穎診斷模型——GA模型，并發(fā)現(xiàn)GA模型對慢性乙型肝炎肝纖維化具備診斷價(jià)值，對顯著性肝纖維化的AUROC值為0.776，診斷效能較高，明顯高于FCI模型的AUROC(0.690，P=0.017)，GA模型雖與GPR模型AUROC值(0.774，P=0.001)差異不大，但GA的截?cái)嘀导懊舾卸?0.58、75.00%)高于GPR的截?cái)嘀怠⒚舾卸?0.53、65.00%)，GPR模型對乙型肝炎肝纖維化同樣具備一定程度診斷價(jià)值，這與LEMOINE等[6]研究一致。FCI對慢性乙型肝炎具有診斷價(jià)值，與LIU等[2]研究觀點(diǎn)不一致。對于進(jìn)展性肝纖維化，GA、GPR、FCI模型的AUROC分別為0.855、0.769、0.709，GA模型的AUROC明顯高于其他模型，并且截?cái)嘀底畲鬄?.67。

筆者還發(fā)現(xiàn)本研究中GGT與Alb兩個(gè)變量與肝纖維化程度有一定變化關(guān)系，即GGT隨著肝纖維化程度加深也逐步升高，而Alb隨著肝纖維化程度升高而降低，這種變化趨勢與臨床符合，因?yàn)槿梭w血清中的GGT大部分來源于肝臟膽道系統(tǒng)，Alb極大部分由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，纖維化的肝臟產(chǎn)生Alb能力下降，而膽汁排出受阻導(dǎo)致GGT升高，且與SILVA等[13]研究一致。然而，由于筆者所在省份經(jīng)濟(jì)落后，致醫(yī)院近數(shù)年行肝活檢病例數(shù)較少，不足以行驗(yàn)證試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果，在今后的研究中，仍需繼續(xù)收集大量數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，GA、GPR、FCI無創(chuàng)診斷模型對慢性乙型肝炎肝纖維化均有診斷價(jià)值，而且GA模型對顯著性及進(jìn)展性肝纖維化診斷價(jià)值較高，可以應(yīng)用于臨床。未來也可通過數(shù)據(jù)研究評估GA模型對慢性丙型肝炎是否有診斷價(jià)值。