朱 峰

養(yǎng)老問題關(guān)乎每個人的未來。當(dāng)前，黨和政府高度重視養(yǎng)老服務(wù)工作，人民群眾對此也期望很高，但養(yǎng)老工作面臨的問題很多、情況復(fù)雜，需要認真加以研究和思考。

一、厘清各方職責(zé)是突破養(yǎng)老難題的前提

搞清楚這個問題有兩個現(xiàn)實意義。一是糾正工作中的思想觀念偏差。有的領(lǐng)導(dǎo)干部不了解養(yǎng)老服務(wù)工作的性質(zhì)和特點，片面地認為養(yǎng)老是政府包辦的事。廣義的“養(yǎng)老”，其實是老齡的概念，包括圍繞老人的一切事物；狹義的“養(yǎng)老”，我們稱之為養(yǎng)老服務(wù)，是指對需要身體（精神）照顧的老人提供具體服務(wù)。事實上，沒有任何一個國家可以做到“包辦養(yǎng)老”，即使是針對狹義的養(yǎng)老服務(wù)也不可能。如果對此缺乏清醒的認識，就容易在養(yǎng)老工作中引起思路混亂，造成目標(biāo)不明確、政策不科學(xué)、措施不精準(zhǔn)、服務(wù)不到位。不但浪費大量公共資源，而且效果也不明顯，群眾也不滿意。二是有利于我們破除部分群眾過度依賴政府的心理。過去推行“大政府、小社會”的管理理念，倡導(dǎo)獨生子女政策時宣傳“只生一個好，政府管養(yǎng)老”。群眾容易產(chǎn)生依賴政府的心理，導(dǎo)致家庭養(yǎng)老職責(zé)弱化，該盡責(zé)的未盡責(zé)，一味批評政府，造成政府公信力下降?，F(xiàn)實中，子女繼承了老人的財富卻不管養(yǎng)老的情況非常普遍。因此，要區(qū)分不同主體的養(yǎng)老責(zé)任，在大力宣傳的基礎(chǔ)上形成社會共識，讓政府、社會、家庭、個人四方聯(lián)動，各盡其力，形成和諧、統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)整體，才能真正解決好養(yǎng)老問題。

二、明晰政府養(yǎng)老服務(wù)職責(zé)的三個層次

在養(yǎng)老服務(wù)工作中，政府職責(zé)分為三個層次：第一層次是頂層設(shè)計，包括設(shè)計制度、制定具體政策、完善行業(yè)管理規(guī)定、確定財政支出額度及支出方式等等；第二層次是市場監(jiān)管和公共服務(wù)，即依據(jù)頂層設(shè)計對參與養(yǎng)老服務(wù)工作的各個主體的活動進行監(jiān)管和服務(wù)，促進養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，厘定家庭和子女的養(yǎng)老職責(zé)等等；第三層次是托底保障，政府要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和社會進步情況不斷擴大托底保障范圍，提高保障標(biāo)準(zhǔn)。

目前，政府在第三層次做得比較好，目標(biāo)明確、措施得當(dāng)。存在的問題不過是地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，保障標(biāo)準(zhǔn)不夠高。可以通過不斷發(fā)展經(jīng)濟、加大投入來解決。而在前兩個層次的發(fā)揮上有所欠缺，在第一層次中，缺乏一項重要的制度設(shè)計；在第二層次，由于政府未理清職責(zé)，開展了原本應(yīng)由企業(yè)和社會承擔(dān)的工作，直接充當(dāng)了“運動員”上場，而忘記了自己應(yīng)該是“管理員和裁判員”的角色。

三、落實一項頂層設(shè)計是取得突破的鑰匙

由于“高齡化、家庭小型化、空巢化”的現(xiàn)實因素疊加，99%以上的國人最擔(dān)心的養(yǎng)老問題，是自己在失能、半失能、失智的情況下，有沒有錢去養(yǎng)老？有沒有人去照顧我們養(yǎng)老？

生活能自理的老人需要的服務(wù)，實際上都是社會服務(wù)，比如擦玻璃、送餐等，屬于社會服務(wù)業(yè)的內(nèi)容。真正需要政府去做的，是“有溫度的養(yǎng)老服務(wù)”——需要我們的服務(wù)人員對老年人直接進行照護的服務(wù)，這才叫養(yǎng)老服務(wù)。從這個角度看，我們?nèi)鄙俚闹匾闹贫仍O(shè)計是長期照護保險，也叫長期護理保險。這兩種說法在學(xué)界并存，差異在于長期照護保險更能體現(xiàn)對老年人的生活照料。

如果說養(yǎng)老金和醫(yī)保是養(yǎng)老依賴的兩條腿，那么，長期照護保險算是養(yǎng)老的“第三條腿”。這項制度在德國、日本、韓國等國已經(jīng)比較成熟，設(shè)計模式各國有些差別，主要是針對一定人群（日本規(guī)定為40歲以上，德國、韓國為醫(yī)療保險繳費人群）強制繳納保險，當(dāng)發(fā)生失能、失智等需要照護的情況時申請使用。政府經(jīng)過評估決定申請人的護理等級和護理方式，比如是住機構(gòu)還是居家。如果住機構(gòu)，由護理保險承擔(dān)大部分費用；如果居家，則由專業(yè)人員到家里為老人提供服務(wù)，也是由護理保險承擔(dān)大部分費用，個人承擔(dān)少部分。長照險最大的特點是多數(shù)人交，少數(shù)人用。比如，天津戶籍人口大約1100萬人，而根據(jù)估算，天津失能、失智人口約14萬人，如果繳費人群按300萬人計算，僅14萬人享受長照險，按這個比例，完全支撐得起。

人社部早在2016年就已在全國范圍內(nèi)正式啟動長照險試點，首批試點城市15個，主動開展試點的城市也超過10個。在這些試點城市中，上海市的長照險于2018年1月1日在全市推開，山東省計劃用3年時間解決所有受薪人員的長照險問題。諸如此類的探索都證明了長照險制度在中國的可行性。

長照險的試行模式通常具備四個特點：一是試點期間個人不繳費。目前大都由財政補貼和醫(yī)?；鸶采w，即使部分城市實行了個人繳費，最高的每年也不超過150元。二是保重點人群，即重度失能人員。比如，成都籌資12億元，因為只解決重度失能人員的保障問題，所以實際每年長照險的負擔(dān)為3億元。三是待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不同。上海、成都和青島等試點城市的長照險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)均有差異。四是許多試點城市過度偏重于醫(yī)療部分，被形容是“加強型的醫(yī)?！?。其實，醫(yī)療部分該由醫(yī)保負責(zé)，長照險應(yīng)傾向于個人的生活照料部分，比如吃飯、洗澡、剪指甲以及精神衛(wèi)生等。

老年人需要但缺乏的生活照顧，正是民政部門最關(guān)心的部分，也是長照險可以“大顯身手”的地方。在這方面，試點城市成都作出了較好的示范：清楚劃分服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療部分由醫(yī)保報銷，生活照料部分則由長照險報銷。所以，在成都稱之為長期照護保險，而其他地區(qū)都叫長期護理保險，這也是我個人比較認同的地方。

四、全面認識長期照護保險的綜合效應(yīng)

長期照護保險是一項國家的制度設(shè)計，也是一個新的險種，一直由人社部負責(zé)。去年成立了醫(yī)保局，改由醫(yī)保局負責(zé)。那么，民政部門為什么也要關(guān)注長照險呢？這是因為長照險覆蓋的人群包含了民政養(yǎng)老服務(wù)的對象。一旦長照險在全國范圍內(nèi)推行，意味著民政部門養(yǎng)老服務(wù)保障的工作就更容易推動。

長照險并不是一項簡單的制度設(shè)計，它可以解決所有人養(yǎng)老的后顧之憂，在我們失能、失智最需要照顧的時候，解決錢和人的問題；它能夠激發(fā)社會服務(wù)業(yè)的發(fā)展和進步。從已經(jīng)開展長照險的城市來看，養(yǎng)老機構(gòu)的入住率提高了，日間照料的作用凸顯，這無疑是兩大重要收獲。民政部推出的日間照料這種養(yǎng)老服務(wù)模式，就是針對居家養(yǎng)老的失能、半失能、失智老人提供服務(wù)。有了長照險之后，能將日間照料和養(yǎng)老機構(gòu)充分利用起來，突破我們目前面臨的日間照料的瓶頸問題。長照險的推行還可以提供大量的就業(yè)崗位，因為需要大量的服務(wù)人員，不僅機構(gòu)需要服務(wù)人員，還需要大量向居家老人提供服務(wù)人員。此外，長照險能解決養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)化的問題。當(dāng)前，民政部門的養(yǎng)老服務(wù)工作是不夠精準(zhǔn)的。比如在機構(gòu)養(yǎng)老中，到底需要多少床位，需要什么水平的床位，這個問題通過三年的普查和每年的抽查是得不到準(zhǔn)確答案的。所以容易出現(xiàn)兩極分化：少數(shù)機構(gòu)爆滿，多數(shù)機構(gòu)大量床位空置。問題的原因正是在于我們沒有對老人進行準(zhǔn)確的身體狀況評估，而長照險的核心內(nèi)容之一恰好就是對老年人的身體狀況和養(yǎng)老意愿進行科學(xué)、準(zhǔn)確的評估。

在推行長照險的時候，民政部門需要抓住兩個重點：第一，必須在政策制定上充分體現(xiàn)生活照料，避免成為“加強型醫(yī)?！保坏诙?，符合標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機構(gòu)和日照中心應(yīng)正式進入長照險服務(wù)名錄。民政部門必須推動養(yǎng)老機構(gòu)和現(xiàn)有的日照中心納入長照險，這是重要的制度銜接。只有這樣，養(yǎng)老機構(gòu)和日照中心才能發(fā)揮最大效能，民政部門最關(guān)注的這兩大養(yǎng)老服務(wù)模式才能被徹底激活。