李濤，徐小東，張蒙，劉芳，趙立，段軍，孫思偉

（中日友好醫(yī)院 1.外科重癥醫(yī)學(xué)科，2.關(guān)節(jié)骨科，3.心理科，4.營養(yǎng)科，5.老年科，北京 100029；6.北京大學(xué)第六醫(yī)院 黨委院長辦公室，北京 100083）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已是老年人常見手術(shù)。而譫妄是老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，被認(rèn)為和腦血管調(diào)節(jié)障礙、低氧血癥、低血壓、內(nèi)環(huán)境紊亂等多種因素有關(guān)[1-2]。同時(shí)營養(yǎng)狀況不佳也常見于老年人[3]。雖然經(jīng)歷髖關(guān)節(jié)置換的老人會(huì)合并有譫妄和營養(yǎng)狀況不佳[4-5]，但是很少有研究評(píng)估其相互關(guān)系。本研究使用特定營養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換老年人的營養(yǎng)狀況，并分析營養(yǎng)狀況指標(biāo)能否預(yù)測術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月—2018年5月在中日友好醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)置換的患者535例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折需髖關(guān)節(jié)置換的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲（19例）、阿爾茨海默?。?0例）、帕金森?。?6例）、顱腦損傷（14例）、聽力障礙（49例）、嚴(yán)重肝功能不全（14例）、嚴(yán)重腎功能不全（14例）、既往譫妄病史（53例）。共有276例患者納入分析。

1.2 研究方法

術(shù)前應(yīng)用微型營養(yǎng)評(píng)估簡表（mini nutritional assessment short form,MNA-SF）評(píng)估所有患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)評(píng)分將患者分為無營養(yǎng)不良組（MNA-SF 12～14分）、有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（MNA-SF 8～11分）、營養(yǎng)不良組（MNA-SF 0～7分）。記錄3組患者人口學(xué)特點(diǎn)、術(shù)中情況及術(shù)后檢測數(shù)據(jù)，并由心理科醫(yī)生依據(jù)意識(shí)模糊評(píng)估法每日評(píng)估患者是否發(fā)生POD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POD發(fā)生情況

3組POD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著營養(yǎng)狀態(tài)變差，POD發(fā)生率越高。此外，3組在年齡、性別、腦血管病及全身麻醉方面也有差異（均P＜0.05）。見表1。

2.2 POD潛在危險(xiǎn)因素分析

將方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良均是POD的獨(dú)立預(yù)測因素[=2.42（95% CI：1.29，4.53；=2.98（95% CI：1.43，6.19）]。見表2。

表1 3組不同營養(yǎng)狀態(tài)組相關(guān)因素的比較

表2 POD潛在危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MNA-SF分層的有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良與老年髖關(guān)節(jié)置換POD的發(fā)生相關(guān)。而且營養(yǎng)狀態(tài)和POD之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系：營養(yǎng)不良患者POD的發(fā)生率是營養(yǎng)狀況正常者的2.98倍，而有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者為2.42倍。

譫妄是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為25%～65%[2]。譫妄會(huì)導(dǎo)致一系列不良的臨床后果，包括患者及醫(yī)護(hù)人員情緒負(fù)擔(dān)的加重、認(rèn)知功能的損害、康復(fù)鍛煉的延遲，等等，并會(huì)增加短期和長期病死率。此外，譫妄持續(xù)時(shí)間越長，術(shù)后病死率越高[6]。因此，譫妄預(yù)防是重要的臨床問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，大約30%～40%的譫妄可以預(yù)防[2]。所以識(shí)別譫妄的潛在預(yù)測因素就成為了臨床醫(yī)生的重要研究課題。本研究發(fā)現(xiàn)，MNA-SF評(píng)分≤11分預(yù)示POD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加大，對(duì)該類患者，臨床醫(yī)生可以采取更積極的干預(yù)手段預(yù)防譫妄的發(fā)生。

本研究旨在擴(kuò)展人們對(duì)髖關(guān)節(jié)置換POD的認(rèn)識(shí)。目前國際上，只有少數(shù)國家建議將改善營養(yǎng)狀態(tài)納入預(yù)防譫妄的措施，因?yàn)楹苌儆醒芯吭u(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)和譫妄的關(guān)系[7]。在一項(xiàng)納入83例擇期手術(shù)的老年患者進(jìn)行的研究中，營養(yǎng)評(píng)估是用于減少POD的多種干預(yù)措施之一，但這項(xiàng)研究中只有20%的患者合并骨科問題[8]。在另一項(xiàng)歷史對(duì)照研究中，研究者通過評(píng)估患者是否正確佩戴假牙以及能否按時(shí)就餐來評(píng)估營養(yǎng)狀況，也得出相似的結(jié)論[9]。更充分的一項(xiàng)研究使用完整的MNA-SF工具來評(píng)估營養(yǎng)狀況，對(duì)來自6個(gè)醫(yī)療單位的174例譫妄患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)譫妄組91.8%的患者都存在不同程度的營養(yǎng)不良，但該研究并沒有進(jìn)一步評(píng)估營養(yǎng)狀況不佳是否是預(yù)測因素。最近一項(xiàng)使用MNA-SF的研究，納入擇期及急診骨科手術(shù)患者，評(píng)估營養(yǎng)預(yù)測POD的可能性。作者發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡、性別等因素后，MNA-SF評(píng)分能預(yù)測 POD[=2.85（95% CI：1.19，6.87）][10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，276例患者中營養(yǎng)不良的患病率很高，因?yàn)橛袪I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人和營養(yǎng)不良的人共占研究隊(duì)列的63.4%。這一發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，因?yàn)闋I養(yǎng)狀況不佳老年人的患病率可能為50%～80%。營養(yǎng)狀況不佳以及與POD相關(guān)的結(jié)論表明，營養(yǎng)不良水平與譫妄的風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在連續(xù)性[11]。因此，改善老年人營養(yǎng)狀況的潛在好處可能包括減少POD發(fā)生的可能性或減輕其嚴(yán)重程度和縮短持續(xù)時(shí)間[12]。所以，應(yīng)該在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前常規(guī)應(yīng)用MNA-SF評(píng)估老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)以確定他們是否有發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)，是否應(yīng)該采取積極的方法來預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者的POD，更重要的是評(píng)估是否開啟營養(yǎng)干預(yù)措施。

綜上所述，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良是老年髖關(guān)節(jié)置換POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在臨床上，應(yīng)該充分評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但本研究由于樣本量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待于今后進(jìn)一步證實(shí)。