溫馨，曹寬，單文剛，劉志毅，張斌，溫泉，王人顥

（1.徐州醫(yī)科大學研究生學院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 徐州 221000）

橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma,RMS）是兒童常見的軟組織惡性腫瘤，具有侵襲性強、惡性程度高的特點。目前關于患者橫紋肌肉瘤多部位不同病理亞型發(fā)病的報道較少，本例患者為右上臂腺泡性橫紋肌肉瘤合并左乳腺胚胎性橫紋肌肉瘤，臨床較為罕見，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，13歲。于2016年1月無明顯誘因出現(xiàn)右上臂腫脹，可觸及雞蛋大小腫塊，MRI（2016年1月28日）：右側肱三頭肌長頭內腫瘤伴出血（見圖1）。穿刺活檢提示為右上臂軟組織肉瘤，于2016年1月29日在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科行右上臂腫瘤擴大切除術，術后病理：（右上臂）腫瘤細胞。免疫組織化學結果：CKpan（+），Vimentin（弱 +），MyoD1（-），Myogenin（+），Desmin（-），D2-40（-），CD31（-），CD34（-），CD99（-），Syn（-），CD56（-），BcL-2（-），CK5/6（-），Melan-A（-），HMB45（-），EMA（-），Ki67（+40%），免疫組織化學結果為腺泡性橫紋肌肉瘤。遂于本院兒科行奈達鉑+表柔比星+異環(huán)磷酰胺化療8周期，化療后定期門診復查未示明顯異常?；颊哂?018年3月無意中發(fā)現(xiàn)左乳拳頭大小腫塊，穿刺活檢：（左乳）小細胞惡性腫瘤，免疫組織化學結果 ：CKpan（-），Sox-10（-），S-100（-），CD99（+），CD56（+），CgA（-），SYN（-），TTF-1（-），DESMIN（+），Myogenin（+），MyoD1（+），NSE（-），CD3（-），CD20（-），Ki67（+ 約 80%）。結合 HE 切片，符合胚胎性橫紋肌肉瘤。胸部CT（2018年3月28日）：左側乳腺區(qū)占位伴左側腋窩淋巴結腫大（見圖2）。遂于本院腫瘤科行紫杉醇+甲氨喋呤+阿帕替尼化療2周期，復查彩超提示頸部及腋窩多發(fā)異常淋巴結，更改化療方案為吉西他濱+達卡巴嗪+順鉑+阿帕替尼化療1周期，化療后左乳病灶較前明顯縮小。但化療后出現(xiàn)血壓控制不佳及蛋白尿，考慮阿帕替尼副反應導致，遂更改化療方案為吉西他濱+順鉑+安羅替尼化療4周期，化療結束后復查胸部CT（2018年10月23日）：乳腺占位化療術后，與2018年3月28日CT比較，左側乳腺病灶及左側腋窩、胸大肌深面淋巴結縮小，左側胸壁皮膚較前增厚（見圖3）。后轉入本院普外科于2018年11月8日行乳腺癌改良根治術，術后病理：（左乳）惡性腫瘤，結合病史及活檢免疫組織化學結果，符合胚胎性橫紋肌肉瘤，部分組織壞死，脈管內見瘤栓，腋窩淋巴結見腫瘤轉移（20/21）?，F(xiàn)患者已轉入本院腫瘤科繼續(xù)治療。

圖1 MRI

圖2 左側乳腺區(qū)占位伴左側腋窩淋巴結腫大

圖3 左側乳腺占位化療術后

2 討論

橫紋肌肉瘤起源于橫紋肌組織或原始間葉細胞。2013年，WHO將橫紋肌肉瘤分為胚胎性、腺泡性，多形性及梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤[1]。其中，胚胎性橫紋肌肉瘤是其最常見病理亞型，約占所有橫紋肌肉瘤的58%[2]。橫紋肌肉瘤的確診主要依靠病理檢查，對一些腫瘤細胞分化差或未分化且不易與其他腫瘤鑒別的病例，行免疫組織化學檢查有助于明確診斷。本例患者左乳腺及右上臂腫瘤均為橫紋肌肉瘤，但其免疫組織化學結果提示為不同病理亞型，因此該患者診斷為右上臂腺泡性橫紋肌肉瘤合并左乳腺胚胎性橫紋肌肉瘤，而并非轉移性橫紋肌肉瘤或乳腺癌。

目前，手術和放化療的綜合治療已經(jīng)成為橫紋肌肉瘤的主要治療方案[3]。隨著致瘤基因的不斷發(fā)現(xiàn)，橫紋肌肉瘤的分子靶向治療逐漸受到重視。血管生成是腫瘤惡性生長的關鍵環(huán)節(jié)，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及其 受體VEGFR構成的VEGF/VEGFR通路是血管生成的關鍵通路。阿帕替尼為抗血管生成靶向藥物，當其與VEGFR-2酪氨酸激酶結合時，可導致VEGFR-2酪氨酸激酶失活，進而抑制VEGF/VEGFR通路，從而達到抑制腫瘤血管生成的目的[4]。該例患者發(fā)現(xiàn)左乳胚胎性橫紋肌肉瘤后，應用阿帕替尼化療，乳腺腫塊呈縮小趨勢，表明血管生成在胚胎性橫紋肌肉瘤的進展中發(fā)揮著巨大作用。后來患者出現(xiàn)血壓控制不佳及蛋白尿等毒副反應，因此在應用阿帕替尼等藥物時，應密切監(jiān)測毒副反應，并根據(jù)需要加以調整使患者能夠耐受治療。