吳聰，劉昭婭，胥茜，石瑞正，張國剛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.心臟大血管外科 湖南 長沙 410008；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 湖南 長沙410013）

心房顫動簡稱房顫，是一種以快速、無序的心房電活動為特征的室上性快速心律失常[1]。房顫發(fā)作時，心房無序的顫動使其失去有效的收縮和舒張，導(dǎo)致許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭、血栓栓塞、腦卒中、心源性休克等。目前，大量臨床研究已證實導(dǎo)管消融治療房顫結(jié)局優(yōu)于抗心律失常藥物治療及控制心室率治療方案[2]。盡管射頻消融對于治療房顫有優(yōu)勢，但臨床研究顯示射頻消融術(shù)后1～5年單次消融后復(fù)發(fā)率為11%～29%，重復(fù)消融后復(fù)發(fā)率為7%～24%；而我國的消融總成功率為77.1%，復(fù)發(fā)率為22.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%[3-4]。因此，尋找安全有效的預(yù)測術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的指標(biāo)是目前臨床研究的重點。中性粒細胞來源的髓過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）是房顫發(fā)生和維持的關(guān)鍵分子；同時MPO可能是房顫經(jīng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，但關(guān)于MPO與房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)研究給予的證據(jù)甚少，且MPO促使房顫術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的機制尚不明了。本文前瞻性研究房顫經(jīng)射頻消融術(shù)前血漿MPO水平對房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，并進一步闡述其可能的發(fā)生機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月—2018年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院首次行射頻消融術(shù)治療的房顫（包括陣發(fā)性、持續(xù)性房顫）患者45例。其中，男性36例（80%），女性9例（20%）；平均（63.3±8.7）歲；陣發(fā)性房顫患者32例（71.1%），持續(xù)性房顫患者13例（28.9%）。入選者無器質(zhì)性心臟病，心臟彩超提示左心房內(nèi)徑≤55 mm，患者入選前3個月無外科手術(shù)或腦卒中，前1周無感染及嚴(yán)重肝腎損害。所有患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2017121010）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在手術(shù)治療前均行超聲心動圖評估左房前后徑，排除心臟結(jié)果異常及左房血栓患者。術(shù)前當(dāng)天清晨抽取手術(shù)患者肘靜脈血3～5ml，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，4℃離心 3000r/min，10min，置于-80℃冰箱冷凍保存待測。

1.2.2 手術(shù)方式 導(dǎo)管射頻消融 ：穿刺左側(cè)股靜脈，置入7F血管鞘，送入冠狀竇電極；穿刺右側(cè)股靜脈，置入SL1 8.5F血管鞘，2次穿刺房間隔，行左、右肺靜脈造影。沿鞘分別送入Lasso電極和冷凍鹽水灌注大頭電極，利用CARTO系統(tǒng)構(gòu)建左心房三維模型，行左、右肺靜脈前庭隔離。若上述消融后房顫仍不能終止者，應(yīng)用電復(fù)律。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用Lasso導(dǎo)管再次檢驗肺靜脈電隔離情況，如果肺靜脈電位完全消失，就認(rèn)為手術(shù)成功。射頻能量最大輸出功率30～35W，導(dǎo)管頭端溫度設(shè)定為43～45℃。

1.2.3 術(shù)后隨訪 射頻消融術(shù)后 3個月內(nèi)，被視為空白期，此時間段內(nèi)患者常規(guī)口服抗心律失常藥物鞏固治療，復(fù)發(fā)者不作為手術(shù)成功與否的判斷指標(biāo)。在術(shù)后3、6及12個月進行隨訪，隨訪時詢問患者癥狀及用藥情況，并在術(shù)后6或12個月時行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或24h動態(tài)心電圖。如患者出現(xiàn)心悸等不適則及時至醫(yī)院行心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢查。

1.2.4 復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn) 對納入實驗、已行射頻消融術(shù)的房顫患者進行3個月1次電話隨訪并記錄，隨訪終點事件是房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)：消融3個月后發(fā)生的房顫、房撲、房速，如持續(xù)時間≥30s，視為房顫復(fù)發(fā)。

1.2.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)房顫復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。記錄兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、術(shù)前房顫病程、有無高血壓、糖尿病及高脂血癥等疾病，有無鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker,CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker,ARB）使用和超聲心動圖等相關(guān)信息。

1.2.6 指標(biāo)檢測 采用 ELISA 法，應(yīng)用人 MPO 酶聯(lián)免疫試劑盒（Mlbio，上海酶聯(lián)生物科技有限公司），嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作，檢測血漿中MPO水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。采用單因素及多因素Cox比例風(fēng)險模型分析復(fù)發(fā)的影響因素，采用Kaplan-Meier繪制生存曲線，計算累積生存率；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線評價 MPO 預(yù)測復(fù)發(fā)的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料分析

術(shù)后隨訪1年，有14例房顫患者復(fù)發(fā)，其中陣發(fā)性房顫患者8例，持續(xù)性房顫患者6例。房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率為31.1%（14/45），其中陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)率為25.0%（8/32），持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率為46.1%（6/13）。

2.2 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Cox回歸分析

兩組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、糖尿病、房顫類型、CCB、ARB、β受體阻滯劑（β-blocker）、他汀類藥物（Statins）、左心房內(nèi)徑（LAD）、術(shù)前低密度脂蛋白（LDL）、術(shù)前血清膽固醇（TC）、術(shù)前房顫病程、術(shù)中電復(fù)律等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。本研究將術(shù)前血小板（PLT）及MPO水平取中位數(shù)后進行單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLT＞202×109/L[H^R=0.296（95% CI：0.092，0.945），P=0.040]和術(shù)前MPO＞50.5ng/ml [H^R=6.054（95% CI：1.677，21.856），P=0.060]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時高血壓 [H^R=0.215（95% CI：0.048，0.962），P=0.044]的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

結(jié)果顯示術(shù)前 MPO＞50.5ng/ml [H^R=4.292（95%CI：1.153，15.985），P=0.030]是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。見表3。

2.4 術(shù)前MPO水平的預(yù)測價值

采用ROC曲線分析術(shù)前血清MPO水平預(yù)測術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的最佳截斷值。術(shù)前血清MPO水平最佳截斷值為 53.95ng/ml [AUC=0.804（95% CI：0.655，0.953），P=0.000]；此截斷值預(yù)測術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的敏感性為0.786，特異性為0.774，見圖1。

2.5 兩組患者不同MPO水平的累積生存率比較

根據(jù)患者術(shù)前MPO血清水平取中位數(shù)50.5ng/ml進行分組，發(fā)現(xiàn) MPO＜50.5ng/ml組和＞50.5ng/ml組平均未復(fù)發(fā)時間分別為 349d（95% CI：323，375）和245d（95% CI：192，398），累積生存率分別為 83.5%及39.2%。從Kaplan-Meier繪制各組中不同MPO水平患者免于房顫復(fù)發(fā)的曲線中可以看出，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.728，P=0.002），見圖2。術(shù)前血漿MPO水平＞50.5ng/ml是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的療效預(yù)測指標(biāo)。

表1 房顫手術(shù)患者的基本資料

表2 房顫復(fù)發(fā)的單因素Cox回歸分析參數(shù)

續(xù)表2

表3 房顫復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析參數(shù)

圖1 ROC曲線預(yù)測房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳術(shù)前MPO水平的截斷值

圖2 兩組不同術(shù)前MPO水平患者術(shù)后未復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier曲線

3 討論

房顫是最常見的心律失常[5]，流行病學(xué)調(diào)查表明，歐美人群房顫的總患病率約為0.4%，而我國房顫總患病率為0.77%[6]。2015年，世界范圍內(nèi)的房顫患者總數(shù)達到3億以上，而我國房顫患者總?cè)藬?shù)已超過1 000萬[7]。我國2010～2017年射頻消融術(shù)年增長率為13.2%～17.5%，2017年達13.39萬例。心房顫動射頻消融術(shù)比例逐年增加，2015年、2016年、2017年占總射頻消融術(shù)的比例分別為21.0%、23.1%和27.3%[8]。雖然射頻消融術(shù)已然成為房顫的一線治療方案，但其術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍較高。本研究對45例首次行射頻消融術(shù)的房顫患者進行隨訪研究，隨訪過程中房顫復(fù)發(fā)率為31.1%，與CLARNETTE等[9]的研究結(jié)果相似。同時筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前MPO水平可以對射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)進行預(yù)測，這與LI等[10]的研究結(jié)果是相似的。本研究亦發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)組高血壓和PLT與房顫未復(fù)發(fā)組有差異，但通過COX多因素回歸分析顯示高血壓和PLT不能作為射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。

目前公認(rèn)的房顫發(fā)生與維持的病理生理機制為心肌組織纖維化[11]，且研究發(fā)現(xiàn)心肌纖維化與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)[12-13]。多項研究顯示房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的機制可能與肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)、BMI、左心房直徑、腦利鈉肽（BNP）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、高促甲狀腺激素、肌鈣蛋白T等有關(guān)[14-18]，但房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的機制也與心房結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)有著密切的關(guān)系[19]。左心房不同步指數(shù)與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)[20]，且目前已有研究表明左心房不同步與心房纖維化有關(guān)[21]，故也可說明心房纖維化與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。RUDOLPH等[5]研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞來源的MPO是心肌纖維化必不可少的介質(zhì)。

心房纖維化的發(fā)病機制涉及本身心肌細胞以及浸潤的白細胞，其產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）是參與纖維化的關(guān)鍵酶。越來越多的證據(jù)表明活性氧在基質(zhì)金屬蛋白酶前體（pro-matrix metalloproteinases,pro-MMPs）的釋放和活化以及促纖維化的刺激中發(fā)揮重要作用。MPO是一種從活化的多形核中性粒細胞釋放的殺菌酶，不僅與多種心血管疾病相關(guān)，而且還被證明與心房纖維化和纖維性顫動有機械關(guān)聯(lián)。其通過催化產(chǎn)生次氯酸等反應(yīng)性物質(zhì)，刺激pro-MMPs活化成MMP，使其活性和表達均上調(diào)，從而促使心肌細胞外基質(zhì)中膠原蛋白產(chǎn)生和降解失衡，造成心肌組織纖維化，從而引起心房結(jié)構(gòu)重塑及電重構(gòu)[22]。另外，RICHTER[23]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥與氧化應(yīng)激不僅參與房顫的發(fā)生與維持，且房顫術(shù)后早期，炎癥與氧化應(yīng)激指標(biāo)升高，如MPO、hs-CRP、氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）等。MPO通過消耗NO等抗炎分子，產(chǎn)生次氯酸、氧自由基或NO2等促氧化劑；同時可與CD11b/CD18整合素結(jié)合啟動細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致超氧化物生成、脫顆粒和整合素的表達增加[24]。MPO與抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體的結(jié)合、脫顆粒和蛋白水解酶的釋放、活性氧生成、炎癥趨化因子和細胞因子（如IL-6和IL-17）的增加有關(guān)[25]，同時既往有研究顯示，hs-CRP在房顫術(shù)后復(fù)發(fā)患者中升高[14]。故以上研究表明，MPO參與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的機制與炎癥、氧化應(yīng)激及心肌組織纖維化相關(guān)。

本研究認(rèn)為，術(shù)前血漿MPO水平高的房顫患者，心房纖維化程度較重，房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MPO＞50.5 ng/ml的水平與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。

本研究存在以下局限性：①測量術(shù)前血漿MPO水平，未測量術(shù)后及房顫復(fù)發(fā)時血漿MPO水平；②僅發(fā)現(xiàn)術(shù)前血漿MPO水平＞50.5 ng/ml與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)；③僅為隨訪1年的射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的臨床結(jié)果，還需要更長時間的隨訪觀察臨床結(jié)果；④雖為前瞻性研究，但樣本量較小，術(shù)前MPO水平對房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值需要大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，MPO引起房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的機制主要與心房結(jié)構(gòu)重塑、電重構(gòu)、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)相關(guān)。當(dāng)術(shù)前血漿MPO水平高于50.5 ng/ml時，射頻消融術(shù)后易復(fù)發(fā)。故房顫患者在選擇射頻消融治療前，可檢測血漿MPO水平，以評估術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。