近年冠心病合并房顫在心血管疾病中較為常見，此類患者需要抗血小板治療作為冠心病的二級預(yù)防以改善預(yù)后，常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛[1]，尤其是接受PCI 手術(shù)開通冠脈供血后，通常需要雙聯(lián)抗血小板治療預(yù)防支架內(nèi)血栓[2]。然而房顫又需要抗凝治療以降低腦卒中等血栓栓塞事件的發(fā)生率，常用藥物為華法林或非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC），如達比加群、利伐沙班[3]，當抗血小板聯(lián)合抗凝治療時又會導(dǎo)致出血風險增加[4]，尤其在老年患者中。因此，取得抗血栓栓塞獲益、降低出血風險是臨床選擇抗栓治療方案時經(jīng)常需要考慮的策略之一。我們通過對3 例冠心病合并房顫患者抗栓治療策略的選擇及分析，為患者制定個體化的治療方案，同時臨床藥師參與患者的治療過程，提供用藥監(jiān)護與教育，提高了患者的用藥依從性，增強了用藥安全。

1 臨床資料

病例1：患者，男，78 歲，因“間斷心悸10年，再發(fā)3h”入院，以“心律失常房顫、穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級（CCS 分級）、高血壓病”為診斷收治入院。輔助檢查：心臟彩超示左房增大，左室舒張功能減低，EF 值53%；BNP 255pg/ml；心電圖提示心房顫動。入院時心率 94 次/min，血壓158/104mmHg，給予胺碘酮注射液轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，皮下注射低分子肝素鈣抗凝以防血栓形成，因患者血壓偏高，藥師建議先積極控制血壓暫不予阿司匹林抗血小板治療，以防因血壓過高啟動抗血小板治療而引發(fā)腦出血，醫(yī)生予以采納，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片+硝苯地平控釋片降低血壓，同時臨床藥師針對患者入院后所服藥物進行了用藥教育，第2 天患者改用胺碘酮片維持竇性心律，入院第11 天行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后停用低分子肝素鈣，改用達比加群酯口服抗凝，入院第14 天患者心電圖提示已轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，停用胺碘酮片，血壓降至138/70mmHg，遂加用阿司匹林腸溶片，臨床藥師再次告知患者服用阿司匹林的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，入院第17 天患者癥狀好轉(zhuǎn)，無胸悶心悸不適，凝血試驗無異常，至出院無不良反應(yīng)發(fā)生，出院時臨床藥師對患者進行詳細的用藥交代，如有不適，立即就診。

病例2：患者，男，79 歲，因“間斷胸痛2月余，再發(fā)1 天”入院，以“穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級（CCS分級）、心律失常房顫”為診斷收治入院。輔助檢查：顱內(nèi)動脈粥樣硬化性改變，雙下肢動脈硬化并斑塊形成；冠脈造影：LAD 開口近段狹窄90%，中遠段狹窄80%，LCX 開口及近段狹窄85%，RCA 開口起源及分布正常，可見散在斑塊?；颊呷朐旱? 天行冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果行PCI 術(shù)，于LAD 植入藥物涂層支架2 枚，回旋支應(yīng)用藥物球囊。手術(shù)后臨床藥師參與制訂該患者的抗血栓治療方案，根據(jù)缺血和出血風險，確定方案為阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+達比加群酯膠囊，臨床藥師告知患者PCI 術(shù)后注意事項和聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥物的用法用量、用藥時機、可能引起的出血現(xiàn)象等，監(jiān)測患者大便常規(guī)隱血試驗陰性，凝血試驗結(jié)果無異常，治療中無皮膚瘀斑、鼻腔出血、消化道出血等癥狀，入院第9 天患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院時建議患者院外每日按時服藥，不能擅自停藥和減量，定期復(fù)查，如有出血等現(xiàn)象，立即就診。

病例3：患者，女，71 歲，因“發(fā)作性心悸6年余，再發(fā)加重3 天”入院，以“房顫射頻消融術(shù)后、永久性房顫、永久起搏器植入術(shù)后、冠脈支架植入術(shù)后5月、心力衰竭心功能Ⅱ級（NYHA 分級）、高血壓”為診斷收治入院。輔助檢查：心臟彩超示左房增大，EF 值62%；冠脈造影+PCI 術(shù)（5 個月前）：LAD 中段彌漫性狹窄并迂曲、鈣化，最嚴重處狹窄80%～90%，LCX 中段狹窄50%～60%，RCA 中段最嚴重處狹窄80%～85%。已于LAD 植入藥物涂層支架2 枚，RCA 植入藥物涂層支架1 枚?；颊呷朐汉?，臨床藥師圍繞患者病情制定了用藥監(jiān)護計劃，因患者CHA2DS2-VASC 評分5 分，HAS-BLED 評分3 分，缺血和出血風險均較高，考慮患者目前已植入支架5 個月，為降低出血風險，建議使用雙聯(lián)抗栓治療方案預(yù)防血栓形成，醫(yī)生予以采納，選擇硫酸氫氯吡格雷片+達比加群酯膠囊抗栓治療，臨床藥師告知患者所服用藥物的注意事項以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，住院期間患者大便常規(guī)隱血試驗陰性，凝血試驗結(jié)果無異常，無出血等不良反應(yīng)發(fā)生，入院第10 天患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院時臨床藥師建議患者院外遵醫(yī)囑按時規(guī)律服用藥物，定期復(fù)查，如有出血等現(xiàn)象，立即就醫(yī)。

2 抗栓治療方案的用藥分析與監(jiān)護

有研究指出，對于行PCI 術(shù)的房顫患者給予達比加群酯+P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)治療方案在降低缺血風險方面的治療效果不劣于華法林+DAPT，且出血風險明顯低于華法林三聯(lián)治療組[5]。因此對于不同類型的冠心病合并房顫患者應(yīng)評估其血栓栓塞風險與出血風險的獲益比，從而選擇安全又經(jīng)濟的治療方案[6，7]。

抗凝常用的缺血風險評估采用的是CHA2DS2-VASC 卒中評分法，出血風險評估采用的是HASBLED 評 分 法。CHA2DS2-VASC≥2 分（女 性）或1 分（男性），應(yīng)啟動抗凝治療以降低卒中發(fā)生率；HAS-BLED≤2 分為低出血風險，≥3 分為高出血風險，評分越高，出血風險越高。

根據(jù)指南建議[1，8]，穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）合并房顫者，華法林單一長期抗凝或達比加群酯聯(lián)合抗血小板治療，對于行PCI 術(shù)的患者，根據(jù)出血風險的高低，給予NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗血栓治療至少1～6 個月，之后再選擇NOAC/華法林+阿司匹林/氯吡格雷雙聯(lián)治療至1年；急性冠脈綜合征（ACS）合并房顫低出血風險患者，予三聯(lián)治療6 個月后改為雙聯(lián)治療至1年；高出血風險者，無論SCAD 或ACS，根據(jù)缺血風險，給予NOAC/華法林+氯吡格雷雙聯(lián)治療，或再加阿司匹林的三聯(lián)抗血栓治療維持1 個月，之后再選擇不同的雙聯(lián)抗栓方案至1年。

病例1 為SCAD 合并房顫者，CHA2DS2-VASC危險因素有年齡78 歲（2 分）、動脈硬化（1 分）、高血壓（1 分）、心衰（1 分），評分為5 分，提示缺血風險高；HAS-BLED 危險因素有年齡（1 分）、使用抗血小板藥物（1 分）、高血壓（1 分），評分為3 分，屬于高出血風險，因患者入院血壓偏高，暫未予阿司匹林抗血小板治療，先給予達比加群酯抗凝，患者血壓下降后加用阿司匹林聯(lián)合抗栓至1年。

病例2 為SCAD 行PCI 術(shù)合并房顫，CHA2DS2-VASC 危險因素有年齡79 歲（2 分）、動脈硬化（1分），評分為3 分，提示缺血風險高；HAS-BLED 危險因素有年齡（1 分）、使用抗血小板藥物（1 分），評分為2 分，屬于低出血風險，因此術(shù)后選擇了阿司匹林+氯吡格雷+達比加群酯三聯(lián)方案，半年后改為氯吡格雷+達比加群酯雙聯(lián)治療至1年。

病例3 已行PCI 術(shù)5 個月，CHA2DS2-VASC 危險因素有心衰（1 分）、高血壓（1 分）、71 歲（1 分）、女性（1 分）、動脈硬化（1 分），評分為5 分，卒中發(fā)生危險性較高，需要使用抗凝治療；同時HASBLED 危險因素有高血壓（1 分）、老年（1 分）、使用氯吡格雷（1 分），評分為3 分，出血風險也較高，根據(jù)指南推薦，為降低出血風險選擇達比加群酯聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血栓治療至1年。

以上3 個病例，根據(jù)患者不同的危險因素，在權(quán)衡獲益與風險的情況下，采取不同的治療方案，均達到理想的治療效果，又不增加風險。達比加群酯為新型抗凝藥物，其聯(lián)合抗血小板藥物在降低血栓和腦卒中等心腦血管事件風險上，效果不劣于華法林，且出血風險低于華法林，同時因其藥效不受食物和藥物的影響，也無需監(jiān)測INR，有利于提高患者的用藥依從性[9，10]。

治療過程中臨床藥師應(yīng)全程跟蹤患者的用藥情況，參與患者藥物治療方案的選擇，對患者做好藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育，在患者入院后，對患者進行藥學(xué)問診，根據(jù)患者疾病情況確定藥學(xué)監(jiān)護級別與內(nèi)容[11]，住院期間藥師對患者進行藥學(xué)查房，監(jiān)測患者的疾病變化情況和藥物使用情況，告知患者所服用藥物的用法用量、用藥時機和注意事項以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，了解患者的治療效果，叮囑患者用藥期間不可擅自停藥或隨意減少藥物劑量和服藥次數(shù)，提高了患者的用藥依從性和合理安全用藥意識，直至出院3 例患者均無出血事件發(fā)生，出院后臨床藥師又囑患者放松心情，健康飲食，繼續(xù)遵醫(yī)囑規(guī)律服用藥物，積極控制心血管危險因素，按時復(fù)查肝腎功能、凝血功能，如有鼻腔牙齦出血、消化道出血以及其他不良反應(yīng)，需立即就醫(yī)。

3 小結(jié)

冠心病合并房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者的缺血與出血危險因素進行客觀評估，從而制定個體化的治療方案，既達到治療目的又降低出血風險，取得最佳的臨床獲益。但是抗栓治療仍有較高的出血風險，且存在抗栓藥物應(yīng)用不當、患者用藥依從性不佳等現(xiàn)象[12]，因此在治療過程中需要臨床藥師參與其中，與臨床醫(yī)生共同合作[13]，提高患者的治療效果和用藥依從性，降低患者的治療風險，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔，使患者有效、安全、經(jīng)濟地使用藥物。