錢(qián)維明，徐 琴，朱莉莉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

新型冠狀病毒主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，且傳染性極強(qiáng)[1-2]。神經(jīng)外科患兒具有病情危重，疾病進(jìn)展快等特點(diǎn)，需及時(shí)救治。因此，對(duì)疑似新型冠狀病毒肺炎感染的神經(jīng)外科疾病患兒在不延誤神經(jīng)外科手術(shù)治療的同時(shí)，做好防護(hù)、避免被感染是疫情期間臨床工作中急需解決的問(wèn)題。本文就1例疑似新型冠狀病毒肺炎感染患兒行三腦室病灶切除術(shù)的圍術(shù)期防護(hù)管理策略進(jìn)行總結(jié)，以提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，7歲9個(gè)月，2020年1月29日因“頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐3 d”前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“三腦室腫瘤伴梗阻性腦積水”，于當(dāng)天轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科?；純喝朐呵? d開(kāi)始出現(xiàn)不明原因頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心癥狀無(wú)法緩解。無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等其他不適。入院后按疫情防控工作要求，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒及家長(zhǎng)相關(guān)流行病學(xué)史，均否認(rèn)接觸過(guò)疫區(qū)感染確診病例或疑似病例，近期無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等臨床表現(xiàn)。進(jìn)一步行頭顱MRI檢查及胸部CT檢查，完善常規(guī)術(shù)前檢查，包括實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)新型冠狀病毒肺炎診斷及排除檢測(cè)。擬于2月3日行擇期手術(shù)。2月1日測(cè)患兒體溫為37.6℃，同時(shí)伴有打噴嚏、咳嗽癥狀，立即予溫水擦浴等物理降溫措施并復(fù)查胸部CT，邀請(qǐng)新型冠狀病毒肺炎專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，CT未見(jiàn)異常征象，考慮為“疑似新型冠狀病毒感染”，根據(jù)會(huì)診專(zhuān)家建議進(jìn)行間隔時(shí)間>24 h的2次核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，經(jīng)專(zhuān)家再次會(huì)診，建議依據(jù)浙江省疫情防控要求，對(duì)于疑似病例仍需至少隔離觀察14 d[3]，但由于患兒病情不允許，因此經(jīng)討論決定，手術(shù)相關(guān)人員可在最高等級(jí)防護(hù)下進(jìn)行開(kāi)顱三腦室病灶切除術(shù)。手術(shù)歷經(jīng)10 h，過(guò)程進(jìn)展順利，患兒術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU?；純盒g(shù)后病情穩(wěn)定，第3次、第4次核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，2020年2月13日解除隔離，2020年3月10日轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院進(jìn)行放療、化療治療。

2 防護(hù)管理

2.1 術(shù)前防護(hù)

2.1.1術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)間準(zhǔn)備

2.1.1.1 制定轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)

針對(duì)該患兒，醫(yī)院制定了特定轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，包括使用專(zhuān)用電梯、專(zhuān)用路線(xiàn)，并通過(guò)加蓋一次性中單的方式減少患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的暴露。轉(zhuǎn)運(yùn)患兒前，隔離病房與手術(shù)室電話(huà)溝通，雙方明確轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)、交接時(shí)間、交接地點(diǎn)等。轉(zhuǎn)運(yùn)期間，專(zhuān)用通道指派專(zhuān)人管理，避免其他人員進(jìn)入。

2.1.1.2 手術(shù)間與相關(guān)物品準(zhǔn)備

該患兒的手術(shù)安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行(-5 Pa以下)，使用配備可消毒流量傳感器的麻醉機(jī)，手術(shù)相關(guān)設(shè)備、藥品和物品，根據(jù)其確定使用程度選擇合適的放置位置。提前準(zhǔn)備手術(shù)中必須使用的開(kāi)顱手術(shù)相關(guān)器械及氣鉆、顯微鏡及顯微器械、一次性物品以及麻醉藥品等，調(diào)試負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備處于最佳功能狀態(tài)；對(duì)于手術(shù)中可能會(huì)使用的物品，提前準(zhǔn)備并放置于負(fù)壓手術(shù)間緩沖間內(nèi)；將明確與該手術(shù)無(wú)關(guān)的物品轉(zhuǎn)移出手術(shù)間，以減少污染。查看患兒各類(lèi)醫(yī)囑及檢驗(yàn)檢查報(bào)告是否齊全，尤其是血型及備血情況。手術(shù)間門(mén)上標(biāo)識(shí)“疑似新型冠狀病毒感染”，謝絕參觀。

2.1.2人員安排與分工

常規(guī)手術(shù)安排2名麻醉醫(yī)生，2名手術(shù)室護(hù)士配合手術(shù)。麻醉手術(shù)部針對(duì)該例手術(shù)，安排了2名麻醉醫(yī)生，4名手術(shù)室護(hù)士以及1名專(zhuān)職工友。術(shù)前麻醉手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行新型冠狀病毒防護(hù)知識(shí)的理論和操作培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員明確分工：麻醉一線(xiàn)醫(yī)生與第一巡回護(hù)士協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)患兒至手術(shù)間，設(shè)置監(jiān)護(hù)儀參數(shù)并建立靜脈通道。麻醉二線(xiàn)醫(yī)生在手術(shù)室門(mén)口與患兒家屬溝通并簽署麻醉知情同意書(shū)，并完成患兒麻醉評(píng)估。器械護(hù)士協(xié)助將患兒抬至手術(shù)床后，擦拭消毒轉(zhuǎn)運(yùn)床并推至緩沖間，規(guī)范著裝后與第一巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械。第二巡回護(hù)士穿戴防護(hù)服，配置含有效氯1 000 mg/L消毒液并放入浸泡桶，用于手術(shù)中環(huán)境和物表的消毒，手術(shù)期間位于手術(shù)間外緩沖間內(nèi)，主要負(fù)責(zé)內(nèi)外物品及信息的傳遞、監(jiān)督指導(dǎo)手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員準(zhǔn)確穿戴脫卸防護(hù)用品等。第三巡回護(hù)士日常穿戴，于緩沖區(qū)外潔凈區(qū)域負(fù)責(zé)內(nèi)外物品及信息的傳遞。專(zhuān)職工友負(fù)責(zé)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)結(jié)束后手術(shù)間的清潔消毒工作。

2.2 術(shù)中防護(hù)

2.2.1穿戴/脫卸防護(hù)裝備

麻醉醫(yī)生(2人)、第一巡回護(hù)士、第二巡回護(hù)士和專(zhuān)職工友的穿戴防護(hù)裝備過(guò)程：清潔區(qū)內(nèi)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員穿戴麻醉手術(shù)部專(zhuān)用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；緩沖區(qū)區(qū)內(nèi)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員戴護(hù)目鏡、一次性手套，穿連體防護(hù)服(含鞋套)，戴一次性手套，穿一次性防護(hù)衣，戴防護(hù)面屏。手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士的穿戴過(guò)程：清潔區(qū)穿麻醉手術(shù)部專(zhuān)用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；進(jìn)入緩沖區(qū)后戴護(hù)目鏡、一次性手套，穿連體防護(hù)服(含鞋套)，戴防護(hù)面屏；進(jìn)入手術(shù)間后戴無(wú)菌手套，穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。本例患兒手術(shù)相關(guān)人員為避免長(zhǎng)時(shí)間配戴N95口罩所致面部皮膚損傷，均在佩戴之前于鼻部、兩側(cè)臉頰等骨隆突處粘貼中間含薄棉墊的貼膜；為減少術(shù)中護(hù)目鏡上的霧氣影響手術(shù)視野，均于使用前采用汽車(chē)防霧防水劑噴灑內(nèi)側(cè)面。該例手術(shù)中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員未出現(xiàn)護(hù)目鏡起霧情況，未發(fā)生面部皮膚損傷。手術(shù)間內(nèi)，麻醉醫(yī)生和第一、第二巡回護(hù)士脫卸防護(hù)裝備步驟：脫外層手套，手衛(wèi)生，脫一次性手術(shù)衣，手衛(wèi)生，摘除面屏，手衛(wèi)生；手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士的脫卸步驟：脫外層手套，手衛(wèi)生，脫無(wú)菌手術(shù)衣，手衛(wèi)生，脫第2副手套，手衛(wèi)生，摘除防護(hù)面屏，手衛(wèi)生。所有工作人員在緩沖間內(nèi)的脫卸步驟：脫連體防護(hù)服連手套、腳套，手衛(wèi)生，脫護(hù)目鏡，手衛(wèi)生，脫帽子，手衛(wèi)生。所有醫(yī)護(hù)人員在清潔區(qū)內(nèi)的脫卸步驟：脫N95口罩，手衛(wèi)生，戴外科口罩，穿專(zhuān)用工作服進(jìn)入沐浴室沐浴。

2.2.2操作防控措施

術(shù)中使用氮?dú)鈿忏@鋸顱骨開(kāi)顱時(shí)用U型透明亞克力擋板遮擋手術(shù)區(qū)域，并使用外科吸煙裝置持續(xù)吸引，有效減少氣溶膠的擴(kuò)散。該手術(shù)使用密閉式負(fù)壓吸引系統(tǒng)。術(shù)前在一次性負(fù)壓吸引袋加入含有效氯5 000～10 000 mg/L的消毒液，手術(shù)結(jié)束后直接密閉封存。該例手術(shù)復(fù)雜，醫(yī)生在顯微鏡下精細(xì)操作，術(shù)中器械護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生的有效溝通，密切配合，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕地傳遞器械，避免血液、體液噴濺造成污染；同時(shí)器械護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)臺(tái)上人員的防護(hù)措施是否到位，包括手套有無(wú)破損、手術(shù)衣是否污染、防護(hù)面屏是否移位等。手術(shù)過(guò)程中傳遞銳器時(shí)采用無(wú)觸式傳遞方法，術(shù)畢銳器放置于銳器盒內(nèi)里。巡回護(hù)士保持手術(shù)中環(huán)境和物表的整潔，一旦被污染隨時(shí)處理。少量污染物用一次性吸水材料沾取含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液小心移除；大量污染物須使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液澆在吸水材料上，作用30 min后清除。該例患兒手術(shù)持續(xù)10 h，巡回護(hù)士始終保持手術(shù)間環(huán)境及物表整潔，未發(fā)生銳器傷。

2.2.3標(biāo)本送檢

顱內(nèi)腫瘤標(biāo)本放入裝有標(biāo)本體積3～5倍的10%福爾馬林液的雙層標(biāo)本袋內(nèi)，扎緊標(biāo)本袋袋口，外貼“特殊感染物品交接標(biāo)簽”，填寫(xiě)完整，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，放置于生物安全盒密封保存，對(duì)生物安全盒外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒后放入標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)，由病理收取人員及時(shí)送至病理科。

2.2.4手術(shù)間溫度設(shè)置及人員控制

手術(shù)中調(diào)低手術(shù)間溫度至21℃，以減少工作人員出汗，注意口罩上沿與面部緊貼性并盡量減少語(yǔ)言交流改用手勢(shì)，以減少呼出水蒸氣對(duì)護(hù)目鏡清晰度的影響。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患兒的保暖工作。同時(shí)，第一巡回護(hù)士盡可能減少與緩沖間內(nèi)的第二巡回護(hù)士之間的傳遞，手術(shù)間和緩沖間的門(mén)保持關(guān)閉狀態(tài)，并禁止非手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)入，以降低感染概率[4]。

2.3 術(shù)后防護(hù)

2.3.1轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)防護(hù)

該患兒在原手術(shù)間內(nèi)復(fù)蘇，經(jīng)評(píng)估符合送出標(biāo)準(zhǔn)，提前與隔離病房、轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)保障人員聯(lián)系。轉(zhuǎn)運(yùn)人員的防護(hù)：麻醉一線(xiàn)醫(yī)生、手術(shù)第一助手醫(yī)生、第二巡回護(hù)士脫去防護(hù)服外一次性手術(shù)衣和乳膠手套，再穿戴清潔一次性手術(shù)衣、乳膠手套和腳套；患兒戴外科口罩，覆蓋清潔一次性手術(shù)大單，送返指定隔離病房并做好交接工作。轉(zhuǎn)運(yùn)人員在隔離病房按照標(biāo)準(zhǔn)流程脫卸防護(hù)裝備后戴外科口罩返回麻醉手術(shù)部并沐浴。

2.3.2器械及布類(lèi)和轉(zhuǎn)運(yùn)床的處理

優(yōu)先使用一次性物品，器械及布類(lèi)參照特殊菌種感染處理，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，單獨(dú)放置，術(shù)后即刻回收處理。轉(zhuǎn)運(yùn)床由第二巡回護(hù)士在隔離病房用含有效氯1 000 mg/L消毒液表面擦拭消毒2次后推回麻醉手術(shù)部再按照標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

2.3.3垃圾及銳器盒處理

所有垃圾均按照醫(yī)療垃圾處理，參照特殊菌種感染處理，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，銳器盒及垃圾箱外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，由醫(yī)療垃圾收取人員于術(shù)后即刻回收處理。

2.3.4手術(shù)間處理

關(guān)閉層流和送風(fēng)，手術(shù)床和轉(zhuǎn)運(yùn)床床墊拆卸豎起，放置在手術(shù)間內(nèi)。手術(shù)間內(nèi)使用3%過(guò)氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2 h，消毒后手術(shù)間關(guān)閉2 h，開(kāi)啟層流與通風(fēng)，通知臨床醫(yī)學(xué)工程部和后勤管理科對(duì)所有空氣過(guò)濾和消毒設(shè)施過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)與消毒,完成所有消毒處理后通風(fēng)1 d，經(jīng)醫(yī)院感染管理科物表和空氣采樣檢測(cè)結(jié)果合格后重新啟用手術(shù)間。

3 小結(jié)

開(kāi)顱病灶切除術(shù)可有效治療患兒顱內(nèi)腫瘤，緩解疾病進(jìn)展。疑似新型冠狀病毒感染且需行三腦室病灶切除術(shù)的患兒，圍術(shù)期需做好防護(hù)管理，重點(diǎn)為術(shù)前規(guī)范執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)間準(zhǔn)備、人員安排與分工，術(shù)中防護(hù)裝備的穿戴/脫卸、手術(shù)操作的防控措施、標(biāo)本送檢，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)人員防護(hù)，器械、布類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)床、垃圾、銳器盒以及手術(shù)間的處理。