鄭叢如，陸 超，沈 哲，董園園，顧 青

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

誤吞磁鐵異物病例多數(shù)發(fā)生在兒童階段，主要原因是兒童喜歡玩耍色彩鮮艷，小巧又可愛的含磁性材料小飾物或者小玩具等，且習(xí)慣放入口內(nèi)，無意中發(fā)生誤吞[1]。誤吞的多枚磁性異物在消化道內(nèi)會(huì)相互吸引，導(dǎo)致食管或胃腸道管壁受壓壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻，甚至導(dǎo)致中毒性休克，嚴(yán)重者可威脅生命[2-3]。內(nèi)鏡下異物取出術(shù)具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、快速安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為首選的治療方案[4]。但誤吞的多枚磁鐵異物易在食管與胃底間相互吸引形成夾角(又稱His角)，是指膨隆延伸的胃底大彎側(cè)在賁門部與食管末端所形成的角度，角度介于70～110°，給異物取出術(shù)增加了難度。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科病房于2019年2月收治1例誤吞多枚磁鐵相互吸引形成His角的8歲患兒，在氣管插管麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡下磁鐵異物取出術(shù)，手術(shù)過程順利，恢復(fù)良好?，F(xiàn)將內(nèi)鏡護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，8歲4個(gè)月，2019年2月25日因“誤服多枚磁鐵異物1 d”收治入院。入院查體：體溫36.9℃，呼吸20次/min，脈搏108次/min，血壓101/56 mmHg，意識(shí)清楚，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛，主訴仍有陣發(fā)性腹痛，為鈍痛，疼痛評(píng)分為2～3分(采用臉譜法)，無嘔吐嘔血。2月24日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部X線攝片示左上腹可見規(guī)則高密度影；胃鏡檢查示食管下端近賁門異物(4個(gè))滯留，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取出1枚磁鐵異物。2月25日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院后予胸部X線攝片示左側(cè)膈下脊柱旁近胃底處金屬影。完善相關(guān)內(nèi)鏡診療準(zhǔn)備后，于2月26日在氣管插管麻醉下行內(nèi)鏡異物取出術(shù)，術(shù)中見食管下段1枚0.8 cm×0.8 cm×0.4 cm的紐扣狀銀色強(qiáng)力磁鐵，His角胃底側(cè)亦可見1枚同類型磁鐵吸附1顆直徑0.4 cm的圓珠狀銀色金屬珠，兩側(cè)磁鐵已將His角黏膜牢牢吸引，吸引處已形成深潰瘍。操作醫(yī)生予圈套器、網(wǎng)籃、網(wǎng)兜、異物鉗多次嘗試后未取出磁鐵，最后用透明帽隔離金屬珠與磁鐵后取出金屬珠，再次用透明帽將食管側(cè)磁鐵慢慢推至胃腔，胃底側(cè)磁鐵同時(shí)脫落，脫落磁鐵在胃腔內(nèi)重新吸在一起，最后用透明帽隔離出1枚磁鐵，在網(wǎng)籃輔助下將2枚磁鐵從胃腔經(jīng)食管取出。術(shù)后患兒安返兒科病房，禁食2 d，第3天流質(zhì)飲食，未發(fā)生發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，住院5 d后出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備配合

患兒年齡小，心身發(fā)育和認(rèn)知能力均處于不成熟階段，面對(duì)陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，存在排斥心理，對(duì)手術(shù)、麻醉恐懼，易產(chǎn)生焦慮情緒，且家長(zhǎng)情緒會(huì)直接影響患兒。有研究表明，家長(zhǎng)在患兒準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)的異常焦慮是增加患兒術(shù)前焦慮情緒的主要危險(xiǎn)因素[5]。除此之外，異物在患兒體內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，也是患兒及家長(zhǎng)情緒的影響因素。誤吞磁鐵異物8 h內(nèi)是取出的最佳時(shí)機(jī)[6]。本例患兒的磁鐵在體內(nèi)的滯留時(shí)間以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)鏡下磁鐵取出術(shù)失敗已超24 h，患兒及家長(zhǎng)因擔(dān)憂第2次內(nèi)鏡下治療失敗，表現(xiàn)出緊張、焦慮的情緒。巡回護(hù)士根據(jù)患兒病史特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化宣教。采用中文版兒童焦慮狀態(tài)量表(CSAS-C)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估[7]，介紹內(nèi)鏡操作醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的技術(shù)和成功病例；講解內(nèi)鏡診間環(huán)境、儀器設(shè)備及配合內(nèi)鏡治療時(shí)注意事項(xiàng)；耐心回答患兒及家長(zhǎng)提出的問題；講解內(nèi)鏡下治療目的與優(yōu)勢(shì)；講述關(guān)于勇敢的故事，采用獎(jiǎng)勵(lì)患兒玩具的方式，消除其害怕心理。本例患兒宣教前CSAS-C評(píng)分為47分，處于比較焦慮的狀態(tài)；宣教結(jié)束后，患兒及家長(zhǎng)均表示心理壓力有所減輕，患兒CSAS-C評(píng)分為33分，焦慮狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，患兒亦表示愿意積極配合內(nèi)鏡治療。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1磁性異物取出配合

術(shù)中內(nèi)鏡下見食管下段1枚0.8 cm×0.8 cm×0.4 cm的紐扣狀銀色強(qiáng)力磁鐵，His角胃底側(cè)亦可見1枚同類型磁鐵吸附1顆直徑0.4 cm的圓珠狀銀色金屬珠，兩側(cè)磁鐵已將His角黏膜牢牢吸引，吸引處已形成深潰瘍。因此內(nèi)鏡操作難度大、操作所需精細(xì)度高，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)及護(hù)士護(hù)理配合能力有較高的要求。在操作過程中，操作護(hù)士根據(jù)磁鐵大小選擇尺寸適合的器械，并精準(zhǔn)傳遞器械;檢查內(nèi)鏡彎曲角度，確保彎曲角度能達(dá)到上210°、下90°、左右各100°，使內(nèi)鏡鏡頭可以看到胃腔各個(gè)部位；安裝透明帽時(shí)，透明帽側(cè)孔需對(duì)著物鏡端即水汽噴嘴出水的方向，當(dāng)物鏡上視野模糊時(shí)，操作醫(yī)生按送水/送氣按鈕后，物鏡上堆積的液體通過透明帽側(cè)孔排出，保持視野清晰；改用CO2注氣，CO2易溶于血液組織，能被黏膜迅速吸收經(jīng)肺排出，一旦發(fā)生穿孔，漏入胸腹腔的CO2氣體被組織很快吸收，可將術(shù)后的氣胸、皮下氣腫、呼吸窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。因His角的特殊解剖部位，加上磁鐵表面光滑且相互吸引，內(nèi)鏡下操作時(shí)鏡身先端部難精準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)磁鐵，器械難以著力。操作醫(yī)生左手旋轉(zhuǎn)胃鏡操作部的角度旋鈕，來實(shí)現(xiàn)胃鏡彎曲部的彎曲，右手旋轉(zhuǎn)胃鏡插入部，使胃鏡先端部盡可能到達(dá)His角，此時(shí)操作護(hù)士選擇直徑2～4 cm六角形網(wǎng)籃，將網(wǎng)籃的鞘管完全撤回，將網(wǎng)籃器械通過活檢管道，并以微小增幅緩慢往前推送，直至網(wǎng)籃鞘管露出內(nèi)鏡。操作醫(yī)生調(diào)好角度，對(duì)準(zhǔn)異物的瞬間，操作護(hù)士調(diào)整網(wǎng)籃，沿目標(biāo)物前后移動(dòng)，適當(dāng)抖動(dòng)網(wǎng)籃，以捕獲目標(biāo)，避免多次伸收網(wǎng)籃而造成二次黏膜損傷，增加出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)。套住磁鐵異物后，操作護(hù)士左手輕柔將網(wǎng)籃撤回通道，直至異物頂住內(nèi)鏡頭部，同時(shí)保證操作視野清晰，右手收緊網(wǎng)籃手柄，防止網(wǎng)籃未收緊而異物再次掉入胃腔內(nèi)，造成手術(shù)失敗，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。當(dāng)退鏡近咽喉部時(shí)，操作護(hù)士用手輕托起患兒下頜，使其頭部后仰，利于磁鐵異物從咽部取出。整個(gè)治療過程中操作護(hù)士與操作醫(yī)生配合默契，順利取出磁鐵異物。

2.2.2生命體征監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的觀察

待麻醉醫(yī)生插管麻醉后，操作護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生給予患兒左側(cè)臥位，同時(shí)關(guān)注患兒生命體征變化，包括血壓、心率、指端血氧飽和度。術(shù)中主要并發(fā)癥有消化道穿孔、壓力性損傷、低體溫。消化道穿孔是內(nèi)鏡治療時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及患者的呼吸及循環(huán)功能，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理[8]。本例患兒胃底已形成深潰瘍，穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，術(shù)中操作護(hù)士觀察氣道壓變化，對(duì)腹部進(jìn)行觸診，一旦氣道壓突然升高，患兒出現(xiàn)腹壁緊張時(shí)，應(yīng)引起警惕，提醒操作醫(yī)生穿孔可能。該患兒術(shù)中未出現(xiàn)腹壁緊張情況。因兒童皮膚嬌嫩、內(nèi)鏡治療難度較大、操作時(shí)間未知等原因，患兒產(chǎn)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。安置患兒體位前，檢查治療床是否平整、干燥，選擇柔軟枕頭，并且保證患兒左側(cè)臥位時(shí)身體所壓皮膚下面衣服平整無褶皺，兩膝關(guān)節(jié)間墊軟墊，在不影響治療的前提下每30 min調(diào)整患兒雙下肢位置(左腿伸直、右膝髖關(guān)節(jié)屈曲80°或右腿伸直、左腿后伸、左膝關(guān)節(jié)屈曲30°)，操作中嚴(yán)密觀察患兒受壓皮膚有否出現(xiàn)潮紅。該患兒術(shù)中受壓部位皮膚未出現(xiàn)潮紅。低體溫為全身麻醉常見并發(fā)癥，臨床定義為核心體溫<36℃。低體溫會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中對(duì)心血管系統(tǒng)影響最大[9]。內(nèi)鏡操作時(shí)，室溫保持在22～26℃，采用棉被對(duì)患兒進(jìn)行保溫，減少皮膚暴露，術(shù)中每30 min監(jiān)測(cè)耳溫1次。該患兒術(shù)中體溫保持在36.3～36.6℃。

2.3 術(shù)后護(hù)理

患兒術(shù)后禁食2 d，第3天進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，患兒無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等不適，逐漸過渡到軟食、普食。向患兒及家長(zhǎng)宣教別針、硬幣、紐扣、筆帽、電池、磁鐵等是兒童易誤吞的異物，講解異物誤吞的相關(guān)并發(fā)癥；勿養(yǎng)成將異物放在口內(nèi)玩耍的不良習(xí)慣，家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)患兒的照護(hù)；同時(shí)告知消化道潰瘍的注意事項(xiàng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，飲食清淡、易消化，禁刺激性食物，避免過冷或過熱飲食，若出現(xiàn)腹痛腹脹、黑便等情況，及時(shí)就醫(yī)；1個(gè)月后復(fù)查胃鏡檢查。經(jīng)1年臨床癥狀觀察跟蹤，未發(fā)生出血等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

誤吞磁鐵異物是兒童上消化道常見急癥之一。目前，內(nèi)鏡下異物取出術(shù)是治療首選方案，已廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)前重視心理護(hù)理與健康的宣教，緩解患兒及家長(zhǎng)焦慮和恐懼心理，是保證異物成功取出的前提。術(shù)中密切護(hù)理配合是異物取出術(shù)成功的關(guān)鍵，His角磁鐵異物的難度主要與His角的特殊解剖位置與磁鐵的性質(zhì)、滯留時(shí)間等有關(guān)，操作不當(dāng)易造成黏膜損傷、出血，甚至穿孔等并發(fā)癥，為了提高成功率，縮短操作時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生，操作護(hù)士通過專業(yè)技能及豐富的經(jīng)驗(yàn)做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)、輕，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)生配合，保證手術(shù)成功。術(shù)后注意飲食護(hù)理和出院指導(dǎo)，避免再次發(fā)生誤吞異物事件。