鄭叢如，陸 超，沈 哲，董園園，顧 青

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

誤吞磁鐵異物病例多數(shù)發(fā)生在兒童階段，主要原因是兒童喜歡玩耍色彩鮮艷，小巧又可愛的含磁性材料小飾物或者小玩具等，且習慣放入口內，無意中發(fā)生誤吞[1]。誤吞的多枚磁性異物在消化道內會相互吸引，導致食管或胃腸道管壁受壓壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻，甚至導致中毒性休克，嚴重者可威脅生命[2-3]。內鏡下異物取出術具有經(jīng)濟實惠、快速安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為首選的治療方案[4]。但誤吞的多枚磁鐵異物易在食管與胃底間相互吸引形成夾角(又稱His角)，是指膨隆延伸的胃底大彎側在賁門部與食管末端所形成的角度，角度介于70～110°，給異物取出術增加了難度。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院兒科病房于2019年2月收治1例誤吞多枚磁鐵相互吸引形成His角的8歲患兒，在氣管插管麻醉下進行內鏡下磁鐵異物取出術，手術過程順利，恢復良好?，F(xiàn)將內鏡護理配合總結如下。

1 病例簡介

患兒，男，8歲4個月，2019年2月25日因“誤服多枚磁鐵異物1 d”收治入院。入院查體：體溫36.9℃，呼吸20次/min，脈搏108次/min，血壓101/56 mmHg，意識清楚，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛，主訴仍有陣發(fā)性腹痛，為鈍痛，疼痛評分為2～3分(采用臉譜法)，無嘔吐嘔血。2月24日當?shù)蒯t(yī)院腹部X線攝片示左上腹可見規(guī)則高密度影；胃鏡檢查示食管下端近賁門異物(4個)滯留，當?shù)蒯t(yī)院取出1枚磁鐵異物。2月25日轉入浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院后予胸部X線攝片示左側膈下脊柱旁近胃底處金屬影。完善相關內鏡診療準備后，于2月26日在氣管插管麻醉下行內鏡異物取出術，術中見食管下段1枚0.8 cm×0.8 cm×0.4 cm的紐扣狀銀色強力磁鐵，His角胃底側亦可見1枚同類型磁鐵吸附1顆直徑0.4 cm的圓珠狀銀色金屬珠，兩側磁鐵已將His角黏膜牢牢吸引，吸引處已形成深潰瘍。操作醫(yī)生予圈套器、網(wǎng)籃、網(wǎng)兜、異物鉗多次嘗試后未取出磁鐵，最后用透明帽隔離金屬珠與磁鐵后取出金屬珠，再次用透明帽將食管側磁鐵慢慢推至胃腔，胃底側磁鐵同時脫落，脫落磁鐵在胃腔內重新吸在一起，最后用透明帽隔離出1枚磁鐵，在網(wǎng)籃輔助下將2枚磁鐵從胃腔經(jīng)食管取出。術后患兒安返兒科病房，禁食2 d，第3天流質飲食，未發(fā)生發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，住院5 d后出院。

2 護理配合

2.1 術前準備配合

患兒年齡小，心身發(fā)育和認知能力均處于不成熟階段，面對陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護人員，存在排斥心理，對手術、麻醉恐懼，易產(chǎn)生焦慮情緒，且家長情緒會直接影響患兒。有研究表明，家長在患兒準備手術時的異常焦慮是增加患兒術前焦慮情緒的主要危險因素[5]。除此之外，異物在患兒體內滯留時間過長，也是患兒及家長情緒的影響因素。誤吞磁鐵異物8 h內是取出的最佳時機[6]。本例患兒的磁鐵在體內的滯留時間以及當?shù)蒯t(yī)院內鏡下磁鐵取出術失敗已超24 h，患兒及家長因擔憂第2次內鏡下治療失敗，表現(xiàn)出緊張、焦慮的情緒。巡回護士根據(jù)患兒病史特點進行個性化宣教。采用中文版兒童焦慮狀態(tài)量表(CSAS-C)對患兒進行評估[7]，介紹內鏡操作醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的技術和成功病例；講解內鏡診間環(huán)境、儀器設備及配合內鏡治療時注意事項；耐心回答患兒及家長提出的問題；講解內鏡下治療目的與優(yōu)勢；講述關于勇敢的故事，采用獎勵患兒玩具的方式，消除其害怕心理。本例患兒宣教前CSAS-C評分為47分，處于比較焦慮的狀態(tài)；宣教結束后，患兒及家長均表示心理壓力有所減輕，患兒CSAS-C評分為33分，焦慮狀態(tài)有所好轉，患兒亦表示愿意積極配合內鏡治療。

2.2 術中配合

2.2.1磁性異物取出配合

術中內鏡下見食管下段1枚0.8 cm×0.8 cm×0.4 cm的紐扣狀銀色強力磁鐵，His角胃底側亦可見1枚同類型磁鐵吸附1顆直徑0.4 cm的圓珠狀銀色金屬珠，兩側磁鐵已將His角黏膜牢牢吸引，吸引處已形成深潰瘍。因此內鏡操作難度大、操作所需精細度高，對操作醫(yī)生的技術及護士護理配合能力有較高的要求。在操作過程中，操作護士根據(jù)磁鐵大小選擇尺寸適合的器械，并精準傳遞器械;檢查內鏡彎曲角度，確保彎曲角度能達到上210°、下90°、左右各100°，使內鏡鏡頭可以看到胃腔各個部位；安裝透明帽時，透明帽側孔需對著物鏡端即水汽噴嘴出水的方向，當物鏡上視野模糊時，操作醫(yī)生按送水/送氣按鈕后，物鏡上堆積的液體通過透明帽側孔排出，保持視野清晰；改用CO2注氣，CO2易溶于血液組織，能被黏膜迅速吸收經(jīng)肺排出，一旦發(fā)生穿孔，漏入胸腹腔的CO2氣體被組織很快吸收，可將術后的氣胸、皮下氣腫、呼吸窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。因His角的特殊解剖部位，加上磁鐵表面光滑且相互吸引，內鏡下操作時鏡身先端部難精準對準磁鐵，器械難以著力。操作醫(yī)生左手旋轉胃鏡操作部的角度旋鈕，來實現(xiàn)胃鏡彎曲部的彎曲，右手旋轉胃鏡插入部，使胃鏡先端部盡可能到達His角，此時操作護士選擇直徑2～4 cm六角形網(wǎng)籃，將網(wǎng)籃的鞘管完全撤回，將網(wǎng)籃器械通過活檢管道，并以微小增幅緩慢往前推送，直至網(wǎng)籃鞘管露出內鏡。操作醫(yī)生調好角度，對準異物的瞬間，操作護士調整網(wǎng)籃，沿目標物前后移動，適當抖動網(wǎng)籃，以捕獲目標，避免多次伸收網(wǎng)籃而造成二次黏膜損傷，增加出血、穿孔風險。套住磁鐵異物后，操作護士左手輕柔將網(wǎng)籃撤回通道，直至異物頂住內鏡頭部，同時保證操作視野清晰，右手收緊網(wǎng)籃手柄，防止網(wǎng)籃未收緊而異物再次掉入胃腔內，造成手術失敗，延長手術時間。當退鏡近咽喉部時，操作護士用手輕托起患兒下頜，使其頭部后仰，利于磁鐵異物從咽部取出。整個治療過程中操作護士與操作醫(yī)生配合默契，順利取出磁鐵異物。

2.2.2生命體征監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察

待麻醉醫(yī)生插管麻醉后，操作護士協(xié)助麻醉醫(yī)生給予患兒左側臥位，同時關注患兒生命體征變化，包括血壓、心率、指端血氧飽和度。術中主要并發(fā)癥有消化道穿孔、壓力性損傷、低體溫。消化道穿孔是內鏡治療時出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，常危及患者的呼吸及循環(huán)功能，需及時發(fā)現(xiàn)并處理[8]。本例患兒胃底已形成深潰瘍，穿孔風險較高，因此，術中操作護士觀察氣道壓變化，對腹部進行觸診，一旦氣道壓突然升高，患兒出現(xiàn)腹壁緊張時，應引起警惕，提醒操作醫(yī)生穿孔可能。該患兒術中未出現(xiàn)腹壁緊張情況。因兒童皮膚嬌嫩、內鏡治療難度較大、操作時間未知等原因，患兒產(chǎn)生壓力性損傷的風險較高。安置患兒體位前，檢查治療床是否平整、干燥，選擇柔軟枕頭，并且保證患兒左側臥位時身體所壓皮膚下面衣服平整無褶皺，兩膝關節(jié)間墊軟墊，在不影響治療的前提下每30 min調整患兒雙下肢位置(左腿伸直、右膝髖關節(jié)屈曲80°或右腿伸直、左腿后伸、左膝關節(jié)屈曲30°)，操作中嚴密觀察患兒受壓皮膚有否出現(xiàn)潮紅。該患兒術中受壓部位皮膚未出現(xiàn)潮紅。低體溫為全身麻醉常見并發(fā)癥，臨床定義為核心體溫<36℃。低體溫會影響循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中對心血管系統(tǒng)影響最大[9]。內鏡操作時，室溫保持在22～26℃，采用棉被對患兒進行保溫，減少皮膚暴露，術中每30 min監(jiān)測耳溫1次。該患兒術中體溫保持在36.3～36.6℃。

2.3 術后護理

患兒術后禁食2 d，第3天進流質飲食，少量多餐，患兒無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等不適，逐漸過渡到軟食、普食。向患兒及家長宣教別針、硬幣、紐扣、筆帽、電池、磁鐵等是兒童易誤吞的異物，講解異物誤吞的相關并發(fā)癥；勿養(yǎng)成將異物放在口內玩耍的不良習慣，家長要加強對患兒的照護；同時告知消化道潰瘍的注意事項，避免劇烈運動，注意休息，飲食清淡、易消化，禁刺激性食物，避免過冷或過熱飲食，若出現(xiàn)腹痛腹脹、黑便等情況，及時就醫(yī)；1個月后復查胃鏡檢查。經(jīng)1年臨床癥狀觀察跟蹤，未發(fā)生出血等并發(fā)癥。

3 小結

誤吞磁鐵異物是兒童上消化道常見急癥之一。目前，內鏡下異物取出術是治療首選方案，已廣泛應用于臨床。術前重視心理護理與健康的宣教，緩解患兒及家長焦慮和恐懼心理，是保證異物成功取出的前提。術中密切護理配合是異物取出術成功的關鍵，His角磁鐵異物的難度主要與His角的特殊解剖位置與磁鐵的性質、滯留時間等有關，操作不當易造成黏膜損傷、出血，甚至穿孔等并發(fā)癥，為了提高成功率，縮短操作時間及減少并發(fā)癥的發(fā)生，操作護士通過專業(yè)技能及豐富的經(jīng)驗做到快、準、穩(wěn)、輕，同時加強與醫(yī)生配合，保證手術成功。術后注意飲食護理和出院指導，避免再次發(fā)生誤吞異物事件。