楊志學(xué) 蔣國(guó)勤 孟 甦

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院甲乳外科 江蘇·蘇州 215000）

甲乳外科是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中比較重要的一門(mén)學(xué)科，甲乳外科診治指南更新快，特別是乳腺癌，是一種全身性疾病，綜合治療手段多，基礎(chǔ)研究進(jìn)展快，相比較于其他外科而言，具備屬于自身的獨(dú)特性。對(duì)實(shí)習(xí)生帶教教學(xué)方面也有了更多挑戰(zhàn)，這就需要在進(jìn)行甲乳外科臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)掌握更多新的理論知識(shí)和治療理念，這樣才能更好的迎合當(dāng)前醫(yī)學(xué)進(jìn)步的腳步。

1 甲乳外科臨床實(shí)習(xí)帶教存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)學(xué)生在考研、就業(yè)以及臨床實(shí)習(xí)三者選擇上的矛盾

就當(dāng)前社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)講，就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，很多企事業(yè)單位在用人方面的要求也越來(lái)越嚴(yán)格，對(duì)人才的學(xué)歷方面要求更高，特別是知識(shí)、理念更新快的醫(yī)學(xué)，更是需要進(jìn)一步的本科畢業(yè)后深造，很多待畢業(yè)的學(xué)生會(huì)選擇備考研究生，另一部分會(huì)將更多的時(shí)間和精力用在社會(huì)發(fā)展和求職上面；甲乳外科手術(shù)多，病人出入院周轉(zhuǎn)快，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力在病房基礎(chǔ)工作上，所以醫(yī)學(xué)生在考研、就業(yè)以及臨床實(shí)習(xí)三者之間存在的矛盾加劇，使得學(xué)生不可能將所有的精力用于臨床實(shí)習(xí)中，因此出現(xiàn)學(xué)生缺崗、實(shí)習(xí)狀態(tài)差的情況比較普遍。

1.2 患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生診療接受程度差

當(dāng)今時(shí)代，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人們對(duì)自身的防護(hù)意識(shí)強(qiáng)，部分患者無(wú)法接受臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)他們的查體，就甲乳外科來(lái)講，特別是乳腺疾病的查體，部分女患者不能接受男性實(shí)習(xí)生的查體，一方面出于醫(yī)療技術(shù)的不信任，另一方面出于隱私的暴露恐懼。另外，部分男性實(shí)習(xí)生面對(duì)女性乳房的查體也存在內(nèi)心的恐懼，使得實(shí)習(xí)生和病人之間不能充分的交流，不能全面的查體，降低了臨床實(shí)習(xí)的效果。

1.3 實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生存在的問(wèn)題

其一，在專(zhuān)業(yè)方面存在的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)其應(yīng)該具備的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)以及工作職責(zé)這兩者存在模糊不清的態(tài)度，基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，使得部分醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中不知道從何做起，對(duì)自身在臨床工作中的能力缺乏自信，在專(zhuān)業(yè)思想上存在一定的不穩(wěn)定情況。各大醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段提出的學(xué)習(xí)要求也存在很多不同之處，對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)要求都有自身的要求和特點(diǎn)，規(guī)范不統(tǒng)一。

其二，家庭教育方面存在的問(wèn)題，就當(dāng)前學(xué)生家庭普遍情況來(lái)看，多數(shù)學(xué)生都屬于獨(dú)生子女家庭，很多家庭的孩子比較嬌生慣養(yǎng)，這部分學(xué)生缺乏吃苦耐勞、無(wú)私奉獻(xiàn)的精神。也就使得學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院作為實(shí)習(xí)醫(yī)生時(shí)，對(duì)實(shí)習(xí)期間應(yīng)該盡到的工作職責(zé)和義務(wù)缺乏積極性和主動(dòng)學(xué)習(xí)態(tài)度，對(duì)當(dāng)前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈意識(shí)感比較差。

其三，在交際表達(dá)方面，主要體現(xiàn)在實(shí)習(xí)生與患者之間的交流問(wèn)題，實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間，因缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，在與患者溝通時(shí)缺乏交流的技巧，部分實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，和患者交流缺乏自信，男性實(shí)習(xí)生和女性患者交流乳腺問(wèn)題存在害羞感。另一方面，學(xué)生和老師之間也有部分溝通的缺陷。

其四，在法律意識(shí)方面，從醫(yī)療糾紛的角度來(lái)講，部分原因就在于醫(yī)護(hù)工作者自身的法律意識(shí)淡薄，雖然實(shí)習(xí)生在進(jìn)入崗位實(shí)習(xí)前，在醫(yī)學(xué)院已經(jīng)接受過(guò)與醫(yī)患相關(guān)的法律知識(shí)，但在實(shí)際臨床實(shí)習(xí)時(shí)，很難意識(shí)到在實(shí)際工作中與病患之間存在的潛在法律關(guān)系，這種情況很容易引起醫(yī)患糾紛問(wèn)題。

1.4 帶教教員存在的問(wèn)題

其一，在人力資源方面，就當(dāng)前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)編制現(xiàn)狀來(lái)講，存在醫(yī)生人員不足，甲乳外科醫(yī)生手術(shù)多，帶教時(shí)間少，缺乏規(guī)范的帶教備課，帶教意識(shí)薄弱，這也是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院發(fā)展中比較普遍的一項(xiàng)問(wèn)題，這對(duì)于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)深入發(fā)展有一定的阻礙影響，很多帶教教師自身在帶教資格上或者是自身的工作經(jīng)驗(yàn)上都存在一定的不足之處。

其二，在教學(xué)模式方面，部分老師對(duì)實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作缺乏足夠的耐心，在教育上和批評(píng)上的方式存在不恰當(dāng)。從整體上來(lái)講，教學(xué)方式存在不當(dāng)?shù)脑蛑饕w現(xiàn)在兩方面，一方面在于部分老師在臨床教學(xué)過(guò)程中重視實(shí)踐操作，忽略了理論與實(shí)踐結(jié)合的重要性，這種情況就使得實(shí)習(xí)生只知道應(yīng)該如何去操作實(shí)踐，但不知道如此操作的理論基礎(chǔ)，在教學(xué)生中的所學(xué)的知識(shí)都是知其然不知其所以然；另一方面在于很多帶教老師擔(dān)心實(shí)習(xí)生在操作中出現(xiàn)失誤甚至嫌棄實(shí)習(xí)生的動(dòng)作比較慢，缺乏耐心的以身示范，而這也就在一定程度上減少了學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，無(wú)法將自身在臨床學(xué)習(xí)中的獨(dú)立操作能力發(fā)揮出來(lái)。

其三，在授課效果方面，存在部分帶教老師在完成了臨床實(shí)習(xí)生帶教后沒(méi)有進(jìn)行效果的評(píng)價(jià)，不知道學(xué)生的掌握程度，有沒(méi)有把所學(xué)的知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，沒(méi)有核對(duì)實(shí)習(xí)生的教學(xué)實(shí)習(xí)大綱，沒(méi)有及時(shí)安排學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)后的復(fù)習(xí)。特別是在手術(shù)中講解后安排學(xué)生對(duì)照手術(shù)進(jìn)行術(shù)后的教科書(shū)再學(xué)習(xí)，課余時(shí)間練習(xí)基本的打結(jié)等外科技巧。另外，教學(xué)模式單一，一味的講解，不知學(xué)生有沒(méi)掌握，缺乏師生間的互動(dòng)。甲狀腺手術(shù)是講究解剖性的手術(shù)，需要術(shù)中精細(xì)解剖喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺，術(shù)前術(shù)后沒(méi)有及時(shí)安排學(xué)生術(shù)前教科書(shū)預(yù)習(xí)，致使部分學(xué)生術(shù)中不能很好了解局部解剖結(jié)構(gòu)，造成看到而不懂的情況。

其四，在語(yǔ)言表達(dá)能力方面，有些帶教教員對(duì)當(dāng)前青年心理學(xué)、教育心理學(xué)方面的了解不足，因此在帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)時(shí)多采用的教學(xué)方式給人的感覺(jué)比較枯燥無(wú)聊，教學(xué)模式死板沒(méi)有創(chuàng)新力，這就使得學(xué)生對(duì)帶教教師的教學(xué)提不起學(xué)習(xí)興趣。另外再加上當(dāng)前病患自身的維權(quán)意識(shí)不斷提升，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士提出的要求也更多更嚴(yán)格，各方面原因都會(huì)在一定程度上增加醫(yī)生的工作壓力，側(cè)面使得部分臨床實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院中的工作產(chǎn)生恐懼心理和厭煩情緒。

2 解決甲乳外科臨床實(shí)習(xí)帶教問(wèn)題的措施

2.1 帶教老師的準(zhǔn)備工作

其一，帶教老師應(yīng)該針對(duì)此次帶領(lǐng)的實(shí)習(xí)生的專(zhuān)業(yè)能力，進(jìn)行初步的評(píng)價(jià)，然后根據(jù)與其相應(yīng)的教學(xué)大綱要求實(shí)習(xí)生進(jìn)行材料準(zhǔn)備工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)教材中的知識(shí)；鼓勵(lì)學(xué)生準(zhǔn)備好問(wèn)題；其二，帶教老師也要做好備課，結(jié)合臨床中甲乳病人的情況組織好理論知識(shí)，帶教老師結(jié)合實(shí)習(xí)生所學(xué)內(nèi)容來(lái)進(jìn)行典型病例選擇，讓學(xué)生查房前了解患者的病史，結(jié)合教科書(shū)和患者具體的癥狀體征進(jìn)行講解，鼓勵(lì)學(xué)生自己?jiǎn)柌∈?、自己查體，帶教老師進(jìn)行指點(diǎn)和示范，一方面能夠?qū)⑴R床典型病例生動(dòng)性體現(xiàn)出來(lái)，另一方面促使學(xué)生能夠從多個(gè)角度對(duì)疾病在臨床期間的各種表現(xiàn)有基本的了解和掌握；其三，圍繞某個(gè)疾病展開(kāi)講解，講解實(shí)踐中如何對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療，結(jié)合最新的一些進(jìn)展，講解手術(shù)方案的制定，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意情況，術(shù)后并發(fā)癥的處理等。帶教教師正式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教前，應(yīng)將帶教目的告知患者，以此得到病患對(duì)自己的工作理解，以便于在帶教期間更好的合作，病患具備知情權(quán)和選擇權(quán)，若病患自身不愿意參與，也不要因此為難病患，加大病患心理負(fù)擔(dān)。

2.2 臨床實(shí)習(xí)生的準(zhǔn)備工作

在正式帶領(lǐng)學(xué)生開(kāi)展臨床見(jiàn)習(xí)前，要求學(xué)生對(duì)所學(xué)理論知識(shí)等進(jìn)行復(fù)習(xí)，對(duì)其未來(lái)要進(jìn)行的見(jiàn)習(xí)工作要求有個(gè)基本了解，能夠做到有的放矢。

2.3 激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)興趣

就甲乳外科而言，是普外科分出來(lái)的一個(gè)亞專(zhuān)科，部分學(xué)生認(rèn)為甲乳外科是醫(yī)院中不重要的科室，這就使得很多學(xué)生存在蒙混過(guò)關(guān)的想法，對(duì)甲乳外科的認(rèn)識(shí)不足?；谝陨蠋Ы糖闆r，首先要做的事就是增強(qiáng)學(xué)生對(duì)甲乳外科這一學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生在甲乳外科臨床實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)欲望。甲狀腺乳腺外科是非常重要的科室，甲狀腺乳腺疾病發(fā)病率逐年升高，乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康的惡性腫瘤。在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，是女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位，發(fā)病率還在不斷上升，預(yù)計(jì)到2030 年，全球乳腺癌的發(fā)病和死亡人數(shù)將分別達(dá)到2640萬(wàn)和1700 萬(wàn)，美國(guó)每年因乳腺癌死亡的女性為40000。雖然我國(guó)的乳腺癌發(fā)病率低于世界平均水平，但是我國(guó)是世界上乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家。甲狀腺乳腺手術(shù)方式多樣，手術(shù)入路多樣，局部解剖清楚，乳腺癌綜合治療方法多，全身治療研究進(jìn)展快，結(jié)合病例和影像資料向?qū)W生詳細(xì)講解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，以此來(lái)引導(dǎo)實(shí)習(xí)生明確甲乳外科是醫(yī)學(xué)中比較重要的一門(mén)學(xué)科，未來(lái)有非常大的研究發(fā)展空間。[1]

2.4 多種教學(xué)方式結(jié)合起來(lái)開(kāi)展實(shí)習(xí)帶教教學(xué)

其一，案例教學(xué)法，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，其指導(dǎo)思想就在于結(jié)合學(xué)習(xí)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際操作中，在實(shí)習(xí)期間，帶教教師可在選擇一些比較常見(jiàn)的、多發(fā)的典型病例，向?qū)嵙?xí)生簡(jiǎn)單介紹病患病史，以此來(lái)激發(fā)學(xué)生對(duì)該疾病的學(xué)習(xí)欲望，啟發(fā)實(shí)習(xí)生主動(dòng)去查體和收集病史，獲取陽(yáng)性的體征，比如說(shuō)乳腺癌的特征性征象，如乳頭內(nèi)陷、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、橘皮癥、酒窩征等，以上特征比較形象方便實(shí)習(xí)生在腦海中形成記憶，起到事半功倍的學(xué)習(xí)成效，并引導(dǎo)學(xué)生去深刻理解出現(xiàn)這種體征的原因。因此，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)不僅僅是課堂理論教學(xué)中無(wú)法取代的一部分環(huán)節(jié)，同時(shí)也能達(dá)成課堂理論教學(xué)中無(wú)法達(dá)成的教學(xué)成效。

其二，實(shí)踐教學(xué)法，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生親自動(dòng)手去做是非常重要的，包括學(xué)生親自采集病史、親自查體、親自拆線換藥、親自拔除引流管等，帶教老師要做好示范和病人的解釋工作，結(jié)合操作給學(xué)生講解注意事項(xiàng)，一般盡量選擇2-3 名學(xué)生對(duì)1 位患者查體，不要太多學(xué)生查體一個(gè)病人，避免引起病人的反感，同時(shí)還要向病患說(shuō)明進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教的重要性，希望其能夠積極配合實(shí)習(xí)生完成病史采集以及查體等工作。[2]

其三，條理性，在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，帶教老師可以針對(duì)某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行展開(kāi)，圍繞主線，條理的講解，例如講解甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞，那就圍繞這個(gè)點(diǎn)逐條講解原因，圍繞喉返神經(jīng)的走行、變異，損傷的原因，術(shù)中注意事項(xiàng)，損傷后的處理等等；講解乳腺癌的內(nèi)分泌治療，那就圍繞這個(gè)點(diǎn)展開(kāi)，從內(nèi)分泌治療的歷史，術(shù)后免疫病理的分析，不同月經(jīng)狀態(tài)和病理分期下的內(nèi)分泌治療藥物的選擇，不同藥物的副作用等等，以及當(dāng)前內(nèi)分泌治療的最新進(jìn)展，在講解的過(guò)程中，可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，增加學(xué)生的參與性和對(duì)知識(shí)點(diǎn)的再次回憶。通過(guò)以上學(xué)生對(duì)該種疾病的治療方法有了更加系統(tǒng)性的掌握，之后再對(duì)各治療階段的病患病情進(jìn)行相應(yīng)的分析，以便于學(xué)生對(duì)該種疾病的認(rèn)識(shí)脈絡(luò)更為清晰條理。[3]

其四，多種教學(xué)模式的應(yīng)用，乳腺癌是一種全身性疾病，多學(xué)科討論制度是當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)診療模式（MDT 模式），可以組織學(xué)生參加MDT 討論，甚至可以讓學(xué)生進(jìn)行MDT 病例的病情匯報(bào)，引導(dǎo)學(xué)生參加進(jìn)來(lái)，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)，結(jié)合病例帶給學(xué)生乳腺癌診療的指南最新進(jìn)展，加深學(xué)生的記憶，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和專(zhuān)研的習(xí)慣。PBL 教學(xué)模式、Seminar 教學(xué)法等的應(yīng)用，培養(yǎng)學(xué)生思考、鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，都會(huì)加深學(xué)生的記憶，提高帶教的效率。

2.5 對(duì)學(xué)生臨床思維能力進(jìn)行培養(yǎng)

所謂臨床思維，就是醫(yī)生在進(jìn)行疾病診療過(guò)程中運(yùn)用已獲得的疾病有關(guān)的感性資料，將其與理論知識(shí)結(jié)合，運(yùn)用自身的思維對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析，對(duì)疾病診療進(jìn)行理性思維分析的過(guò)程。從根本上講，不論是臨床思維出發(fā)點(diǎn)還是臨床思維重點(diǎn)，主要的目的在于將疾病發(fā)展過(guò)程中存在的個(gè)體差異體現(xiàn)出來(lái)。實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入臨床，臨床思維方面的能力普遍比較差，面對(duì)具體疾病時(shí)往往不知道應(yīng)該如何將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用，因此培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力很重要，同時(shí)這也是教學(xué)目標(biāo)之一。在正式開(kāi)展實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)時(shí)，帶教教師自身具備清晰有條理的臨床思維，并通過(guò)自身的邏輯思維過(guò)程通過(guò)語(yǔ)言的方式傳達(dá)給實(shí)習(xí)生。例如我們?cè)谂R床上碰到一個(gè)乳房腫塊就診的病人，引導(dǎo)學(xué)生首先要詢(xún)問(wèn)患者腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，有無(wú)疼痛等癥狀，有無(wú)變化，特別是隨診月經(jīng)周期的變化，然后通過(guò)觸診了解腫塊的大小、質(zhì)地、硬度、邊界、有無(wú)壓痛、區(qū)域淋巴結(jié)的情況，結(jié)合所獲得的臨床資料初步判斷是腫瘤還是炎癥，腫瘤是良性腫瘤、惡性腫瘤、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，初步判斷下一步需要做什么輔助檢查，進(jìn)一步鑒別診斷。以上就是患者自身描述到醫(yī)生診治的全過(guò)程，就是根據(jù)病患的疾病特征，將其與理論結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析、判斷，以此來(lái)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。[4]

2.6 重視對(duì)實(shí)習(xí)生的人文素養(yǎng)教育

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)逐漸由原本的“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的 “以患者為中心”，這一轉(zhuǎn)變也就對(duì)醫(yī)生提出更高的要求，要求其具備一定的綜合素養(yǎng)，將醫(yī)學(xué)與人文教育兩者結(jié)合起到，從多個(gè)角度、層次來(lái)探究人類(lèi)在生存發(fā)展過(guò)程中需要解決的問(wèn)題和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。對(duì)于實(shí)習(xí)生而言，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)是其與臨床工作的初步接觸，而這一時(shí)期也是帶教教師培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)最佳時(shí)期。要求實(shí)習(xí)生對(duì)患者賦予一定的同情心，對(duì)患者給予最基本的尊重、愛(ài)護(hù)和關(guān)心；積極追隨當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展，不斷充實(shí)自身的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)，提升自身的醫(yī)術(shù)，以便于未來(lái)更好的服務(wù)于患者。在乳腺外科實(shí)習(xí)過(guò)程中，要學(xué)會(huì)尊敬患者的隱私，關(guān)心患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)如何與病人交流，和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)實(shí)際行動(dòng)來(lái)爭(zhēng)取患者對(duì)自己的診治信任。[5]

3 總結(jié)

總之，甲狀腺乳腺外科是外科中很重要的亞專(zhuān)科，具備一般外科的共性，也有其獨(dú)特性，如何將教學(xué)和醫(yī)療結(jié)合起來(lái)是我們值得思考的問(wèn)題，我們應(yīng)該采用更靈活的方式引導(dǎo)學(xué)生從理論過(guò)度到臨床實(shí)踐，更好的運(yùn)用于臨床實(shí)踐。重視學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)掌握，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的學(xué)科，培養(yǎng)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)探索的習(xí)慣。既要學(xué)會(huì)如何診斷治療疾病，又要學(xué)會(huì)如何和病人溝通，既關(guān)心病人的生理疾病，又重視病人的心理健康。臨床帶教的不斷進(jìn)步才能為國(guó)家培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)生。