楊志學 蔣國勤 孟 甦

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院甲乳外科 江蘇·蘇州 215000）

甲乳外科是當前臨床醫(yī)學中比較重要的一門學科，甲乳外科診治指南更新快，特別是乳腺癌，是一種全身性疾病，綜合治療手段多，基礎研究進展快，相比較于其他外科而言，具備屬于自身的獨特性。對實習生帶教教學方面也有了更多挑戰(zhàn)，這就需要在進行甲乳外科臨床實習帶教時掌握更多新的理論知識和治療理念，這樣才能更好的迎合當前醫(yī)學進步的腳步。

1 甲乳外科臨床實習帶教存在的問題

1.1 醫(yī)學生在考研、就業(yè)以及臨床實習三者選擇上的矛盾

就當前社會發(fā)展現(xiàn)狀來講，就業(yè)形勢嚴峻，很多企事業(yè)單位在用人方面的要求也越來越嚴格，對人才的學歷方面要求更高，特別是知識、理念更新快的醫(yī)學，更是需要進一步的本科畢業(yè)后深造，很多待畢業(yè)的學生會選擇備考研究生，另一部分會將更多的時間和精力用在社會發(fā)展和求職上面；甲乳外科手術多，病人出入院周轉快，需要耗費大量的時間和精力在病房基礎工作上，所以醫(yī)學生在考研、就業(yè)以及臨床實習三者之間存在的矛盾加劇，使得學生不可能將所有的精力用于臨床實習中，因此出現(xiàn)學生缺崗、實習狀態(tài)差的情況比較普遍。

1.2 患者對實習醫(yī)生診療接受程度差

當今時代，社會經(jīng)濟發(fā)展迅速，人們對自身的防護意識強，部分患者無法接受臨床實習醫(yī)生對他們的查體，就甲乳外科來講，特別是乳腺疾病的查體，部分女患者不能接受男性實習生的查體，一方面出于醫(yī)療技術的不信任，另一方面出于隱私的暴露恐懼。另外，部分男性實習生面對女性乳房的查體也存在內心的恐懼，使得實習生和病人之間不能充分的交流，不能全面的查體，降低了臨床實習的效果。

1.3 實習醫(yī)學生存在的問題

其一，在專業(yè)方面存在的問題，醫(yī)學生在臨床實習過程中對其應該具備的醫(yī)學素養(yǎng)以及工作職責這兩者存在模糊不清的態(tài)度，基礎知識不扎實，使得部分醫(yī)學生在臨床實踐過程中不知道從何做起，對自身在臨床工作中的能力缺乏自信，在專業(yè)思想上存在一定的不穩(wěn)定情況。各大醫(yī)學院對醫(yī)學生臨床實習階段提出的學習要求也存在很多不同之處，對學生的臨床實習要求都有自身的要求和特點，規(guī)范不統(tǒng)一。

其二，家庭教育方面存在的問題，就當前學生家庭普遍情況來看，多數(shù)學生都屬于獨生子女家庭，很多家庭的孩子比較嬌生慣養(yǎng)，這部分學生缺乏吃苦耐勞、無私奉獻的精神。也就使得學生在進入醫(yī)院作為實習醫(yī)生時，對實習期間應該盡到的工作職責和義務缺乏積極性和主動學習態(tài)度，對當前社會競爭激烈意識感比較差。

其三，在交際表達方面，主要體現(xiàn)在實習生與患者之間的交流問題，實習醫(yī)生在實習期間，因缺乏社會經(jīng)驗，在與患者溝通時缺乏交流的技巧，部分實習生基礎知識不扎實，和患者交流缺乏自信，男性實習生和女性患者交流乳腺問題存在害羞感。另一方面，學生和老師之間也有部分溝通的缺陷。

其四，在法律意識方面，從醫(yī)療糾紛的角度來講，部分原因就在于醫(yī)護工作者自身的法律意識淡薄，雖然實習生在進入崗位實習前，在醫(yī)學院已經(jīng)接受過與醫(yī)患相關的法律知識，但在實際臨床實習時，很難意識到在實際工作中與病患之間存在的潛在法律關系，這種情況很容易引起醫(yī)患糾紛問題。

1.4 帶教教員存在的問題

其一，在人力資源方面，就當前我國臨床醫(yī)學編制現(xiàn)狀來講，存在醫(yī)生人員不足，甲乳外科醫(yī)生手術多，帶教時間少，缺乏規(guī)范的帶教備課，帶教意識薄弱，這也是當前我國醫(yī)院發(fā)展中比較普遍的一項問題，這對于我國醫(yī)療事業(yè)深入發(fā)展有一定的阻礙影響，很多帶教教師自身在帶教資格上或者是自身的工作經(jīng)驗上都存在一定的不足之處。

其二，在教學模式方面，部分老師對實習生的教學工作缺乏足夠的耐心，在教育上和批評上的方式存在不恰當。從整體上來講，教學方式存在不當?shù)脑蛑饕w現(xiàn)在兩方面，一方面在于部分老師在臨床教學過程中重視實踐操作，忽略了理論與實踐結合的重要性，這種情況就使得實習生只知道應該如何去操作實踐，但不知道如此操作的理論基礎，在教學生中的所學的知識都是知其然不知其所以然；另一方面在于很多帶教老師擔心實習生在操作中出現(xiàn)失誤甚至嫌棄實習生的動作比較慢，缺乏耐心的以身示范，而這也就在一定程度上減少了學生動手操作的機會，無法將自身在臨床學習中的獨立操作能力發(fā)揮出來。

其三，在授課效果方面，存在部分帶教老師在完成了臨床實習生帶教后沒有進行效果的評價，不知道學生的掌握程度，有沒有把所學的知識和臨床實踐相結合，沒有核對實習生的教學實習大綱，沒有及時安排學生進行實習后的復習。特別是在手術中講解后安排學生對照手術進行術后的教科書再學習，課余時間練習基本的打結等外科技巧。另外，教學模式單一，一味的講解，不知學生有沒掌握，缺乏師生間的互動。甲狀腺手術是講究解剖性的手術，需要術中精細解剖喉返神經(jīng)，保護甲狀旁腺，術前術后沒有及時安排學生術前教科書預習，致使部分學生術中不能很好了解局部解剖結構，造成看到而不懂的情況。

其四，在語言表達能力方面，有些帶教教員對當前青年心理學、教育心理學方面的了解不足，因此在帶領實習生學習時多采用的教學方式給人的感覺比較枯燥無聊，教學模式死板沒有創(chuàng)新力，這就使得學生對帶教教師的教學提不起學習興趣。另外再加上當前病患自身的維權意識不斷提升，對醫(yī)生、護士提出的要求也更多更嚴格，各方面原因都會在一定程度上增加醫(yī)生的工作壓力，側面使得部分臨床實習生對醫(yī)院中的工作產生恐懼心理和厭煩情緒。

2 解決甲乳外科臨床實習帶教問題的措施

2.1 帶教老師的準備工作

其一，帶教老師應該針對此次帶領的實習生的專業(yè)能力，進行初步的評價，然后根據(jù)與其相應的教學大綱要求實習生進行材料準備工作，認真學習教材中的知識；鼓勵學生準備好問題；其二，帶教老師也要做好備課，結合臨床中甲乳病人的情況組織好理論知識，帶教老師結合實習生所學內容來進行典型病例選擇，讓學生查房前了解患者的病史，結合教科書和患者具體的癥狀體征進行講解，鼓勵學生自己問病史、自己查體，帶教老師進行指點和示范，一方面能夠將臨床典型病例生動性體現(xiàn)出來，另一方面促使學生能夠從多個角度對疾病在臨床期間的各種表現(xiàn)有基本的了解和掌握；其三，圍繞某個疾病展開講解，講解實踐中如何對疾病進行診斷和治療，結合最新的一些進展，講解手術方案的制定，術前準備、術中注意情況，術后并發(fā)癥的處理等。帶教教師正式進行實習帶教前，應將帶教目的告知患者，以此得到病患對自己的工作理解，以便于在帶教期間更好的合作，病患具備知情權和選擇權，若病患自身不愿意參與，也不要因此為難病患，加大病患心理負擔。

2.2 臨床實習生的準備工作

在正式帶領學生開展臨床見習前，要求學生對所學理論知識等進行復習，對其未來要進行的見習工作要求有個基本了解，能夠做到有的放矢。

2.3 激發(fā)學生對臨床實習的學習興趣

就甲乳外科而言，是普外科分出來的一個亞?？疲糠謱W生認為甲乳外科是醫(yī)院中不重要的科室，這就使得很多學生存在蒙混過關的想法，對甲乳外科的認識不足?；谝陨蠋Ы糖闆r，首先要做的事就是增強學生對甲乳外科這一學科的學習興趣，激發(fā)學生在甲乳外科臨床實習期間的學習欲望。甲狀腺乳腺外科是非常重要的科室，甲狀腺乳腺疾病發(fā)病率逐年升高，乳腺癌是嚴重威脅女性身心健康的惡性腫瘤。在很多發(fā)達國家，是女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位，發(fā)病率還在不斷上升，預計到2030 年，全球乳腺癌的發(fā)病和死亡人數(shù)將分別達到2640萬和1700 萬，美國每年因乳腺癌死亡的女性為40000。雖然我國的乳腺癌發(fā)病率低于世界平均水平，但是我國是世界上乳腺癌發(fā)病率增長最快的國家。甲狀腺乳腺手術方式多樣，手術入路多樣，局部解剖清楚，乳腺癌綜合治療方法多，全身治療研究進展快，結合病例和影像資料向學生詳細講解，激發(fā)學生學習的興趣，以此來引導實習生明確甲乳外科是醫(yī)學中比較重要的一門學科，未來有非常大的研究發(fā)展空間。[1]

2.4 多種教學方式結合起來開展實習帶教教學

其一，案例教學法，進行臨床實習，其指導思想就在于結合學習的理論知識應用于臨床實際操作中，在實習期間，帶教教師可在選擇一些比較常見的、多發(fā)的典型病例，向實習生簡單介紹病患病史，以此來激發(fā)學生對該疾病的學習欲望，啟發(fā)實習生主動去查體和收集病史，獲取陽性的體征，比如說乳腺癌的特征性征象，如乳頭內陷、衛(wèi)星結節(jié)、橘皮癥、酒窩征等，以上特征比較形象方便實習生在腦海中形成記憶，起到事半功倍的學習成效，并引導學生去深刻理解出現(xiàn)這種體征的原因。因此，進行臨床實習不僅僅是課堂理論教學中無法取代的一部分環(huán)節(jié)，同時也能達成課堂理論教學中無法達成的教學成效。

其二，實踐教學法，在臨床實習過程中，學生親自動手去做是非常重要的，包括學生親自采集病史、親自查體、親自拆線換藥、親自拔除引流管等，帶教老師要做好示范和病人的解釋工作，結合操作給學生講解注意事項，一般盡量選擇2-3 名學生對1 位患者查體，不要太多學生查體一個病人，避免引起病人的反感，同時還要向病患說明進行實習帶教的重要性，希望其能夠積極配合實習生完成病史采集以及查體等工作。[2]

其三，條理性，在進行臨床實習帶教過程中，帶教老師可以針對某一個知識點進行展開，圍繞主線，條理的講解，例如講解甲狀腺術后聲音嘶啞，那就圍繞這個點逐條講解原因，圍繞喉返神經(jīng)的走行、變異，損傷的原因，術中注意事項，損傷后的處理等等；講解乳腺癌的內分泌治療，那就圍繞這個點展開，從內分泌治療的歷史，術后免疫病理的分析，不同月經(jīng)狀態(tài)和病理分期下的內分泌治療藥物的選擇，不同藥物的副作用等等，以及當前內分泌治療的最新進展，在講解的過程中，可以對學生進行提問，增加學生的參與性和對知識點的再次回憶。通過以上學生對該種疾病的治療方法有了更加系統(tǒng)性的掌握，之后再對各治療階段的病患病情進行相應的分析，以便于學生對該種疾病的認識脈絡更為清晰條理。[3]

其四，多種教學模式的應用，乳腺癌是一種全身性疾病，多學科討論制度是當前的標準診療模式（MDT 模式），可以組織學生參加MDT 討論，甚至可以讓學生進行MDT 病例的病情匯報，引導學生參加進來，鼓勵學生發(fā)表自己的觀點，結合病例帶給學生乳腺癌診療的指南最新進展，加深學生的記憶，培養(yǎng)學生獨立思考和專研的習慣。PBL 教學模式、Seminar 教學法等的應用，培養(yǎng)學生思考、鼓勵學生提問，都會加深學生的記憶，提高帶教的效率。

2.5 對學生臨床思維能力進行培養(yǎng)

所謂臨床思維，就是醫(yī)生在進行疾病診療過程中運用已獲得的疾病有關的感性資料，將其與理論知識結合，運用自身的思維對疾病進行綜合分析，對疾病診療進行理性思維分析的過程。從根本上講，不論是臨床思維出發(fā)點還是臨床思維重點，主要的目的在于將疾病發(fā)展過程中存在的個體差異體現(xiàn)出來。實習生剛進入臨床，臨床思維方面的能力普遍比較差，面對具體疾病時往往不知道應該如何將所學知識運用，因此培養(yǎng)實習生臨床思維能力很重要，同時這也是教學目標之一。在正式開展實習生臨床思維能力培養(yǎng)時，帶教教師自身具備清晰有條理的臨床思維，并通過自身的邏輯思維過程通過語言的方式傳達給實習生。例如我們在臨床上碰到一個乳房腫塊就診的病人，引導學生首先要詢問患者腫塊發(fā)現(xiàn)的時間，有無疼痛等癥狀，有無變化，特別是隨診月經(jīng)周期的變化，然后通過觸診了解腫塊的大小、質地、硬度、邊界、有無壓痛、區(qū)域淋巴結的情況，結合所獲得的臨床資料初步判斷是腫瘤還是炎癥，腫瘤是良性腫瘤、惡性腫瘤、有無淋巴結轉移等，初步判斷下一步需要做什么輔助檢查，進一步鑒別診斷。以上就是患者自身描述到醫(yī)生診治的全過程，就是根據(jù)病患的疾病特征，將其與理論結合起來進行分析、判斷，以此來培養(yǎng)學生臨床思維能力。[4]

2.6 重視對實習生的人文素養(yǎng)教育

當前，醫(yī)學模式已經(jīng)逐漸由原本的“以疾病為中心”轉變?yōu)楫斍暗?“以患者為中心”，這一轉變也就對醫(yī)生提出更高的要求，要求其具備一定的綜合素養(yǎng)，將醫(yī)學與人文教育兩者結合起到，從多個角度、層次來探究人類在生存發(fā)展過程中需要解決的問題和醫(yī)學問題。對于實習生而言，進行臨床實習是其與臨床工作的初步接觸，而這一時期也是帶教教師培養(yǎng)學生良好的醫(yī)德醫(yī)風最佳時期。要求實習生對患者賦予一定的同情心，對患者給予最基本的尊重、愛護和關心；積極追隨當前醫(yī)學發(fā)展，不斷充實自身的醫(yī)學專業(yè)知識和技術，提升自身的醫(yī)術，以便于未來更好的服務于患者。在乳腺外科實習過程中，要學會尊敬患者的隱私，關心患者的心理狀態(tài)，引導學生學會如何與病人交流，和患者建立良好的醫(yī)患關系，通過實際行動來爭取患者對自己的診治信任。[5]

3 總結

總之，甲狀腺乳腺外科是外科中很重要的亞?？疲邆湟话阃饪频墓残裕灿衅洫毺匦?，如何將教學和醫(yī)療結合起來是我們值得思考的問題，我們應該采用更靈活的方式引導學生從理論過度到臨床實踐，更好的運用于臨床實踐。重視學生的基礎知識掌握，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，醫(yī)學是不斷發(fā)展的學科，培養(yǎng)學生不斷學習探索的習慣。既要學會如何診斷治療疾病，又要學會如何和病人溝通，既關心病人的生理疾病，又重視病人的心理健康。臨床帶教的不斷進步才能為國家培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)生。