陳 潔，葉晨曦，鮑 艷，劉素香，張華芳，盛潔華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心目標(biāo)，保障患者安全已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量的核心主題，越來越多的國家和地區(qū)將患者安全作為重要的核心思想融入到醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，通過政府或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理部門的監(jiān)督，不斷推進(jìn)患者安全工作的落實。作為影響患者安全的首要因素，患者本身是參與患者安全管理的核心和主體，在參與安全防護(hù)、不良事件報告、用藥安全、診治決策和健康管理等方面能發(fā)揮積極作用[1]。長期以來，WHO和歐美發(fā)達(dá)國家針對“患者參與患者安全”展開了廣泛研究，并將研究范圍從“患者參與”延伸到“患者和家庭參與”。研究表明，患者和家庭可以提供獨特的安全信息，應(yīng)將其納入醫(yī)院安全性監(jiān)測中，并使其成為醫(yī)院寶貴的合作伙伴，以促進(jìn)更好地設(shè)計和評估干預(yù)措施，提高患者安全性[2-3]。本文就患者和家庭參與患者安全的形式做一綜述，以期為我國的相關(guān)工作提供思路和參考依據(jù)。

1 概述

患者和家庭參與是指患者、家庭及其代表與衛(wèi)生專業(yè)人員在整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的各個級別(直接護(hù)理，組織設(shè)計和治理以及政策制定)上積極合作，改善健康和衛(wèi)生保健質(zhì)量[4]。其關(guān)鍵在于促進(jìn)患者和家庭成員共同參與醫(yī)療保健的活動，使其成為醫(yī)療保健團(tuán)隊的積極成員和全面合作伙伴。其中，家庭包括由婚姻、血緣、收養(yǎng)關(guān)系、戀愛關(guān)系、親密友誼為紐帶而結(jié)合成的親屬團(tuán)體。醫(yī)院應(yīng)該鼓勵和支持患者定義其“家庭”是誰以及如何參與其中。參與包括共享信息、提出問題、決定治療方案、參與護(hù)理協(xié)調(diào)、幫助預(yù)防安全事件或醫(yī)療錯誤以及識別發(fā)生的不良事件并報告[5]。參與涉及患者、家庭成員、臨床醫(yī)生和醫(yī)院工作人員的行為，以及支持這些行為的組織政策和程序[6]。

2 患者和家庭參與患者安全的形式

2.1 參與就醫(yī)議程和健康管理

家庭成員可以幫助患者做好就診準(zhǔn)備，促進(jìn)患者和醫(yī)生的有效溝通，同時在就診過程中可以幫助患者提問、做筆記、記住和理解醫(yī)生的指示，提高就診效率和安全性；另外在患者回家后，家庭成員也可以參與患者健康管理，幫助設(shè)定目標(biāo)和維持健康行為[4]，創(chuàng)建用藥清單，協(xié)助患者辨別和記錄藥物治療效果，提高用藥依從性和安全性[7]。家庭成員參與患者就診前準(zhǔn)備、就診過程以及就診后的健康照護(hù)支持和監(jiān)督,明確就診的咨詢重點，協(xié)助理解健康問題，幫助患者更好地創(chuàng)建個人健康檔案，提高患者自我保健能力和遵醫(yī)行為，為患者健康帶來更好的結(jié)局。針對年齡較大、健康素養(yǎng)低或有多種疾病問題的患者，大力提倡家庭成員參與到患者的健康管理中來。

2.2 參與以家庭為中心的查房

以家庭為中心的查房方式至少包括主治醫(yī)生、患者和患者的家庭成員，共同在床邊參與針對患者的醫(yī)學(xué)討論，共享決策，另外也可以邀請多學(xué)科團(tuán)隊成員，例如護(hù)理人員、住院醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)治療師、社會工作者和其他需要的人一同參與[8]。與臨床醫(yī)生合作制定目標(biāo)、積極參與患者的護(hù)理計劃、疼痛管理以及出院計劃等，可以協(xié)助患者順利完成從醫(yī)院到家庭的過渡，減少可預(yù)防的再入院事件。這種查房方式，使得患者和家庭成員感受到被尊重、被傾聽、被視為積極的醫(yī)療團(tuán)隊伙伴，使患者和家庭成員的焦慮情緒得以減輕，促進(jìn)患者和家庭作為醫(yī)療團(tuán)隊的一部分參與進(jìn)來，并允許其對信息交流和醫(yī)療決策進(jìn)行協(xié)作[9]。多項研究指出，實施以家庭為中心的查房后，醫(yī)療團(tuán)隊與患者和家庭成員間的溝通得到改善，患者住院時間縮短，醫(yī)生平均查房時間減少，可預(yù)防的不良事件發(fā)生率降低,患者滿意度和員工滿意度提高，護(hù)理的安全性和質(zhì)量亦提高[9-12]。美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國兒科學(xué)會等組織更是提倡將“以家庭為中心的查房”納入護(hù)理的組成部分，并強(qiáng)調(diào)需要將患者的家庭納入到患者的臨床決策過程中[12]。以家庭為中心的查房為患者、家庭成員、醫(yī)療專業(yè)人員、醫(yī)學(xué)生提供了交流和學(xué)習(xí)的平臺，賦予患者及家庭成員更好的知情權(quán)，在鼓勵患者及其家庭成員共享信息、積極參與討論及提問的同時，也為跨學(xué)科團(tuán)隊成員提供了分享其專業(yè)知識的機(jī)會，不僅有助于澄清醫(yī)囑和治療方案，滿足患者及家庭成員的教育需求，促進(jìn)其參與治療決策，也有利于跨學(xué)科團(tuán)隊溝通合作，共同制定最佳的治療護(hù)理計劃，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育，改善患者結(jié)局。

2.3 參與護(hù)士床邊交接報告

美國聯(lián)合委員會醫(yī)療改革中心指出，近80%的嚴(yán)重醫(yī)療錯誤是醫(yī)護(hù)人員在工作交接時溝通不暢所導(dǎo)致的[13]。護(hù)士換班交接時需要成功完成信息傳遞，以防止不良事件和醫(yī)療錯誤的發(fā)生。護(hù)士床邊交接報告是以團(tuán)隊的形式對患者進(jìn)行檢查，以查看即將交班護(hù)士的交接報告是否與患者的要求相符，同時兩位護(hù)士聯(lián)合對患者進(jìn)行評估[14]。家庭成員參與護(hù)士床邊交接報告是患者、家庭成員和護(hù)士之間有效溝通的機(jī)會。要求每次換班時在患者床邊進(jìn)行交接班，由交班護(hù)士詢問患者希望哪個家庭成員或親密的朋友參加，對于患者認(rèn)可的家庭成員或朋友，護(hù)士邀請其參與交接班，否則請其暫時回避以保護(hù)患者隱私。交班護(hù)士向患者及其家庭成員介紹接班的護(hù)士，并運用SBAR溝通模式(situation現(xiàn)狀-background背景-assessment評估-recommendation建議),以患者及家庭成員可以理解的語言進(jìn)行口頭交接，接班護(hù)士對患者進(jìn)行重點評估，核對需要完成的任務(wù)，并詢問患者及家庭成員的需求和疑慮，每例患者交接班時間約為5 min[6]。多項研究表明，家庭成員參與護(hù)士床邊交接報告，可以提高患者安全，降低住院患者的跌倒發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率等，減少用藥錯誤，減少呼叫鈴呼叫次數(shù)[13,15-16]。另外家庭成員參與護(hù)士床邊交接報告還可以提升患者和醫(yī)院員工滿意度，改善護(hù)士的時間管理能力，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任意識[16]，參與的護(hù)士表示實踐能力得到提升，能夠更好地確定患者護(hù)理的優(yōu)先順序，安排工作的能力更強(qiáng)，并且總體上減少加班時間[6,13,16]。通過邀請患者及家庭成員參與，可以使患者及家庭成員有機(jī)會了解班內(nèi)發(fā)生的情況以及后續(xù)的護(hù)理步驟和治療要點，減少被忽視感和焦慮感。在床邊交接過程中患者及家庭成員也可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在的錯誤，確保護(hù)士之間安全移交護(hù)理工作。此外，于護(hù)士而言，該交接形式確保了護(hù)理的連續(xù)性，接班護(hù)士通過面對面地與患者及家庭成員互動，可更好地了解其需求和顧慮，評估患者病情，澄清并解決錯誤信息，明確班內(nèi)工作的輕重緩急，有利于護(hù)士更好地掌握患者整體情況，并結(jié)合患者實際合理安排工作。

2.4 啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊

快速反應(yīng)團(tuán)隊是醫(yī)院急救系統(tǒng)的一部分，通常由具有重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗的專業(yè)人員組成，當(dāng)患者出現(xiàn)病情惡化的早期預(yù)警信號時，快速反應(yīng)團(tuán)隊被召喚到床邊立即對患者進(jìn)行評估和治療，防止患者發(fā)生心搏驟?；蛩劳?。允許患者和家庭成員啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊是一種新穎的干預(yù)措施，有利于患者和家庭成員尋求幫助，召集醫(yī)療專業(yè)人員來評估和應(yīng)對患者病情惡化[17]。美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開發(fā)并實施了由患者和家庭成員啟動的快速反應(yīng)系統(tǒng)，名為Condition Help(健康狀況幫助)項目[5,17]。該醫(yī)學(xué)中心的所有患者和家庭成員在入院后都會由護(hù)士介紹有關(guān)Condition Help項目的相關(guān)信息和啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊的電話，如果患者的健康狀況發(fā)生明顯變化但醫(yī)療團(tuán)隊對該變化或?qū)彝コ蓡T的擔(dān)憂沒有反應(yīng)，則鼓勵家庭成員使用內(nèi)線電話啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊。每次啟動呼叫后的24 h，醫(yī)院患者關(guān)系協(xié)調(diào)員會到床邊詢問患者及家庭成員。在匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心實施Condition Help項目的9個月內(nèi)，接到了21個電話，與撥打電話的家庭成員面談后發(fā)現(xiàn)其均對該項目持積極的態(tài)度，患者表示感到安全，受到尊重和被賦予權(quán)力。大多數(shù)患者Condition Help的呼叫均滿足緊急需求的標(biāo)準(zhǔn)，且大多數(shù)呼叫的原因與患者和臨床醫(yī)生之間的溝通問題有關(guān)[5]。Eden等[17]研究回顧了匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心在2012年1月至2015年6月期間所有撥打Condition Help的367例次電話，發(fā)現(xiàn)其中41.4%的電話促進(jìn)了患者照護(hù)方法的變更或醫(yī)療管理的變化。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，允許患者和家庭成員參與啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊，可以改善患者的預(yù)后，提高患者滿意度[18]。家庭成員啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊在國內(nèi)未見報道，但美國、英國和澳大利亞等國家都已制定并實施患者和家庭啟動的醫(yī)療升級方案[19]。雖然醫(yī)護(hù)人員會警惕患者的病情惡化，但家庭成員最直觀地了解患者的身體狀況，可能比醫(yī)護(hù)團(tuán)隊更早意識到病情惡化的跡象，通過向家庭提供尋求緊急幫助的途徑，可以及時認(rèn)識患者的病情惡化并減少可預(yù)防的不良事件，是另一種安全機(jī)制。

2.5 擔(dān)任顧問提供見解和建議

醫(yī)院邀請曾在院內(nèi)接受過照護(hù)的患者及家庭成員擔(dān)任顧問，由其提供見解和建議，幫助醫(yī)院根據(jù)患者和家庭的需求提供護(hù)理和服務(wù)，必要時參與醫(yī)院管理和流程制定?；颊吆图彝コ蓡T通過顧問的形式與醫(yī)院合作，可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者或家庭的觀點，幫助改善醫(yī)院的系統(tǒng)問題和照護(hù)流程，能對醫(yī)院產(chǎn)生長期有利的影響，包括為患者帶來更好的護(hù)理體驗和健康結(jié)局，減少錯誤和不良事件，提高患者忠誠度和員工滿意度，改善醫(yī)院財務(wù)業(yè)績等[20]。一般而言，顧問需要具備積極的人生觀、尊重他人觀點、超越個人經(jīng)歷思考、愿意傾聽、主動分享見解和信息等特質(zhì)，醫(yī)院會向潛在的顧問發(fā)放招聘邀請，通過面試后醫(yī)院提供與其職責(zé)相關(guān)的培訓(xùn)，并與其簽署保密聲明。此外，醫(yī)院會指定一名員工擔(dān)任顧問的聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)生、其他員工和顧問之間的交流、聯(lián)系，確保顧問的參與度，監(jiān)督顧問活動并為其提供指導(dǎo)和支持，跟蹤并了解顧問的感受和成就，促進(jìn)顧問的持續(xù)參與[21]。根據(jù)參與的目標(biāo)范圍和深度不同，顧問又可分為短期項目顧問、患者和家庭咨詢委員會顧問、質(zhì)量和安全委員會顧問。受聘擔(dān)任顧問，可以讓患者和家庭成員作為醫(yī)院的合作伙伴平等參與醫(yī)院設(shè)施安全改進(jìn)、醫(yī)療流程的設(shè)計、患者教育材料的審核等，通過積極地發(fā)揮其力量和影響力，確保醫(yī)院員工在工作中納入患者和家庭的觀點，不斷改善患者就醫(yī)體驗，另外這種方式也可以確?；颊吆图彝コ蓡T在組織層面參與關(guān)鍵決策，作為監(jiān)督者的身份促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公開化、透明化，有利于提升醫(yī)療品質(zhì)，確?；颊甙踩?。

2.6 報告不良事件

患者和家庭成員是識別和預(yù)防患者安全不良事件的關(guān)鍵伙伴，其參與報告不良事件是一項重要的患者安全創(chuàng)新，可以幫助醫(yī)院識別醫(yī)院層面未能發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療錯誤,通過分析錯誤的原因和落實干預(yù)措施提高醫(yī)療護(hù)理的安全性[2,22]。經(jīng)歷或遭受安全事故傷害的患者和家庭成員可以通過分享經(jīng)驗以及事故的影響，提供對出錯原因以及本可以預(yù)防錯誤的行為的見解?；颊吆图彝コ蓡T可以作為醫(yī)護(hù)人員額外的“眼睛”和“耳朵”，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地識別人為錯誤和系統(tǒng)故障，有效地保護(hù)患者在醫(yī)療過程中免受傷害，通過共享其對發(fā)生不良事件原因的見解，有助于醫(yī)院職能部門及員工進(jìn)一步反思改進(jìn)，創(chuàng)造一個更安全、更以患者和家庭為中心的工作環(huán)境。該參與形式從患者安全角度而言是一種有益的變革，可以作為醫(yī)院不良事件數(shù)據(jù)的有價值的補(bǔ)充來源，但需要建立在國民擁有良好的教育素質(zhì)以及醫(yī)患關(guān)系和諧的基礎(chǔ)上。

2.7 其他參與形式

除以上主要參與形式外，醫(yī)院或地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)部門還可以采取其他措施來增加家庭成員的參與度。例如有些醫(yī)院改變組織政策，允許患者的家庭成員存在于患者的心肺復(fù)蘇和侵入性治療過程中[23]；有的醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室消除探視時間限制，實施開放式的探視政策[24]。另外如加拿大艾伯塔省衛(wèi)生服務(wù)部門則征求患者和家庭成員的意見或通過協(xié)作邀請其參與醫(yī)療保健政策、臨床實踐指南等材料的制定[25]，邀請患者和家庭成員參與到臨床研究過程中，包括研究問題的發(fā)展、數(shù)據(jù)收集和分析各個階段，以便更好地滿足患者和家庭的需求并改善研究設(shè)計[26]。

3 結(jié)語

提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，而作為最直接的影響者，患者和家庭參與醫(yī)院質(zhì)量和安全工作有助于在彼此之間建立信任關(guān)系和合作伙伴關(guān)系，促進(jìn)衛(wèi)生專業(yè)人員與患者和家庭成員之間的溝通交流，促進(jìn)醫(yī)院改善環(huán)境和流程中的不足，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者帶來更好的就醫(yī)體驗，并最終提高患者的安全性，改善患者的結(jié)局。越來越多的國家或地區(qū)的醫(yī)院正在加大力度，在政策和計劃制定、患者安全、質(zhì)量改進(jìn)、患者體驗、專業(yè)教育以及研究和評估等方面與患者和家庭合作。目前國內(nèi)的醫(yī)院雖然也鼓勵家庭成員參與患者的護(hù)理過程、參與患者的治療決策，但患者和家庭的能動性并未被激發(fā)，更多的時候是配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行日常生活照護(hù)，后續(xù)還需要進(jìn)一步結(jié)合我國的實際情況，探索符合我國國情的實施策略，通過患者和家庭參與有效地改善患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。