呂 靜，沈鳴雁，陳華清，徐彩娟

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 330103

特重度燒傷指燒傷總面積超過(guò)50%或Ⅲ度燒傷面積達(dá)到20%以上，為突發(fā)意外傷害，致殘率高達(dá)78.1% ，死亡并非是唯一傷害[1]?；颊咝掖婧?，將面對(duì)大面積瘢痕增生、畸形或攣縮，不同程度影響軀體功能，由此產(chǎn)生一系列社會(huì)心理問(wèn)題，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。因此，挽救生命已不再是燒傷患者治療的唯一目標(biāo)，幫助患者以良好狀態(tài)回歸社會(huì)家庭也是臨床救治工作的重點(diǎn)組成部分[3]。出院計(jì)劃服務(wù)是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從患者入院時(shí)就有計(jì)劃地向其提供健康照顧，確?；颊呦碛薪】禉C(jī)構(gòu)之間的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)，目前已在多種慢性病患者中應(yīng)用并取得較好的實(shí)施效果[4-5]。2018年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷重癥病房(BICU)收治1例體表面積89%的特重度燒傷患者，入院后先后出現(xiàn)急性腎損傷、創(chuàng)傷性氣胸、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。多學(xué)科在積極救治同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施了出院計(jì)劃服務(wù)，取得了滿意的康復(fù)效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，21歲，因“粉塵爆破致全身多處燒傷伴疼痛5 h”于2018年1月31日入院。入院查體:意識(shí)清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，面頸部、四肢、軀干等處燒傷面積89%(深Ⅱ度39%，Ⅲ度39%)，創(chuàng)面大片表皮剝脫，基底紅白相間或蒼白為主。體溫36.4℃，心率120次/min，呼吸22次/min，氧飽和度96%，血壓99/65 mmHg；疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)[6]5分，BMI指數(shù)23.66，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分[7]3分，日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分[8]25分，Caprini評(píng)分[9]3分；胸部CT提示兩側(cè)氣胸。入院診斷：體表80%～89%的燒傷(30%～39%的Ⅲ度燒傷)、吸入性損傷、雙側(cè)氣胸，急診予實(shí)施氣管切開(kāi)、纖維支氣管鏡下氣道灌洗、胸腔穿刺引流、全身麻醉下行“清創(chuàng)+雙下肢焦痂環(huán)形切開(kāi)減壓術(shù)”。入院后11 h因并發(fā)急性腎功能損傷行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并實(shí)施鎮(zhèn)靜治療；入院后分5次行全身壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)、網(wǎng)狀皮移植術(shù)，先后修復(fù)雙上肢、前軀干、雙下肢、后軀干和臀部共57%體表總面積(TBSA)的創(chuàng)面。住院期間加強(qiáng)創(chuàng)面換藥、全身營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉和心理疏導(dǎo)，入院后多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員即開(kāi)始實(shí)施出院計(jì)劃，最終患者逐漸康復(fù)，于4月12日(入院第72天)坐輪椅轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院。隨訪1年，現(xiàn)已重返工作崗位。

2 出院計(jì)劃的制定與實(shí)施

2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分工

組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成員包括：燒傷科醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、心理治療師。燒傷科主管醫(yī)生(具有營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì))對(duì)患者基本病情、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)需求及支持方式等評(píng)估并給出具體出院目標(biāo)和實(shí)施方案；燒傷科護(hù)士整合護(hù)理需求，對(duì)患者護(hù)理、疼痛、生活自理能力、心理、家屬等進(jìn)行評(píng)估；康復(fù)治療師對(duì)患者的瘢痕、ADL、肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等評(píng)估給出具體肢體活動(dòng)目標(biāo)和實(shí)施方案；心理治療師對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，出現(xiàn)陽(yáng)性心理問(wèn)題及時(shí)會(huì)診并給于相應(yīng)治療。團(tuán)隊(duì)每周一、周五晨間大查房，每?jī)芍茈A段性評(píng)價(jià)出院計(jì)劃的實(shí)施情況。遇到突發(fā)或新發(fā)的狀況如患者情緒突然波動(dòng)，緊急召集團(tuán)隊(duì)成員，討論原因，以患者為中心、出院需求為導(dǎo)向，及時(shí)調(diào)整出院計(jì)劃。計(jì)劃和討論內(nèi)容在《跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)計(jì)劃單》上體現(xiàn)。團(tuán)隊(duì)成員建立微信工作群，以便及時(shí)聯(lián)系溝通，掌握進(jìn)程。每位多學(xué)科成員對(duì)涉及其他成員職責(zé)范圍時(shí)，發(fā)表看法，提出不妥或不明了之處，做到一個(gè)問(wèn)題共同商量決議后實(shí)施。

2.2 出院計(jì)劃評(píng)估

出院計(jì)劃服務(wù)在患者入院8 h內(nèi)完成首次出院需求評(píng)估，之后分別在患者轉(zhuǎn)入病房后、不同部位網(wǎng)狀皮移植術(shù)后(影響病程結(jié)局)、出院前1周、出院當(dāng)天等不同關(guān)鍵階段再次評(píng)估。因患者父母情緒悲傷難以控制，故選擇患者姐姐作為出院需求的信息來(lái)源。評(píng)估過(guò)程中，護(hù)士敏銳地察覺(jué)患者家屬對(duì)治療護(hù)理、交流過(guò)程的各種非語(yǔ)言的反應(yīng)及其心理社會(huì)需求，初步建立良好的信任合作關(guān)系。逐項(xiàng)采集信息：患者21歲、大專學(xué)歷、藥廠技術(shù)員、未婚、有女朋友；既往身體健康、無(wú)藥物/乙醇依賴、無(wú)特殊飲食習(xí)慣、醫(yī)療費(fèi)用由其工作單位全額支付；出院后與父母一起居住(傷前臥室在3樓)、照料者為患者父母和姐姐、交通工具為私家車、康復(fù)器具需要醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下配備。團(tuán)隊(duì)依據(jù)評(píng)估結(jié)果，初步預(yù)計(jì)住院治療時(shí)間為2個(gè)月。

2.3 分階段落實(shí)出院計(jì)劃

2.3.1BICU治療階段

多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬實(shí)施健康教育，告知出院計(jì)劃的必要性和實(shí)施步驟，引導(dǎo)家屬參與到出院計(jì)劃中。與家屬展開(kāi)建設(shè)性溝通，逐漸進(jìn)入照顧者角色，以較穩(wěn)定的情緒正確面對(duì)患者的病情及外形改變，指導(dǎo)家屬和患者眼神接觸時(shí)表情自然堅(jiān)定，語(yǔ)氣平穩(wěn)。入院后3 d起，結(jié)合家屬探視時(shí)段(14:00-14:30)實(shí)施每日喚醒，引導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行非語(yǔ)言溝通、多傳遞支持性感受。家屬早期知曉并介入日常生活照護(hù)，協(xié)助進(jìn)食，養(yǎng)成洗手習(xí)慣，衣物、便器及其他生活用品的清潔和消毒。入院后第7天停鎮(zhèn)靜治療，患者出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，抗拒女朋友探視及有創(chuàng)操作。護(hù)士予尊重其決定，安排其母親和姐姐探視。每日進(jìn)行譫妄評(píng)估和心理評(píng)估，采用以流程為導(dǎo)向的六步標(biāo)準(zhǔn)(C-I-CARE)溝通方式[10]增強(qiáng)患者的安全感。入院后第15天為中國(guó)的農(nóng)歷新年，用平板電腦為患者播放春節(jié)聯(lián)歡晚會(huì)和家人的拜年語(yǔ)音，以鼓勵(lì)患者。教會(huì)患者掌握換藥時(shí)采取簡(jiǎn)單想象性放松以緩解疼痛與緊張。開(kāi)始早期肢體康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)l～2次/d，每次約0.5 h，促進(jìn)肢體腫脹消退、防止燒傷早期關(guān)節(jié)僵硬攣縮和深靜脈血栓等。入院后23 d，停機(jī)械通氣后即開(kāi)始進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，早期行縮唇呼吸訓(xùn)練，待創(chuàng)面基本愈合后增加局部抗阻訓(xùn)練，改善呼吸肌肌力。入院后第38天，患者病情穩(wěn)定，符合BICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，予轉(zhuǎn)入燒傷病房的單人間，主管醫(yī)生預(yù)計(jì)需繼續(xù)住院治療1個(gè)半月左右。

2.3.2燒傷病房治療階段

告知患者及其家屬燒傷的康復(fù)過(guò)程、實(shí)施的出院計(jì)劃，患者自我照護(hù)要點(diǎn)。確定其母親作為長(zhǎng)期固定照護(hù)者，評(píng)估母親心理狀況及學(xué)習(xí)照護(hù)的需求、母子相處狀態(tài)、家庭飲食習(xí)慣和烹飪條件、出院后居住場(chǎng)所的家居設(shè)施布置?；颊呶椿槲从?，對(duì)今后工作、婚姻產(chǎn)生擔(dān)憂。團(tuán)隊(duì)成員與患者、照顧者溝通疾病進(jìn)展，明確以往的治療效果，介紹以往成功的案例，尋求病友同伴支持，并請(qǐng)心理治療師早期干預(yù)?？祻?fù)師2次/d、1 h/次協(xié)助康復(fù)鍛煉，以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。康復(fù)鍛煉時(shí)，患者疼痛評(píng)分5～6分，出現(xiàn)依從性下降,予播放影片轉(zhuǎn)移其注意力，將疼痛評(píng)分控制在4分以內(nèi)。引導(dǎo)家屬實(shí)地參與照護(hù)過(guò)程，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自我照護(hù)。指導(dǎo)患者及家屬知曉創(chuàng)口感染的征象及處理?；颊吣贻p未婚，此次燒傷對(duì)容貌影響較大，選擇在患者情緒平靜時(shí)討論婚姻等敏感問(wèn)題，同時(shí)觀察患者情緒反應(yīng)，使其逐漸接受現(xiàn)狀。入院后50 d，患者可以使用觸屏手機(jī)，雙上肢各掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)基本活動(dòng)自如；入院后64 d能自主進(jìn)食與寫(xiě)字，在家屬協(xié)助下完成洗臉、刷牙、吃飯、穿衣，護(hù)士協(xié)助下床、站立、行走8～12 m。計(jì)劃出院時(shí)間為入院后71 d。

2.3.3出院前1周

責(zé)任組長(zhǎng)每日評(píng)估患者母親的照護(hù)質(zhì)量，包括營(yíng)養(yǎng)搭配、功能鍛煉協(xié)助、創(chuàng)面新生皮膚保護(hù)及瘢痕預(yù)防等，進(jìn)行針對(duì)性的示范和指導(dǎo)。主管醫(yī)生和康復(fù)師評(píng)估患者出院后的康復(fù)需求，幫助聯(lián)系下級(jí)康復(fù)醫(yī)院。責(zé)任護(hù)士請(qǐng)患者家屬關(guān)注科室的微信公眾號(hào)，定期接收燒傷急救和康復(fù)相關(guān)信息；登記患者有效的聯(lián)系地址和電話用于出院后隨訪。家屬已按照護(hù)士建議，將患者臥室搬到自建房的1層，室內(nèi)陽(yáng)光充足，空氣流通，過(guò)道通暢，衛(wèi)生間已安裝坐便扶手并放置防滑墊。落實(shí)上述措施，患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分95分，情緒穩(wěn)定，ADL評(píng)分60分，上肢肌力4級(jí)，大關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，右手食指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限；下肢肌力3級(jí)，右膝關(guān)節(jié)屈曲被動(dòng)活動(dòng)90°，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)70°，左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度110°，主動(dòng)活動(dòng)達(dá)90°。

2.3.4出院當(dāng)日

評(píng)估患者有轉(zhuǎn)診的需求：轉(zhuǎn)院前，主管醫(yī)生獲取接收轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱以及對(duì)方主管醫(yī)生姓名，在病歷中記錄。護(hù)士依據(jù)患者的病情和需要聯(lián)系合適的交通工具，此例患者出院時(shí)無(wú)法平穩(wěn)端坐，選擇帶有平車設(shè)備的急救轉(zhuǎn)運(yùn)車?；颊唠x院前，護(hù)士將裝有《住院患者信息反饋單》的信封交于患者家屬，要求家屬到達(dá)接收醫(yī)院并由接收醫(yī)生完成反饋單填寫(xiě)后寄回病案室?；颊? h車程后到達(dá)康復(fù)醫(yī)院，主管醫(yī)生通過(guò)電話確認(rèn)患者已安全轉(zhuǎn)院做病情交接。

2.4 延續(xù)性護(hù)理

針對(duì)患者病情和需求，出院后護(hù)士每周電話隨訪，了解在康復(fù)醫(yī)院的病情。1個(gè)月后患者從康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)回家中，護(hù)士每月電話隨訪，評(píng)估患者創(chuàng)面愈合、康復(fù)鍛煉、居家照護(hù)、復(fù)診、遵醫(yī)依從性等情況，有無(wú)上門(mén)隨訪的需求。隨訪中使用《燒傷健康測(cè)定量表》了解患者生存質(zhì)量?；颊哂诔鲈汉?2個(gè)月重返工作崗位，公司予調(diào)整為文職工作，勞動(dòng)強(qiáng)度小，勞動(dòng)保障優(yōu)越。

3 小結(jié)

本例特重度燒傷患者通過(guò)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員合作，按整體多次評(píng)估、制定個(gè)性計(jì)劃、實(shí)施具體計(jì)劃、量化評(píng)價(jià)效果執(zhí)行個(gè)體化出院計(jì)劃，不斷強(qiáng)化患者及其主要照顧者燒傷相關(guān)知識(shí)的掌握，減輕家屬的照護(hù)和心理負(fù)擔(dān)，幫助患者安全過(guò)渡到康復(fù)醫(yī)院，最終恢復(fù)較高的生活質(zhì)量，重返社會(huì)。為醫(yī)護(hù)人員今后在重度及特重度燒傷患者中開(kāi)展出院計(jì)劃服務(wù)積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。