王方方，黃 鶯，徐 燕，王曉燕，陳建紅，趙雪紅

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染引起的肺部炎性病變，還可引起腸道、肝臟和神經系統(tǒng)的損害和相應癥狀[1]。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出現(xiàn)凝血功能障礙甚至死亡等[2]。孕產婦是一類特殊人群，受體內高水平雌、孕激素的影響，孕產婦上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染，因此妊娠期婦女對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應激反應明顯增高。孕婦一旦感染新型冠狀病毒，尤其是對于中晚期妊娠婦女，病情發(fā)展迅速，易進展為重癥，造成胎兒窘迫，甚至胎死宮內，應引起高度重視[3]。2020年2月6日，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治了1例感染新型冠狀病毒肺炎孕晚期患者，經對癥治療和護理及實施剖宮產后痊愈出院，新生兒未感染冠狀病毒，順利出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，30歲，工人。2020年2月6日因“無明顯誘因下出現(xiàn)干咳2 d”來醫(yī)院就診。追問流行病史，患者家人1月初有疫區(qū)居住史，1月12日來杭，目前其丈夫、公婆相繼確診為新型冠狀病毒肺炎并于外院隔離治療。予痰液新型冠狀病毒核酸檢測陽性，擬“新型冠狀病毒肺炎；妊娠(孕2產1孕35周+2d)；瘢痕子宮”收住入院。入院查體：患者意識清，體溫37.0 ℃，脈搏92次/min，呼吸18次/min，血壓119/71 mmHg，氧飽和度96%，胎心130次/min。肺部聽診呼吸音粗，腹部膨隆，患者2年前有剖宮產史，腹部瘢痕處未及壓痛及反跳痛，肺部CT(遮擋腹部)提示兩肺散在炎癥，兩側少量胸腔積液。實驗室檢查：超敏C反應蛋白11.76 mg/L，D -二聚體3 139.00 μg/L，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)8.7×109/L，中性粒細胞81.4%，淋巴細胞12.9%。2月8日早晨患者自訴腹部瘢痕處疼痛，疼痛評分3分，胎心最慢至100次/min，持續(xù)不能恢復，宮縮間隔5～6 min/次，強度中等，每次持續(xù)時間15～20 s，查宮口未開，擬“胎兒宮內窘迫”行急診剖宮產術。當日于硬膜外麻醉下行“二次子宮下段剖宮產術+腹壁瘢痕整形術”，手術過程順利，娩出1活嬰，術后患者送ICU監(jiān)護，新生兒因隔離需要送專科醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)護?；颊呷胱CU期間，進行抗病毒、激素治療，生命體征平穩(wěn)，雙鼻導管3 L/min持續(xù)吸氧下呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰等癥狀。于2月10日轉往普通感染隔離病房繼續(xù)治療，每日送檢痰液進行新型冠狀病毒核酸檢測，結果均為陰性。經抗病毒、激素療法、中醫(yī)對癥治療、產科術后常規(guī)用藥等對癥處理和護理，患者于2月19日出院。新生兒外院檢驗結果也均為陰性，未感染新型冠狀病毒，于2020年2月24日出院。

2 護理

2.1 全程醫(yī)院感染防控

2.1.1手術室準備

醫(yī)院院感專家小組針對每位參與手術的醫(yī)護人員緊急二次強化培訓手衛(wèi)生消毒及穿脫防護裝備流程[4]，通過考核方可參與手術工作。手術及轉運全程實行感染防控，手術間呈現(xiàn)負壓值-5 Pa以下，手術間外懸掛“新冠”警示標識；移除手術間內與本次手術無關物品，備N95口罩、防護服、一次性手術衣、護目鏡、防護面屏、長款鞋套等，根據(jù)手術需要準備必需無菌手術器械，一次性使用無菌醫(yī)療用品等，準備術中特殊負壓吸煙霧裝置。手術間內除手術必需人員外，嚴格限制與手術無關人員進入。手術室內全體人員穿著防護服，手術醫(yī)生、器械護士戴雙層乳膠手套，術中使用防刺傷針，傳遞銳利器械做到無接觸傳遞，避免職業(yè)暴露。手術醫(yī)生合理使用電外科及能量設備，及時吸引排出煙霧，避免氣溶膠傷害。為避免交叉感染，新生兒復蘇人員及搶救設施距離產婦1 m外。新生兒娩出后，手術臺上由手術醫(yī)生立即對其全身擦干、斷臍，用預熱好的無菌巾包裹轉移至輻射床，助產士對新生兒行初步復蘇、臍帶結扎，做好腕帶標識、保暖。

2.1.2母嬰轉運

手術前后患者轉運時轉運人員實施三級防護，由1名產科醫(yī)生和1名護士陪同，攜帶轉運監(jiān)護設備，使用專用轉運床以及專用電梯，走專用路線，途中為患者正確佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；通過負壓手術間專用通道送入負壓手術間，避免中間停留，防止交叉感染；送達ICU后將轉運床及監(jiān)護設備等接觸物品置于隔離處置間，按轉運設備消毒流程進行處理；操作結束后按要求依次脫去醫(yī)用防護用品，置于貼有“新冠”標識醫(yī)療廢物容器內，再次實施手衛(wèi)生。新生兒轉運根據(jù)圍產新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案[5]，新生兒因隔離需要送定點兒童醫(yī)院負壓病房進一步治療。由助產士與兒科醫(yī)生護送新生兒到手術室門口，與做好防護等待轉運的定點醫(yī)院兒科醫(yī)生進行新生兒及其情況交接，由專人、專車、專線轉運至定點醫(yī)院。

2.1.3術后物品處置

術后標本轉運：術畢整個胎盤放入外貼標識的雙層無菌密封袋，臍血20 ml和羊水50 ml分別用一次性注射器裝好后放入外貼標識的雙層無菌密封袋，予常規(guī)核對、登記標本，轉運箱密閉轉運。巡回護士在手術標本信息登記本、標本袋及轉運箱外標記“新冠”警示標識，并交手術緩沖室，由穿戴醫(yī)用防護服的檢驗科指定工作人員上門接收，放入標本轉運箱轉運。術后設備、醫(yī)療廢物等消毒：設備使用完畢后用浸有含有效氯1 000 mg/L 的擦拭布巾擦拭消毒，一塊布巾僅適用于擦拭一個平面，予擦拭輸液架、雙側護欄、床板、底座及車輪等部位，30 min后清水擦拭。地面用1 000 mg/L含氯消毒液濕式拖地、消毒。使用后的擦拭布巾及一次性物品棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內，采用鵝頸結式封口，分層封扎，標記“新冠”樣警示標識，醫(yī)療廢物單獨存放，離開手術間前對醫(yī)療廢物包裝袋表面使用1 000 mg/L含氯消毒液均勻噴灑或在外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。做好房間內所有物體表面、地面的處理之外，通知凈化維護工程師，更換回風和排風口過濾網及凈化機組內部過濾器。

2.2 母嬰病情觀察與護理

孕婦感染新型冠狀病毒后，發(fā)生呼吸系統(tǒng)重癥及合并疾病的危險性明顯增加，疾病的高熱、低氧等癥狀極易導致胎兒宮內窘迫甚至死亡。因此，對孕婦的胎心、胎動次數(shù)、宮縮、陰道分泌物的變化的觀察至關重要。本例患者明確診斷2 d后早晨突發(fā)腹痛瘢痕疼痛，自訴胎動頻繁，多普勒超聲示胎心率100次/min，立即報告醫(yī)生，為避免胎兒宮內嚴重低氧，予及時終止妊娠。術中因麻醉和病毒防護的需要，患者手術全程佩戴一次性外科口罩，采用口罩下鼻導管吸氧，密切觀察患者生命體征和呼吸情況，經抗病毒、激素療法、中醫(yī)對癥治療后，患者干咳癥狀消失。動態(tài)關注患者肺部CT結果，術前提示兩肺散在炎癥，兩側少量胸腔積液；術后第4天復查兩肺下葉少許炎癥，較前減少，兩側少量胸腔積液。關注產后惡露的量、顏色，產后子宮的收縮情況，切口愈合情況，產褥感染情況等。本例患者乳汁多，無乳脹，子宮收縮好，惡露少于月經量，術后傷口恢復良好。新生兒娩出后，羊水清，哭聲好，肌張力好，助產士對新生兒進行初步復蘇，為避免交叉感染，操作全程盡量輕柔，避免動作幅度過大。新生兒出生1 min Apgar評分9分，四肢稍青紫，軀干紅潤，在輻射床保暖下行雙鼻導管3 L/min吸氧2 min，隨后5 min、10 min新生兒Apgar評分均為10分，監(jiān)測新生兒血氧飽和度及生命體征，未見異常。術中留取臍血、羊水、胎盤標本送檢，新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。新生兒所在專科醫(yī)院每日查新生兒咽拭子、血液、大小便等實驗室指標結果均為陰性直至出院。

2.3 心理護理

本例患者入院以來，因丈夫及其他家屬在隔離病房治療，加之對腹中胎兒安危的擔心，在與醫(yī)護人員溝通中流露出內心的焦慮與恐懼。請心理醫(yī)生對其進行專業(yè)的心理評估，評估結果提示患者伴有輕度抑郁。予每班派1名護士與患者溝通疏導，實時關注患者心理情況，以收治新型冠狀病毒肺炎患者康復出院的成功經驗，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時告知新型冠狀病毒主要的傳播途徑等知識點，因母嬰垂直傳播途徑尚待明確，不必過度擔心嬰兒感染情況[6-7]。術中密切關注患者情緒變化，胎兒出生后助產士讓母親頭偏一側，在距離1 m外與新生兒目光交流，及時告知患者新生兒情況良好，使患者安心，并解釋新生兒需要轉到定點醫(yī)院進行后續(xù)的治療與隔離，穩(wěn)定患者情緒。術后通過醫(yī)院統(tǒng)籌協(xié)調，將外院住院的患者丈夫轉入同一病房，使患者體會到親情的關懷，避免可能出現(xiàn)的產后情緒異常。提供產婦育兒書，使其了解更多新生兒知識。經心理護理，患者由入院時的焦慮、抑郁，到術中的擔心、迷茫，到術后情緒平穩(wěn)，甚至稍感喜悅、安慰。

2.4 出院指導

研究表明，妊娠合并新型冠狀病毒感染的產婦未愈前，不建議母乳喂養(yǎng)[5]。出院前教會患者正確擠奶方法。產婦痊愈出院后，在家中自我隔離、監(jiān)測癥狀至少14 d，在未進行母乳喂養(yǎng)期間，定時排空乳房，用儲奶袋收集乳汁，并用雙層垃圾袋裝好封口丟棄于小區(qū)指定垃圾分類的垃圾桶內。解除隔離后可行母乳喂養(yǎng)。指導患者手術傷口恢復的觀察及不同時期惡露的正常變化，新生兒養(yǎng)育方法。將患者及其丈夫加入“新冠痊愈患者微信咨詢群”，群內有醫(yī)護患三方，可進行咨詢或溝通交流。同時告知患者解除隔離后，產后42 d的產科門診網上預約隨訪等注意事項。

3 小結

新型冠狀病毒肺炎感染孕婦,病情變化快，對患者病情及腹中胎兒生命往往有巨大威脅。做好呼吸系統(tǒng)相關癥狀、肺部影像結果及產科胎兒監(jiān)測，剖宮產手術各個環(huán)節(jié)采取嚴密防護措施以避免交叉感染，加強患者心理護理及出院指導，盡量避免新生兒感染，保證母嬰安全。