盧芳燕，王華芬，戴燕紅，王 燕，呂斐翠，沈嬋娟，鄭 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

自2019年12月發(fā)現(xiàn)首例新型冠狀病毒引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊咭詠?，疫情蔓延迅速，防控形式?yán)峻[1]。新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，傳染性較強(qiáng)，且已證實(shí)可經(jīng)人與人傳播[2]。疫情期間外科病房仍然需要常態(tài)開展醫(yī)療護(hù)理工作，尤其進(jìn)展較快的或已經(jīng)發(fā)生梗阻、出血等并發(fā)癥的惡性腫瘤，如胰腺癌、肝癌、梗阻性黃疸、消化道出血等特殊情況需安排限期或急診手術(shù)[3]；術(shù)后患者免疫力、抵抗力低下，極其容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一項(xiàng)研究顯示醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的新冠肺炎概率達(dá)41.3%(57/138)，其中醫(yī)護(hù)人員感染40例(29.0%)，住院患者感染17例(12.3 %)，而在這些醫(yī)院感染的患者中有7例(41.2%)來自普通外科病房，醫(yī)院感染的醫(yī)護(hù)人員中有31例(77.5 %)來自普通病房[4]?？梢娫谝咔樘厥鈺r(shí)期，普通外科病房如何安全、科學(xué)、有效地開展臨床工作值得深思和探討。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為浙江省唯一的疫情防控省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，在新冠肺炎的防控工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并取得階段性成效，截至2020年2月29日全院醫(yī)護(hù)人員“零感染”、患者“零死亡”。本文總結(jié)了肝膽胰外科病房應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的管理經(jīng)驗(yàn)，供各級(jí)醫(yī)院參考和借鑒。

本欄目主要刊載檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域的科研成果，以及各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床診斷意義和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。按不同的論文格式和內(nèi)容分為論著、實(shí)驗(yàn)研究、臨床應(yīng)用、試劑與儀器評(píng)價(jià)、儀器維護(hù)與排障、綜述等子欄目。

1 方法

1.1 規(guī)范疫情期間手術(shù)患者的收治流程

根據(jù)疫情形勢(shì)規(guī)范病區(qū)手術(shù)患者的收治流程。擇期手術(shù)患者暫緩收治；限期手術(shù)患者，術(shù)前先進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，采樣主要包括咽拭子、鼻拭子、痰液等，痰標(biāo)本檢出核酸陽(yáng)性率最高[5]，因此優(yōu)先采集痰標(biāo)本，檢測(cè)陰性后方可收治；急診手術(shù)患者，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，評(píng)估是否有發(fā)熱及相關(guān)癥狀，及時(shí)予新型冠狀病毒核酸檢測(cè)以及做好術(shù)前準(zhǔn)備，緊急情況下行肺部CT掃描來排查新冠肺炎。醫(yī)護(hù)聯(lián)合實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)隨訪，持續(xù)關(guān)注未收治入院患者的動(dòng)態(tài)，并根據(jù)患者的病情分時(shí)段收治，嚴(yán)格控制病房人流量。

1.2 嚴(yán)密篩查并及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

所有入院患者由入院服務(wù)中心使用“新冠肺炎高警示患者篩查表”進(jìn)行首次篩查，包括詢問患者的基本信息、職業(yè)、工作場(chǎng)所，14 d內(nèi)是否有高流行區(qū)旅行史或居住史，14 d內(nèi)是否接觸過高流行區(qū)來的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，14 d內(nèi)是否有接觸本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，測(cè)量體溫并評(píng)估有無咽痛、咳嗽咳痰、鼻塞流涕、胸痛胸悶、氣急等呼吸道癥狀；并在住院證上標(biāo)注“已初篩”?；颊哌M(jìn)入病房由責(zé)任護(hù)士接收住院證，并進(jìn)行再次對(duì)照篩查表逐條核查；提高病房醫(yī)護(hù)人員的敏感性，在日常的診療、護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)住院患者的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及相關(guān)癥狀的變化，落實(shí)高警示患者的篩查。高警示包括：流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、病毒核酸檢測(cè)。如有以上任何一項(xiàng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，立即上報(bào)并啟動(dòng)醫(yī)院不同等級(jí)的應(yīng)急處置流程。“新冠肺炎高警示”應(yīng)急處置流程分以下3類：如流行病學(xué)史陰性+臨床表現(xiàn)2條(發(fā)熱和/或有相關(guān)癥狀)，醫(yī)護(hù)人員妥善防護(hù)、全程引導(dǎo)下協(xié)助加急查肺部CT，若陽(yáng)性視同疑似病例啟動(dòng)感染科會(huì)診；如流行病學(xué)史陽(yáng)性+臨床表現(xiàn)陰性做好持續(xù)監(jiān)測(cè)，包括體溫、癥狀、CT以及病毒核酸檢測(cè)，給予單間隔離，并落實(shí)防護(hù)措施，啟動(dòng)感染科會(huì)診；如流行病學(xué)史陽(yáng)性+臨床表現(xiàn)/核酸檢測(cè)陽(yáng)性，立即啟動(dòng)醫(yī)院《兩院區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)流程》，由專車專人防護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)至集中隔離點(diǎn)并進(jìn)行治療。

運(yùn)用的教學(xué)方法主要包括：案例教學(xué)、演示教學(xué)、多媒體教學(xué)、講練結(jié)合等。在課程的不同階段，根據(jù)授課對(duì)象特點(diǎn)及課程內(nèi)容靈活選擇不同的教學(xué)方法。

排查病區(qū)的工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員，近期是否有疫區(qū)接觸史，如有接觸史上報(bào)醫(yī)院保健科，按照要求進(jìn)行居家隔離2周，每天2次自我監(jiān)測(cè)體溫并上報(bào)，無異常后方可返回工作崗位。如無疫區(qū)接觸史但有發(fā)熱、咳嗽等，立即前往發(fā)熱門診就診篩查，排除新冠肺炎后再返回崗位。取送標(biāo)本、運(yùn)送醫(yī)療垃圾、發(fā)放餐食等院內(nèi)工勤人員由物業(yè)部門排查，出入病區(qū)均采用門禁刷卡。

1.3 合理調(diào)配病房床位

1.4.2病區(qū)工作人員的出入管理

1.4 嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)人員出入管理

制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨時(shí)家屬探視限制制度[6]，病區(qū)門口張貼溫馨提示，疫情期間謝絕一切探視。建議入院患者填寫《特殊時(shí)期普通醫(yī)療病區(qū)病房患者承諾書》[7]。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)嚴(yán)格掌握陪護(hù)人員指征，非必要時(shí)，無需陪同。術(shù)后需要陪護(hù)者，陪護(hù)人員固定，且人數(shù)不超過1名。梳理病區(qū)進(jìn)出通道，根據(jù)病區(qū)人流量確定開放通道的數(shù)量和位置。病區(qū)實(shí)行單通道出入，同時(shí)預(yù)留安全通道備用，其他通道采用封條封閉管理。通道入口設(shè)立管制點(diǎn)，專人管理，職責(zé)到人，管控時(shí)間為每日7：30-18：00，其他時(shí)間段禁止出入。患者憑腕帶進(jìn)入病區(qū)，住院期間不得隨意離開病房；陪護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)時(shí)，必須佩戴口罩，并進(jìn)行出入人員的流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括姓名、身份、進(jìn)入目的、聯(lián)系方式、來院的交通工具、是否有疫區(qū)接觸史、有無發(fā)熱及相關(guān)癥狀。陪護(hù)期間不外出，不更換，確需外出由責(zé)任護(hù)士做好陪護(hù)人員外出登記。每天2次(上午、下午)監(jiān)測(cè)患者、陪護(hù)人員的體溫，如陪護(hù)人員體溫≥37.5 ℃、出現(xiàn)咳嗽等癥狀，由病區(qū)指派人員引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，有疫區(qū)接觸史者立即隔離并上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部。

1.4.1患者及陪護(hù)的出入管理

新型冠狀病毒感染的患者為新冠肺炎主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源。呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[2]。因此在疫情潛伏與發(fā)生的高峰時(shí)期內(nèi)病房盡量做到一室一人，避免集中收治。床位安排困難時(shí)，合理調(diào)配，降低病室收治密度，2人間限收1人，3～4人間限收2人，5～6人間限收3人，7～8人間限收4人，確?；颊叽查g距大于1 m。必要時(shí)上報(bào)入院服務(wù)中心，統(tǒng)籌安排分流收治。固定管床護(hù)士，防止“一人有事，全員隔離”。告知患者及陪護(hù)人員佩戴一次性醫(yī)用口罩或外科口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀及手衛(wèi)生，避免與其他患者及家屬近距離接觸。限制患者的活動(dòng)范圍，嚴(yán)禁不同病房患者相互串門。病房?jī)?nèi)每天通風(fēng)2～3次，每次30 min，采用紫外線照射或移動(dòng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每天1次，每次30～60 min。物體表面及地面使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d；門把手、衛(wèi)生間等常接觸的地方擦拭3次/d。

生：在詩(shī)中，“我”獨(dú)自一人走在雨中，“我”希望遇見一個(gè)如同丁香般美麗，亦如同丁香般散發(fā)迷人芳香的姑娘。這個(gè)姑娘或許如同作者此時(shí)的心情，帶著淡淡的憂郁與孤單，所以詩(shī)人是將自己的情感賦予這個(gè)姑娘身上。

1.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)并落實(shí)防護(hù)物資的應(yīng)急管理

所有醫(yī)護(hù)人員均根據(jù)診療區(qū)域和從事醫(yī)療活動(dòng)評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)[7]，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[8]進(jìn)行適宜的個(gè)人職業(yè)防護(hù)。例如在接觸血液、體液、分泌物時(shí)佩戴手套，防止手被污染；執(zhí)行產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩及護(hù)目鏡等防止病毒噴濺到口面部及眼睛。由于新冠肺炎屬于呼吸道傳染病，防護(hù)物資使用量極大，因此病區(qū)積極配合醫(yī)院實(shí)施防護(hù)物資的嚴(yán)格管控，避免出現(xiàn)物資短缺現(xiàn)象。護(hù)士長(zhǎng)每天登錄院內(nèi)物資平臺(tái)申領(lǐng)一級(jí)防護(hù)物資，包括一次性工作帽、外科口罩、乳膠手套、消毒濕巾等，并在備注欄內(nèi)注明當(dāng)天患者數(shù)、在崗病區(qū)工作人員數(shù)。如需使用二級(jí)防護(hù)物資，包括醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、一次性醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡等根據(jù)實(shí)際需要向院感科申領(lǐng)。由病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)共同管理防護(hù)物資，分類放置、使用登記、班班交接，做到零庫(kù)存管理，便于全院統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保證科內(nèi)防護(hù)物資的合理規(guī)范使用，做到既不暴露也不過度防護(hù)。

1.6 開展疫情形勢(shì)下的自我心理調(diào)適

本次疫情突如其來，涉及地區(qū)廣、范圍大、各種信息混亂，給醫(yī)護(hù)人員造成了較大的心理危機(jī)，易出現(xiàn)焦慮、恐慌、抑郁、睡眠障礙等負(fù)性情緒狀態(tài)[9]，因此疫情期間予加大對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員心身健康的關(guān)注。通過線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)會(huì)議、釘釘APP、微信號(hào)推送等形式開展“新型冠狀病毒感染防控工作”的相關(guān)培訓(xùn)，包括個(gè)人防護(hù)、醫(yī)院感染防控、密切接觸管理等，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的防控意識(shí)和能力。聯(lián)合精神衛(wèi)生科及保健科開展針對(duì)員工的心理危機(jī)自我心理調(diào)適干預(yù)，采用心理科專家自行研究編制的“十要”口訣進(jìn)行自我調(diào)適。一要“靜”：席地而坐，靜坐冥想，注意力集中在呼吸上；二要“接納”：學(xué)會(huì)感受情緒，接納恐慌，并與好友表達(dá)情緒、相互傾訴，相互支持；三要“睡”：保證充足睡眠，必要時(shí)可服用助眠藥物；四要“積極”：通過語(yǔ)言和想象的方式對(duì)自身施加影響，如告訴自己“我做了充分準(zhǔn)備，我是安全的”；五要“切換”：工作結(jié)束后通過聽音樂等形式轉(zhuǎn)移注意，不再想與工作有關(guān)的事；六要“動(dòng)”：通過瑜伽、打太極等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)；七要“資源”：積極尋求家人的支持；八要“抑制”：減少信息攝入，只看權(quán)威發(fā)布的疫情信息，不道聽途說，不傳謠；九要“防護(hù)”：戴口罩、勤洗手、勤通風(fēng)、少接觸；十要“求助”：當(dāng)出現(xiàn)心理危機(jī)或心理困擾，尋求專業(yè)的心理援助。護(hù)理部組織線上調(diào)研，對(duì)護(hù)士疫情時(shí)期的心理健康自評(píng)和自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)了解是否出現(xiàn)與疫情相關(guān)的失眠、食欲不振、頭痛頭暈等癥狀，反饋給護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)給予調(diào)休或調(diào)整班次，保障護(hù)士以最佳的精神狀態(tài)應(yīng)對(duì)疫情的防治。

通識(shí)類平臺(tái)課注重學(xué)生德、智、體的全面培養(yǎng)，使學(xué)生擁有一顆善良、友善的心靈，并且能夠充分的提高自身的分析和判斷能力，具備良好的表達(dá)能力，了解我國(guó)的歷史，關(guān)注國(guó)內(nèi)外形勢(shì)，提高學(xué)生的整體素質(zhì)和品格，以便將來更好的職業(yè)發(fā)展。在進(jìn)行通識(shí)類課程設(shè)置過程中要注意的是將語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、體育、軍事、形勢(shì)、政策、計(jì)算機(jī)、職業(yè)生涯規(guī)劃、數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用、中國(guó)近現(xiàn)代史、馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、三個(gè)代表、八榮八恥等課程內(nèi)容進(jìn)行合理的安排和設(shè)置。

2 結(jié)果

2019年12月1日至2020年2月29日期間，肝膽胰外科7個(gè)病區(qū)共收治住院患者2 362例，共實(shí)施手術(shù)953例，其中急診手術(shù)76例。在院患者及陪護(hù)人員無1例確診、疑似及漏診新冠肺炎。291名肝膽胰外科醫(yī)護(hù)人員疫情期間未發(fā)生感染事件，無不良心理行為變化。

3 體會(huì)

新冠肺炎疫情形勢(shì)復(fù)雜嚴(yán)峻，世界衛(wèi)生組織(WHO)已將其列為“受國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生急性事件”，普通外科病房的工作重心更傾向于科學(xué)防控。通過規(guī)范疫情期間手術(shù)患者的收治流程，嚴(yán)密篩查并及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，合理調(diào)配病房床位，嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)工作人員出入管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)并落實(shí)防護(hù)物資的應(yīng)急管理，開展疫情形勢(shì)下的自我心理調(diào)適等一系列防控管理策略，能有效維護(hù)患者的就診安全，確保醫(yī)護(hù)人員心身健康，同時(shí)最大程度地減少交叉感染及疫情蔓延，實(shí)現(xiàn)了疫情特殊時(shí)期醫(yī)護(hù)人員“零感染”、患者“零死亡”的目標(biāo)。目前疫情尚未完全控制，普通病房的常態(tài)化工作仍需持續(xù)開展，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)疫情形勢(shì)的復(fù)雜性，并保持高度警惕，在確保疫情科學(xué)防控的前提下，有序、安全、高效開展醫(yī)療護(hù)理工作。此次新冠肺炎疫情的防控策略為后疫情時(shí)代的病房管理提供了寶貴的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，今后將進(jìn)一步完善外科病房應(yīng)急和常態(tài)化防控相結(jié)合的措施，形成有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的機(jī)制與病房管理規(guī)范。