李傳圣，初 靜，張振宇

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000

下肢深靜脈血栓(lower extremities deep venous thrombosis，LDVT) 是腎移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.2%～8.3%，其中肺栓塞的發(fā)生率為2.1%～3.1%，嚴(yán)重危及患者生命[1]。血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓三大致病因素[2]。另一方面，疾病本身和手術(shù)等多重原因均可成為腎移植患者LDVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，故加強(qiáng)深靜脈血栓的預(yù)防顯得尤為重要。2018年1月至2019年1月煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院ICU收治腎移植術(shù)后患者234例，通過(guò)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)級(jí)并制定相應(yīng)的護(hù)理方案，所有患者出院時(shí)均未發(fā)生深靜脈血栓?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組234例，男150例，女84例；年齡13～74歲，平均43.9歲；首次移植222例，二次移植12例；術(shù)前接受血液透析治療患者230例(98.3%)，深靜脈置管患者28例(12.0%)。患者術(shù)后至第一次下床活動(dòng)平均臥床時(shí)間為(3.82±0.61)d。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

腎臟移植患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予保護(hù)性隔離，同時(shí)密切觀察病情變化；給予抗感染、抗排異藥物治療；每日監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能、腎功能及抗排異藥血藥濃度直至出院。所有患者均在合理的液體管理基礎(chǔ)上根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施?；颊咝g(shù)后第1天和患者開(kāi)始下床活動(dòng)前均給予移植腎側(cè)下肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，234例患者平均住院時(shí)間(6.65±4.15)d，直至出院時(shí)均未發(fā)生LDVT。

2 LDVT的預(yù)防措施

2.1 LDVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施

使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表包括40個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)因素的不同，分值分別為1～5分，將靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)[3]。根據(jù)靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果采取不同護(hù)理措施：低度危險(xiǎn)(0～1分)患者充分評(píng)估后盡早下床活動(dòng)，若不能下床，在給予患者基礎(chǔ)預(yù)防(抬高患肢20～30°、合理補(bǔ)液、清淡飲食、戒煙戒酒等)的前提下，同時(shí)給予踝泵運(yùn)動(dòng)(ankle pump motion，APM)、腓腸肌擠壓及使用壓力梯度襪物理預(yù)防；中度危險(xiǎn)(2分)患者在低度危險(xiǎn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，增加應(yīng)用間歇壓力充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防；高度危險(xiǎn)(3～4分)患者在中度危險(xiǎn)患者預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情由醫(yī)生決定是否增加藥物預(yù)防；極高度危險(xiǎn)(≥5分)患者在高度危險(xiǎn)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控，即責(zé)任護(hù)士對(duì)存在LDVT極高度危險(xiǎn)的患者進(jìn)行評(píng)分、報(bào)告，做好預(yù)防、追蹤及隨訪，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部再次追蹤及隨訪。評(píng)估時(shí)間為患者入科時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、每日8:00交接班時(shí)和發(fā)生病情變化時(shí)。本組234例腎移植患者均接受Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中術(shù)后當(dāng)天Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估234例患者均為極高度危險(xiǎn)；第2天Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低度危險(xiǎn)患者65例(27.8%)，中度危險(xiǎn)患者113例(48.3%)，高度危險(xiǎn)患者49例(20.9%)，極高度危險(xiǎn)患者7例(3.0%)。

2.2 液體管理

由于移植腎恢復(fù)血液循環(huán)后便進(jìn)入多尿期，若液體管理不當(dāng)，易導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂和容量不足，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故合理的補(bǔ)液是腎移植早期護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中腎移植術(shù)后患者均建立2條以上的靜脈通路，保持液體出入量平衡。補(bǔ)液量依據(jù)尿量而定，尿量<200 ml/h，每小時(shí)補(bǔ)液量等于尿量；尿量200～500 ml/h，每小時(shí)補(bǔ)液量為尿量的70%；尿量>500 ml/h，每小時(shí)補(bǔ)液量為尿量的50%。即使患者度過(guò)多尿期，尿量轉(zhuǎn)為正常，仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用此補(bǔ)液原則繼續(xù)補(bǔ)液。本組27例患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生少尿，為保證容量充足，遵醫(yī)囑給予100 ml/h速度補(bǔ)液，并根據(jù)病情及容量變化應(yīng)用利尿劑，其中24例患者48 h內(nèi)移植腎功能恢復(fù)，尿量正常，3例患者給予血液透析治療，72 h后尿量恢復(fù)正常。

2.3 物理預(yù)防

2.3.1APM

APM是指踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸、外翻內(nèi)旋活動(dòng)，其能夠促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流，有效預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生[4]。護(hù)士在腎移植術(shù)前和術(shù)后強(qiáng)調(diào)和告知患者訓(xùn)練方法和益處，從手術(shù)結(jié)束后開(kāi)始協(xié)助患者行APM，直至患者下床自主活動(dòng)。APM訓(xùn)練方法：患者采取平臥位或者坐位，使雙下肢放松，腳尖回勾，至小腿肌肉繃緊保持10 s，然后腳尖繃直，直至最大限度，使小腿肌肉繃緊保持 10 s，以腳踝為中心360°旋轉(zhuǎn)10圈，每天8：00、14:00、20：00各訓(xùn)練一次，每次≥10 min。責(zé)任護(hù)士床頭指導(dǎo)并規(guī)范患者動(dòng)作，并在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不適，若有不適立即停止，麻醉未醒或患者無(wú)法獨(dú)立完成由責(zé)任護(hù)士被動(dòng)給予APM。

2.3.2腓腸肌擠壓

在患者進(jìn)行APM的同時(shí)，給予腓腸肌擠壓。腓腸肌和比目魚(yú)肌存在許多靜脈竇，需依靠肌肉泵的作用血液才能向心回流，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，預(yù)防凝血因子的聚集和血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成[5]。腎移植術(shù)患者術(shù)中均全身麻醉,術(shù)后因藥物致肌肉松弛、長(zhǎng)時(shí)間麻醉及禁食等導(dǎo)致患者體力不佳，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行腓腸肌擠壓。操作方法：操作者雙手交叉放于患者小腿下方，有節(jié)律的自遠(yuǎn)心端到近心端擠壓腓腸肌，頻率為20次/min，力度以患者能耐受為宜，擠壓過(guò)程中觀察患者有無(wú)不適，以不引起患者疼痛為宜。本組234例患者手術(shù)結(jié)束后1次/4 h予腓腸肌擠壓，術(shù)后36 h肌力恢復(fù)正常，可自主活動(dòng)肢體，直至患者可下床活動(dòng)停止腓腸肌擠壓。

2.3.3壓力梯度襪的使用

壓力梯度襪能促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá)138%，并且對(duì)靜脈給予有效的壓力支持，減小靜脈內(nèi)徑[6]。術(shù)前測(cè)量患者下肢尺寸，準(zhǔn)備型號(hào)合適的抗血栓壓力梯度襪(膝長(zhǎng)型)，手術(shù)前為患者穿上壓力梯度襪至手術(shù)完畢，在進(jìn)行腓腸肌擠壓和APM時(shí)可間歇脫下，其余時(shí)間晝穿夜脫，在患者可耐受的情況下，日夜均穿著，壓力梯度襪應(yīng)用至患者可下床活動(dòng)時(shí)停止。使用時(shí)觀察患者下肢皮膚情況，做好皮膚的保護(hù)。本組234例患者均使用壓力梯度襪預(yù)防LDVT，在使用過(guò)程中未出現(xiàn)不適及皮膚損傷。

2.3.4間歇壓力充氣加壓裝置的應(yīng)用

間歇充氣加壓裝置是利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后LDVT形成的發(fā)生率[7]。使用前與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者實(shí)際情況按醫(yī)囑調(diào)節(jié)間歇充氣裝置壓力；使用時(shí)，先檢查裝置是否完好及功能是否正常，選擇合適型號(hào)的脈沖腳套；常規(guī)3次/d，每次30～40 min，壓力控制在40～55 mmHg，每次加壓充氣60 s，間隔10 s 后，裝置再次自動(dòng)加壓充氣。在使用過(guò)程中，及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，檢查皮膚有無(wú)異常，注意觀察裝置連接管有無(wú)打折，充氣裝置壓力是否正常，出現(xiàn)裝置報(bào)警應(yīng)立即查找原因并解決。本組234例患者均應(yīng)用間歇充氣壓力裝置預(yù)防LDVT，在治療過(guò)程中未出現(xiàn)不適及皮膚損傷。

2.4 藥物預(yù)防

遵醫(yī)囑使用藥物預(yù)防LDVT，根據(jù)指南建議常規(guī)選擇普通肝素預(yù)防，并密切監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間以調(diào)整劑量[8]。對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極高度危險(xiǎn)的患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用前列地爾注射液[9]。結(jié)合本組患者凝血功能等檢驗(yàn)指標(biāo)及腎周引流量情況，23例患者選擇藥物預(yù)防LDVT。在藥物預(yù)防期間密切觀察患者的出血傾向、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和引流量的變化，尤其是引流液的顏色、性狀、量最為直觀，發(fā)生變化立即報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。2例患者應(yīng)用前列地爾注射液預(yù)防LDVT，腎周引流量增多，立即遵醫(yī)囑停止用藥并給予對(duì)癥處理后，腎周引流量恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

腎移植患者通常背負(fù)著巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，術(shù)后各類并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。在預(yù)防術(shù)后LDVT發(fā)生方面，護(hù)理人員應(yīng)充分和實(shí)時(shí)評(píng)估患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生做好溝通，關(guān)注患者術(shù)后的出入量，做好液體管理，采用不同的物理和藥物預(yù)防，使患者避免發(fā)生LDVT。