梁 敏，李同蓮，劉選艷，秦曉潔

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨創(chuàng)傷，四川 瀘州 646000）

近年來，脊柱骨折的發(fā)生率越來越高，其中尤其以胸腰段骨折最為常見。[6]相關(guān)研究表明，胸腰椎骨折后由于神經(jīng)損傷、脊髓損傷、疼痛、臥位改變、麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備等均可能導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留，需留置導(dǎo)尿管[2]。本文旨在通過目前胸腰椎骨折患者術(shù)后常見尿管拔除時間進行對比總結(jié)，為國內(nèi)該類患者早期拔除留置導(dǎo)尿管時間提供借鑒和參考。

1 早期拔除留置尿管的影響因素

1.1 病情因素

胸腰椎骨折是中老年人的常見疾病之一，高處墜落傷、暴力傷害等因素是胸腰椎骨折的常見因素[8]。而伴有脊髓神經(jīng)損傷患者，由于控制中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變引起排尿困難出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，如不及時采取有效的治療及尿路感染控制措施，容易引起嚴(yán)重后果[4]；而此類患者術(shù)前需要及時留置尿管，術(shù)后拔除尿管時機不正確則會導(dǎo)致尿潴留和二次導(dǎo)尿，加重患者發(fā)生尿路感染的機會及不適感，降低患者及家屬滿意度。因此，胸腰椎骨折患者伴神經(jīng)、脊髓等損傷的患者留置尿管時間更長；而對于此類患者為盡早拔除留置尿管，因在圍手術(shù)期加強膀胱肌等功能鍛煉，加強護理干預(yù)，促進患者尿管的早期拔除，避免尿路感染的發(fā)生。

1.2 胸腰椎骨折手術(shù)麻醉方式

研究指出，目前我國胸腰椎骨折手術(shù)方式多采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及局麻，然而也有研究表明椎管內(nèi)麻醉較其他兩種方式更容易出現(xiàn)藥物中毒及尿潴留等不良反應(yīng)。[5]因此，對于胸腰椎骨折術(shù)后的患者應(yīng)及時評價患者圍手術(shù)期情況，根據(jù)患者的麻醉方式及麻醉后狀況及時評價患者尿管留置時間，盡早拔除導(dǎo)尿管。

1.3 操作因素

尿道在麻醉后較為松弛，導(dǎo)尿管在充分潤滑后置入可有效減少摩擦。同時，選擇適宜的拔除尿管的方法，促進患者拔除尿管后小便自主排出，避免再次置入或尿潴留。因此，對于胸腰椎骨折的患者應(yīng)注意在無菌原則的前提下，由操作手法熟練的護理人員以對患者最小的刺激下置入尿管，并盡早拔除留置尿管。全程應(yīng)堅持以患者舒適度為指導(dǎo)。

1.4 留置導(dǎo)尿管材質(zhì)

尿管對膀胱及尿道的刺激征主要是由于尿管與尿道的接觸和摩擦所導(dǎo)致的[2]。因此，當(dāng)選擇的導(dǎo)尿管材質(zhì)刺激性過大時會導(dǎo)致尿道的粘膜刺激增加，從而增加不適。選擇的導(dǎo)尿管過小時會導(dǎo)致引流不暢及漏尿，從而不利于尿量監(jiān)測；而導(dǎo)尿管過大時會增加尿管與尿道的摩擦，從而損傷尿道，增加膀胱刺激，導(dǎo)致尿潴留等不良反應(yīng)。

1.5 患者因素

由于男性患者泌尿系統(tǒng)的生理特點，具有3個狹窄及生理彎曲，因此胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生尿潴留及尿路感染的機會高，老年男性易發(fā)生前列腺增生時，胸腰椎骨折后發(fā)生尿潴留的幾率增加[1]，從而導(dǎo)致尿管留置時間延長。而留置導(dǎo)尿管時容易損傷尿道，出現(xiàn)尿路刺激征，導(dǎo)致出現(xiàn)尿路感染。因此有尿潴留史、糖尿病和老年患者，在手術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險更高[1]。

2 早期拔除尿管時機

2.1 鎮(zhèn)痛結(jié)束后或超過24小時拔除留置尿管

研究[7]表明常規(guī)護理留置導(dǎo)尿管3 d、5 d、7 d、14 d后，患者尿路感染發(fā)生率分別為23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，留置導(dǎo)尿管的時間與CAUTI的發(fā)生呈正比，留置的時間越長，感染的發(fā)生率越高。因此，胸腰椎骨折術(shù)后無神經(jīng)、脊髓損傷患者采取鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔除留置導(dǎo)尿管或留置時間超過48小時以上會增加患者其不適及CAUTI的發(fā)生率。

2.2 術(shù)后12～24小時拔除留置尿管

大多研究[3]表明術(shù)后12～24小時拔除留置尿管對于CAUTI的發(fā)生率影響不大，但此類研究未區(qū)分胸腰椎骨折術(shù)后麻醉藥物的藥理機理，同時沒有以提高患者舒適度為最終目的，且第二日晨拔除尿管時間容易因為護理工作繁忙或醫(yī)生醫(yī)囑而延長尿管的留置時間。因此，此方法適用于胸腰椎骨折術(shù)后患者對于留置尿管刺激反應(yīng)不大，且麻醉影響時間較長的患者。

2.3 以患者舒適度為指導(dǎo)盡早拔除留置尿管

根據(jù)邸祿芹[2]等以術(shù)前能自主排尿患者，分別于術(shù)后2小時、術(shù)后6小時、術(shù)后12-24小時拔除留置尿管，對比分析拔管后排尿成功率、研究表示，骨科手術(shù)后采用椎管內(nèi)麻醉的女性患者可在手術(shù)后6小時拔除尿管，而全麻和椎管內(nèi)麻醉的男性患者可提前至術(shù)后2小時拔除留置導(dǎo)尿管。因此，單純胸腰椎骨折術(shù)后患者如無神經(jīng)、脊髓損傷患者，可在術(shù)后6小時內(nèi)拔除留置尿管，不超過12小時為宜。如患者出現(xiàn)強烈膀胱刺激征等不能耐受情況，可視情況調(diào)整時間提前拔除尿管。

3 小結(jié)及不足

臨床上采取術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用結(jié)束后拔管或超過24小時后拔管，會增加患者的不適感及CAUTI的發(fā)生[1]。而12～24小時拔除留置尿管，對于患者的舒適度及導(dǎo)管安全均有一定影響。因此胸腰椎骨折患者應(yīng)在圍手術(shù)期加強膀胱功能訓(xùn)練及盆底肌肉等訓(xùn)練，并結(jié)合電針、艾灸等傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)方式，促進拔管后小便排出；同時做好患者健康教育，及時取得患者配合；加強護理集束化管理，及時提醒醫(yī)生，減少留置導(dǎo)尿管的時間。

國內(nèi)針對骨科手術(shù)后患者早期拔除尿管問題已有相應(yīng)研究并發(fā)表相關(guān)文獻，但就胸腰椎骨折患者尿管具體留置時間仍缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)及漸進的、標(biāo)準(zhǔn)化的安全實踐指南指導(dǎo)，以避免患者早期拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥；目前仍缺乏胸腰椎骨折術(shù)后患者留置尿管時間相關(guān)研究的大數(shù)據(jù)支持。