陳金月，南勇善

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，吉林 延邊 133000）

骨科手術(shù)范圍較大，可涉及全身，因此麻醉方式也具有多樣性。在具體實(shí)施麻醉時(shí)，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的麻醉方式，比如局麻、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松問(wèn)題將日益突出，老人在日?；顒?dòng)中受骨質(zhì)疏松癥影響，極易發(fā)生骨折，一旦骨折后多數(shù)需要手術(shù)治療，且有些患者需要經(jīng)過(guò)多次手術(shù)才能治愈[1]?？紤]到老年患者多伴隨基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病等，機(jī)體器官功能較弱，生理儲(chǔ)備不足，在接受骨科手術(shù)時(shí)很容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利，為改善這一情況，需要對(duì)患者手術(shù)前實(shí)施麻醉干預(yù)。老年患者的骨科手術(shù)麻醉方法需要根據(jù)患者一般情況及手術(shù)要求，再結(jié)合麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的麻醉方法，原則上要盡量簡(jiǎn)單，盡量降低藥物作用對(duì)患者的生理造成干擾，但也要考慮到手術(shù)要求，滿足手術(shù)中所需的麻醉效果，維持麻醉手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和機(jī)體氧的供需平衡等。在藥物使用方面，右美托咪定是一種新型麻醉藥物，可以有效催眠和鎮(zhèn)痛，能有效降低患者的術(shù)后不良反應(yīng)，同時(shí)又能夠保護(hù)患者機(jī)體各器官，應(yīng)用效果良好。本研究將對(duì)右美托咪定在骨科老年患者中的應(yīng)用情況作一綜述。

1 右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用

老年人在做骨科手術(shù)時(shí)，可能會(huì)因?yàn)閷?duì)手術(shù)治療認(rèn)知度欠缺、對(duì)院內(nèi)環(huán)境陌生等因素影響，產(chǎn)生明顯焦慮和緊張感，術(shù)中配合度會(huì)受到影響，同時(shí)因老年人生理功能退化，出現(xiàn)諸多合并癥，如高血壓、糖尿病等，患者的耐受度也會(huì)進(jìn)一步降低[2]。若患者在此種情況下接受手術(shù)，出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，則會(huì)影響其內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，更甚者可能手術(shù)被迫中止甚至失敗，因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)過(guò)分強(qiáng)烈則會(huì)增加心血管負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致心血管并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加?？紤]到這一點(diǎn)，改善患者手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。因此在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前，要選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉，美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥,此藥起效快,作用時(shí)間短且兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，藥物對(duì)呼吸無(wú)抑制,近來(lái)此藥在臨床中應(yīng)用廣泛，且備受重視。右美托咪定不僅能夠維持一定水平的鎮(zhèn)靜作用,患者接受鎮(zhèn)靜麻醉后也易于被喚醒,使用右美托咪定鎮(zhèn)靜后，其他藥物的用量可減小。右美托咪定誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜和非快速動(dòng)眼睡眠類似,所以藥物作用后，患者的睡眠質(zhì)量可有效提高,機(jī)體免疫系統(tǒng)可較好的恢復(fù)。右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核上的腎上腺素α2受體，通過(guò)藥物作用，患者會(huì)逐漸鎮(zhèn)靜下來(lái)，藥物可有效控制患者的焦慮情緒。將右美托咪定與苯二氮卓藥物對(duì)比，前者能夠有效抑制兒茶酚胺的釋放，使其水平有所降低，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

2 右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用

老年骨科疾病患者發(fā)病的主要特點(diǎn)是疼痛劇烈且發(fā)病緊急，此時(shí)在接受手術(shù)治療時(shí)，首先需要考慮的是做好患者的麻醉鎮(zhèn)痛，這樣才利于手術(shù)的實(shí)施，相反則會(huì)使患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。經(jīng)多方面研究，右美托咪定可作用于脊髓與脊髓上，能夠起到良好的鎮(zhèn)痛作用，此藥能夠?qū)崿F(xiàn)超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果比較理想。分析其藥理機(jī)制，主要是藥物發(fā)揮作用后，可對(duì)機(jī)體受傷部位的脊髓段向心束進(jìn)行阻斷，與此同時(shí)，中樞神經(jīng)將不再接收具有傷害性質(zhì)的刺激信息，其便得到了更好地保護(hù)。唐志洪[3]對(duì)于老年下肢骨科手術(shù)患者分組，麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組用生理鹽水，研究組用右美托咪定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組在術(shù)后蘇醒期的疼痛明顯低于對(duì)照組，可見右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用明顯。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性,且有封頂效應(yīng)。將此藥物和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),不僅能夠更好地增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用,還可以減少阿片類藥物的用量,有效預(yù)防阿片類藥物過(guò)量所致的不良反應(yīng)。另外，右美托咪定的作用還體現(xiàn)在對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定方面,但要注意藥物也會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。除此以外，右美托咪定還可降低術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐的發(fā)生率。右美托咪定用于長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者,未出現(xiàn)明顯的撤藥反應(yīng),同時(shí)可以治療阿片類藥物引起的痛覺過(guò)敏。右美托咪定和布比卡因混合液用于骶管阻滯,提供足夠的鎮(zhèn)痛作用同時(shí),顯著延長(zhǎng)骶管阻滯時(shí)間。

如果在麻醉中將右美托咪定和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，阿片類藥物的用量不僅可減小，藥物的麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)效也將延長(zhǎng)。當(dāng)前，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)超聲引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯，這種方式已經(jīng)在臨床中普及。比如部分研究者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯過(guò)程中，將右美托咪定和0.375%的布比卡因融合，能夠更好地縮短神經(jīng)阻滯的生效時(shí)間，而單獨(dú)使用布比卡因類藥物，則神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。因此右美托咪定與0.375%的布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效降低術(shù)后疼痛度。

3 右美托咪定的抗炎作用

若患者機(jī)體免疫力較好，則更利于預(yù)后。但對(duì)于老年患者而言，因機(jī)體器官功能較弱，臟器的生理儲(chǔ)備功能不足，很難較好地耐受疾病創(chuàng)傷，加上手術(shù)對(duì)患者會(huì)造成二次創(chuàng)傷，手術(shù)中的麻醉方式也會(huì)進(jìn)一步降低患者的機(jī)體免疫功能，因此為保證患者更好地接受手術(shù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提升其免疫抗炎能力尤為重要[4]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)中已有較多關(guān)于右美托咪定抗炎作用的報(bào)道，其抗炎機(jī)制主要有兩種，（1）是可激活膽堿能抗炎通路，激活腎上腺素α2受體抑制交感興奮、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，（2）是可下調(diào)核因子KB所調(diào)控的抗炎因子表達(dá)途徑，降低炎性因子水平。

從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面看，右美托咪定有首關(guān)消除作用，口服生物利用度低，經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射后，1小時(shí)內(nèi)可快速吸收。若對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸注，快速分布相的分布半衰期約為6分鐘，終末消除半衰期約為2小時(shí)，穩(wěn)態(tài)分布容積約為118 L，清除率約為39 L/h。右美托咪定主要通過(guò)肝臟進(jìn)行藥物代謝，代謝的產(chǎn)物大部分會(huì)隨尿液排泄，尿液排泄量可達(dá)95%，也有少部分藥物代謝物會(huì)經(jīng)糞便排泄。由于右美托咪定的清除率隨著肝臟損傷的嚴(yán)重程度下降，所以若患者有肝臟損傷，則要考慮減小藥物的使用劑量，但是若是腎功能受損，藥物作用不受影響。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，手術(shù)中的麻醉管理也逐步在提升標(biāo)準(zhǔn)。在老年骨科患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，考慮到患者的特殊性，麻醉管理存在相應(yīng)的困難。將右美托咪定應(yīng)用于老年骨科患者的麻醉中，可獲得良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)也能夠有效抗炎，藥物通過(guò)作用能夠較好地調(diào)整患者的焦慮情緒，且不會(huì)對(duì)患者的呼吸產(chǎn)生抑制作用，通過(guò)使用右美托咪定進(jìn)行麻醉阻滯，可確保老年患者更加安全地接受手術(shù)治療，不僅能夠保證手術(shù)過(guò)程的順利，也利于預(yù)后，對(duì)老年患者術(shù)后良好恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用。