余秋敏，黎朝政，謝小朋，吳椅妮，張誠，周鳳，胡婷婷，蒙婉婷，陳卓林

（廣東省第二人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.心血管內(nèi)一科；d.創(chuàng)傷外科；e.器官移植科；f.產(chǎn)科；g.心血管內(nèi)二科；h.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

臨床護(hù)理實(shí)踐指南規(guī)定，藥物瓶蓋開啟后，必須消毒待干后方可進(jìn)行穿刺加藥[1]。 然而臨床靜脈用藥的配制，占用了護(hù)士大量的工作時(shí)間[2]，這與衛(wèi)生部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、 采取有效措施盡可能減少病房護(hù)士從事非護(hù)理工作的理念存在矛盾。 因此如何減少在傳統(tǒng)藥物配制上花費(fèi)的時(shí)間、 耗材和人力成本等，成了較多護(hù)理人員研究的方向。 然而，密閉的易開型藥物鋁塑瓶口（下文簡稱為藥物瓶口）開啟后是否需要消毒卻存在爭議[3-4]。 國內(nèi)對(duì)于藥物瓶口的研究主要集中在是否需要消毒方面[5]。 范天豪等將他們的研究方向?qū)?zhǔn)藥物瓶口免消毒時(shí)限，發(fā)現(xiàn)梅雨季節(jié)采集的樣本在暴露6 min 后有污染的情況[4]。為探索藥物瓶口開啟后直接加藥的可能性， 我院研究小組在2018 年下半年展開實(shí)驗(yàn)研究，內(nèi)容是研究在治療室環(huán)境下，藥物瓶口直接開啟而不消毒時(shí)細(xì)菌繁殖的情況。 考慮本研究實(shí)施時(shí)間是在南方的冬季，空氣濕度偏高， 因此將藥物瓶口不消毒時(shí)間定在5 min內(nèi)。 現(xiàn)將研究過程報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年11—12 月在我院各臨床科室使用的藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：密封的易開啟型鋁塑蓋藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：青霉素等需要啟瓶器開啟的藥物、血液制品。

密封的易開啟型鋁塑蓋藥物260 瓶，其中包括蘭索拉唑46 瓶，頭孢哌酮鈉32 瓶，頭孢唑林鈉38 瓶，間苯三酚8 瓶，奧硝唑8 瓶，頭孢替安10 瓶，兩性霉素B 2 瓶，注射用丹參4 瓶，注射用核糖核酸Ⅱ2 瓶，哌拉西林鈉22 瓶，頭孢他啶8 瓶，骨肽注射液4 瓶，頭孢地嗪鈉 6 瓶，阿昔洛韋6 瓶，注射用血栓通（凍干）2 瓶，復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II）4 瓶，磷酸肌酸鈉6 瓶，頭孢曲松鈉 4 瓶，鹽酸氨溴索4 瓶，參芎葡萄糖注射液2 瓶，痰熱清注射液6 瓶，康艾注射液2 瓶，锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液4 瓶，頭孢噻肟鈉6瓶，頭孢西丁鈉6 瓶，奧美拉唑鈉2 瓶，美羅培南6瓶，氟康唑2 瓶，注射用亞胺培南西司他丁鈉4 瓶，三磷酸腺苷二鈉2 瓶，頭孢呋辛鈉2 瓶。

其他材料：無菌棉簽、復(fù)合碘消毒液、生理鹽水、酒精燈、肉湯培養(yǎng)基、普通瓊脂平板。

1.2 方法 分批次對(duì)全院臨床28 個(gè)科室進(jìn)行抽樣。 所有科室均選取8:00 及15:00 2 個(gè)治療集中的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采樣。 采樣均在每個(gè)科室的治療室內(nèi)進(jìn)行。治療室均在采樣前按消毒隔離要求，每日用紫外線燈照射消毒，上、下午各開窗通風(fēng)30 min；使用專用抹布、掃帚、拖把濕打掃治療臺(tái)及地面；靜脈輸液藥物配制前30 min，用專用抹布擦拭治療室加藥臺(tái)面，保證室內(nèi)空氣質(zhì)量達(dá)到Ⅲ類環(huán)境的要求。樣本為科室當(dāng)天所有患者的治療藥物。 采樣操作指定2 名專人進(jìn)行，操作者在操作之前接受標(biāo)本采樣培訓(xùn)。

1.2.1 分組方法 對(duì)科室當(dāng)天患者的藥物進(jìn)行分類編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行抽樣分組，分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。根據(jù)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組中樣本的藥名、生產(chǎn)廠家及批號(hào)，對(duì)科室同一藥物再進(jìn)行集中編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行二次抽樣， 為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的藥物進(jìn)行配對(duì)。 如樣本量不能達(dá)到配對(duì)的數(shù)量要求，則重新抽樣。 由隨機(jī)配對(duì)抽樣分別得到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各130 個(gè)樣本藥物。

1.2.2 采樣方法 操作者常規(guī)洗手待干后， 用手掰開藥物瓶蓋。 藥瓶開啟后先行0 s 基線采樣。 對(duì)照組：開啟瓶蓋后按照操作流程，用棉簽蘸取復(fù)合碘消毒液后螺旋式消毒穿刺口平面， 待干2 min 后在環(huán)境中暴露5 min。 實(shí)驗(yàn)組：瓶蓋開啟后，穿刺平面不消毒直接暴露在環(huán)境中5 min。

采樣時(shí)用無菌生理鹽水棉簽，按無菌操作原則，以穿刺點(diǎn)為中心從內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦瓶塞穿刺平面進(jìn)行采樣，采樣后立即將棉簽放入無菌試管中，2 h 內(nèi)送檢，培養(yǎng)72 h，由檢驗(yàn)科進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)并對(duì)生長菌落進(jìn)行分析。 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中對(duì)于物體表面消毒效果監(jiān)測方法， 選擇熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 處理數(shù)據(jù)，2 組藥物瓶口表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2 組0 s 基線采樣、 暴露在環(huán)境中5 min 時(shí)采樣，藥物瓶口表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為0，即均無細(xì)菌生長。

3 討論

3.1 易開啟型鋁塑藥物瓶口開啟5 min 內(nèi)無需消毒，可直接進(jìn)行藥物配制 本研究隨機(jī)抽取260 個(gè)樣本將藥物瓶口開啟后暴露于空氣中5 min 后取樣，培養(yǎng)結(jié)果均為無菌。實(shí)驗(yàn)結(jié)果符合仲琴藥物瓶口在開啟2 min 內(nèi)無菌生長的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[3]，且證明藥物瓶口開啟后可在空氣中暴露更長時(shí)間。 盡管史憲風(fēng)的研究已發(fā)表有10 年以上，但是仲琴2016 年的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示與史憲風(fēng)一致，故史憲風(fēng)的研究仍有參考價(jià)值。 本實(shí)驗(yàn)只研究5 min 內(nèi)藥物瓶口是否有菌生長，超過該時(shí)間是否需要消毒需要進(jìn)一步的研究。

Longfield 等[6]早在 20 世紀(jì) 90 年代，采用大樣本研究得到藥物瓶口不需要常規(guī)消毒的結(jié)論；Buckley 等[7]在隨后的研究中也得到相同的結(jié)果，這與國內(nèi)的研究結(jié)論一致[3-4，8]。 但本研究未找到國外近20 年的相關(guān)文章。 國外大部分醫(yī)院在21 世紀(jì)初已建立了規(guī)模不等的靜脈用藥調(diào)配中心， 大多數(shù)藥物均在調(diào)配中心完成配藥，臨床上只需完成少量的、單一類型的藥物配置。因此，未檢索到國外相應(yīng)文獻(xiàn)考慮是國外研究學(xué)者未將研究主要方向放在藥物配置上，導(dǎo)致該方面研究少。 另外，論文檢索時(shí)使用的數(shù)據(jù)資源僅來自大學(xué)圖書館， 數(shù)據(jù)庫限制導(dǎo)致一些文獻(xiàn)可能漏檢出。

藥物瓶口直接開啟后的無菌狀態(tài)符合臨床進(jìn)行一次溶藥及抽吸操作。但是藥物瓶口免消毒的結(jié)論是否適用于同一藥物瓶口反復(fù)穿刺的情況需要進(jìn)一步研究。 盡管Buckley 等[7]提出單劑量藥物瓶口無需任何消毒程序，多劑量藥物瓶口僅需要使用酒精消毒即可達(dá)到目的，但是國內(nèi)部分研究發(fā)現(xiàn)使用碘類消毒劑消毒瓶口的過程中，未徹底干燥的消毒液可能被針頭帶入藥液中，從而引起患者嚴(yán)重的輸液過敏反應(yīng)[4-5]；且護(hù)理人員不規(guī)范的操作可能再次污染藥物瓶口。因此，藥物瓶口開啟后建議僅進(jìn)行一次穿刺操作；進(jìn)行一次以上的穿刺時(shí)，應(yīng)按要求消毒藥物瓶口。

在臨床實(shí)際操作過程中， 從藥物瓶蓋開啟至加藥前還有一段準(zhǔn)備時(shí)間[4]。 本研究小組在實(shí)驗(yàn)前，隨機(jī)抽取我院1/3 的科室統(tǒng)計(jì)其加藥時(shí)間， 發(fā)現(xiàn)從消毒完成到加藥穿刺前需時(shí)17 s 至8 min 15 s。同時(shí)，操作手法、 時(shí)間等因素可導(dǎo)致暴露的穿刺平面受到污染。因此建議護(hù)士在操作前做好一切準(zhǔn)備工作，盡量做到一開啟藥物便進(jìn)行加藥。

在臨床配置藥液的操作過程中， 研究小組發(fā)現(xiàn)極個(gè)別的藥物瓶口開啟后， 少量鋁塑瓶蓋內(nèi)側(cè)咬合處的塑料有掉落在瓶口處的情況。 考慮瓶蓋內(nèi)側(cè)咬合處塑料掉落的過程有可能造成污染， 因此發(fā)現(xiàn)此類情況，建議該瓶藥物按常規(guī)進(jìn)行消毒。

3.2 藥物生產(chǎn)因素對(duì)藥物瓶口無菌狀態(tài)的影響藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范 （Good Manufacturing Practices）認(rèn)證制度是一種科學(xué)的、先進(jìn)的管理手段，它使藥品生產(chǎn)企業(yè)（車間）在生產(chǎn)藥物過程中確保藥品質(zhì)量的穩(wěn)定性、安全性和有效性[9]。 《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010 年修訂）》中規(guī)定：藥品如為無菌，其包裝的瓶蓋及瓶管未被污染時(shí)也必須是無菌狀態(tài)[10]。同時(shí)，國務(wù)院第53 號(hào)令規(guī)定，藥品標(biāo)準(zhǔn)屬于強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)， 所有進(jìn)入醫(yī)院的藥物都必須進(jìn)行藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范強(qiáng)制性的認(rèn)證才合法[11]。 本次實(shí)驗(yàn)對(duì)全院所有臨床科室使用的藥物進(jìn)行采樣， 共抽檢36 種藥物，涉及32 個(gè)生產(chǎn)廠家，結(jié)果全部為無菌，符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，所有進(jìn)入醫(yī)院的藥物只要處于有效期內(nèi), 其封口內(nèi)側(cè)面應(yīng)該是無菌狀態(tài)，均可不消毒直接進(jìn)行藥物配制。

盡管藥物瓶口以鋁塑方式緊密包住， 但這種包裹并不能使瓶口長期處于密閉狀態(tài)[4]，所以在運(yùn)輸或者儲(chǔ)存過程中有可能受到外界空氣的污染。 因此，護(hù)士在開啟藥物瓶蓋時(shí)，除遵循無菌操作原則外，還應(yīng)檢查藥物瓶口有無松動(dòng)的情況；如果有松動(dòng)，該藥物禁止使用并退回藥房。

3.3 治療時(shí)間、溫濕度等因素對(duì)藥物瓶口無菌狀態(tài)的影響

3.3.1 治療時(shí)間的影響 臨床靜脈輸液的配制工作， 大部分都在病區(qū)治療室內(nèi)進(jìn)行。 為保證治療效果，患者治療時(shí)間基本集中在上、下午。因此，治療室人員流動(dòng)量大的時(shí)間也分別集中在上午及下午。 由于治療室只是一個(gè)相對(duì)潔凈的環(huán)境， 人員流動(dòng)及非凈化空氣的流動(dòng)是不可避免的。 為確保治療室空氣質(zhì)量達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)， 本院各臨床科室嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理科規(guī)定的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行管理： 每天使用紫外線定時(shí)空氣消毒，開窗通風(fēng)，操作前進(jìn)行地面及治療室桌面清潔，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)等。 然而，在治療室空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)的情況下， 治療室內(nèi)人員的活動(dòng)仍有可能導(dǎo)致物體表面被細(xì)菌污染[12]。 本次實(shí)驗(yàn)在我院治療時(shí)間最集中的上午及下午時(shí)間段進(jìn)行采樣，未限制科室進(jìn)入治療室的人員，最大限度地還原科室平時(shí)的工作情況。實(shí)驗(yàn)證明，所有科室采樣的標(biāo)本均為無菌生長，具有指導(dǎo)意義。

3.3.2 環(huán)境因素的影響 在20～37℃的環(huán)境溫度中，溫度越高越利于細(xì)菌的生長繁殖[13]。 因此，環(huán)境溫度可影響細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。 本次研究在廣州2018年11—12 月實(shí)施。 根據(jù)中國天氣網(wǎng)顯示，該期間當(dāng)?shù)貧鉁夭▌?dòng)在17～31℃，平均氣溫25℃；濕度波動(dòng)在37%～76%，平均濕度為58%，是細(xì)菌生長繁殖較適宜的環(huán)境。盡管采樣時(shí)間段適于細(xì)菌生長繁殖，但是培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長。 因此可推斷只要在藥物瓶口開啟后5 min 內(nèi)進(jìn)行操作， 便不會(huì)受到環(huán)境溫度及濕度的影響，這與謝莉玲等[14]及張冬梅等[15]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。 但謝莉玲等[14]與張冬梅等[15]的實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)分別位于我國西南方的重慶及北方的山東肥城， 而本實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)在我國南方的廣東廣州， 地理位置的不同決定著空氣溫濕度的不同。 盡管廣東全年的氣溫波動(dòng)在21～31℃，符合本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但廣東還面臨每年夏季都會(huì)出現(xiàn)的梅雨季節(jié)， 空氣濕度較報(bào)導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)城市大，存在霉菌生長的可能性。所以本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否適用于廣東的夏季還需要進(jìn)一步討論。 范天豪等[4]在梅雨季節(jié)對(duì)抽樣樣本追加了霉菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示陰性。在考慮抽樣樣本的數(shù)量有限性后，范天豪等建議藥物瓶口不消毒的時(shí)間不超過4 min，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。因此，本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果適用于在廣東省內(nèi)實(shí)施。

4 結(jié)論

本研究最大限度地還原本院各科室平時(shí)操作的過程，利用細(xì)菌培養(yǎng)的方法，對(duì)藥物鋁塑瓶口開啟后消毒的必要性進(jìn)行探索。實(shí)驗(yàn)顯示，藥物瓶口在護(hù)士按規(guī)定實(shí)施治療室消毒隔離技術(shù)、 按規(guī)范化操作進(jìn)行加藥的前提條件下，5 min 內(nèi)不需要對(duì)藥物瓶口進(jìn)行消毒。 該實(shí)驗(yàn)為臨配制藥物時(shí)不再對(duì)瓶口進(jìn)行常規(guī)消毒提供了客觀依據(jù)。 如該措施進(jìn)行推廣，醫(yī)院還需要修改靜脈藥物配制過程的操作規(guī)程，保證提高靜脈用藥安全。

[致謝]本文統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得到中山大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院統(tǒng)計(jì)科學(xué)系蔡敬衡教授的幫助與指導(dǎo)，謹(jǐn)致謝意。