肖志強

作者單位：410008長沙 中南大學湘雅醫(yī)院癌變機理與靶向治療研究中心

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國中部和南方沿海地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病總數(shù)占全球的一半以上，嚴重威脅高發(fā)地區(qū)人民的生命健康。早期鼻咽癌對放療非常敏感，單純放療可取得較滿意的療效，5年生存率高達95%。但NPC早期癥狀與鼻咽良性病變相似，早期篩查亦未廣泛普及，早期確診患者比例不足20%，絕大多數(shù)患者確診時已處于中晚期。放化療聯(lián)合治療可取得一定效果，但治療精準性和特異性欠佳，易產生較強的副作用，復發(fā)進展風險亦較大，總體生存時間驟減［1-2］。因此，提高鼻咽癌早期診斷、療效和預后判斷水平是改善鼻咽癌防治效果的有效途徑。鼻咽癌標志物的開發(fā)、應用、評價和完善是實現(xiàn)上述目標的關鍵步驟。因此，中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會鼻咽癌標志物專家委員會基于國內外相關文獻、集國內鼻咽癌臨床和基礎領域專家力量，整理并發(fā)表了第一版《鼻咽癌標志物臨床應用專家共識》（以下簡稱共識），以期為鼻咽癌早期篩查推廣、精準治療、復發(fā)進展預測和提前干預提供依據(jù)，提升鼻咽癌臨床整體治療水平［1］。作為該共識撰寫組組長，現(xiàn)針對共識進行針對性解讀，供各位同道參考和借鑒，同時希望各位同道提出寶貴意見。

1 血漿EBV DNA是目前臨床應用最廣泛、最成熟的鼻咽癌診斷、療效和預后判斷標志物

非角化鼻咽癌是我國鼻咽癌的主要類型（＞95%），幾乎所有的非角化鼻咽癌都存在EB病毒（epsteinbarr virus，EBV）感染，EBV參與鼻咽癌發(fā)生和發(fā)展全過程，是目前公認的最關鍵的鼻咽癌致病因素［2］。重要的是，可直接以外周血為標本檢測EBV相關核酸（DNA，RNA）和抗EBV不同抗原成分抗體，從而檢測是否感染EBV病毒及感染程度。因此，EBV相關分子是理想的鼻咽癌標志物來源，目前已在臨床廣泛應用。EBV相關標志物應用價值的深度挖掘也是共識關注的重點之一。

1.1 共識推薦 將EBV DNA檢測作為鼻咽癌高發(fā)地區(qū)早期篩查的常規(guī)項目。

解讀盡管90%以上的健康成年人存在EBV感染，但主要潛伏感染于B淋巴細胞內，且不釋放游離DNA入血清，所以健康人血漿中EBV陽性率非常低。但鼻咽癌患者癌細胞可釋放短EBV片段進入血液，90%以上的患者血漿中可檢測到EBV游離DNA，因此篩查血漿EBV DNA是實現(xiàn)鼻咽癌早期篩查的可行途徑［3］。香港中文大學ALLEN CHAN研究團隊的研究充分證實了此觀點。該研究對2次血漿EBV DNA檢測均呈陽性的無癥狀受試者（300/20 174）進一步行內鏡和MRI檢查，最后經病理確診鼻咽癌34例，Ⅰ期和Ⅱ期占比高達71%（24/34），而檢測呈陰性受試者僅1例（1/19 865）1年后確診為鼻咽癌。未行EBVDNA篩查的對照歷史隊列中早期鼻咽癌患者比例僅為20%，且3年無疾病進展生存率顯著低于早期篩查確診患者（70% vs 97%）。血漿EBV DNA在鼻咽癌早期篩查診斷中的敏感度和特異度分別高達97.1%和98.6%，陽性預測值為11.0%，陰性預測值為99.995%［4］。

1.2 共識推薦 血漿EBV DNA是判斷鼻咽癌治療后腫瘤復發(fā)和進展的理想標志物。

解讀鼻咽癌患者的EBV DNA水平與腫瘤進展、分期等呈正相關，治療效果理想的患者血漿EBV DNA水平會迅速降低至檢測值以下。治療后EBV DNA水平恢復或持續(xù)升高提示腫瘤進展和復發(fā)，且EBV DNA水平上升的時間早于CT、MRI及PET/CT等判斷腫瘤實體進展的影像學證據(jù)時間。有研究比較治療結束至影像學檢查診斷腫瘤局部復發(fā)的中位時間與治療結束至血漿EBV DNA陽性的中位時間，發(fā)現(xiàn)兩者無顯著性差異；但遠端轉移進展患者兩者差異顯著，血漿EBV DNA陽性出現(xiàn)的時間較臨床或影像學檢查確診轉移進展的時間早3.5～6.0個月［5-6］。

1.3 共識推薦 治療前和治療中的血漿EBV DNA水平可作為鼻咽癌治療方案制定和調整的依據(jù)。

解讀如前所述，血漿EBV DNA水平與鼻咽癌患者的腫瘤狀態(tài)相關。理論上治療前和治療中血漿EBV DNA水平的動態(tài)改變與鼻咽癌患者的治療反應相關。研究顯示，只有治療前血漿EBVDNA＞1 550 copies/mL的鼻咽癌患者接受新輔助化療能顯著提高無進展和無遠處轉移生存率，進一步細分后發(fā)現(xiàn)僅極高危組患者（N2～3期和EBV DNA＞4 000 copies/mL）能從新輔助化療中獲益［7］。LIANG等［8］也證實只有治療前EBV DNA＞4 000 copies/mL的鼻咽癌患者能從同步化療中獲得較單獨調強放療更好的療效。治療中鼻咽癌患者血漿EBV DNA的清除速度與療效密切相關，而血漿EBV DNA是患者綜合治療方案實時更改、確認以及療效判斷的可靠指標。接受化療的鼻咽癌患者，首月血漿EBV DNA清除速率高，總體治療敏感性和生存率亦更高；反之總體治療敏感性和生存率更低［9］。因此，首月血漿EBV DNA清除率低的鼻咽癌患者可考慮及時調整治療方案，以達到更理想的EBV DNA清除率，從而獲得更好的療效和預后。

1.4 共識推薦 綜合考慮治療全程的血漿EBV DNA水平和TNM分期，可更準確判斷預后，為治療后進展患者進行早期干預提供依據(jù)。

解讀研究顯示，鼻咽癌患者治療前、治療中和治療后的血漿EBV DNA水平與預后顯著相關。治療前血漿EBV DNA拷貝數(shù)越高，治療后腫瘤進展越快，死亡率越高［3］。治療中鼻咽癌患者的EBV DNA水平亦與預后相關，新輔助化療2個周期及放療4周后，患者血漿EBV DNA陽性是無遠處轉移生存率、無進展生存率和總生存率的危險因素，74%治療失敗的患者與治療中血漿EBV DNA陽性有關［10-11］。相應地，治療過程中EBV DNA清除更快、半衰期短的患者預后更好［9］。治療后，血漿EBV DNA水平與患者預后高度相關。治療后6～8周，患者血漿EBV DNA水平與無進展生存率、總生存率相關，且危險系數(shù)顯著高于治療前血漿EBV DNA水平［12］。此外，聯(lián)合血漿EBV DNA水平與TNM分期可顯著提高鼻咽癌患者預后評估效能。研究顯示，基于分類決策樹分析方法，整合血漿EBV DNA水平與現(xiàn)有TNM分期系統(tǒng)得到的鼻咽癌新臨床分期標準：R1期（T1N0），RⅡA期（T2-3N0或T1-3N1且EBV DNA≤2 000 copies/mL），RⅡB期（T2-3N0或T1-3N1且EBV DNA＞2 000 copies/mL），RⅢ期（T1-3N2且EBVDNA＞2 000copies/mL或T4N0-2），RⅣ期（TanyN3），每一分期對應的5年生存率依次為100.0%、87.9%、76.7%、68.7%和50.4%，新分期系統(tǒng)能更好地判斷和區(qū)分不同危險分層鼻咽癌患者的預后，為提高鼻咽癌精準治療水平提供了依據(jù)［13］。

2 血清EBV相關抗體是鼻咽癌快速篩查、早期診斷、療效評估和預后判斷的有效輔助標志物

目前，除血漿EBV DNA外，EBV相關血清抗體是較早進入鼻咽癌臨床篩查和診斷的標志物。常見的EBV血清抗體標志物包括EBV衣殼抗原IgM抗體（EBV-VCA-IgM），EBV衣殼抗原IgG抗體（EBV-VCAIgG），EBV衣殼抗原IgA抗體（EBV-VCA-IgA），EBV早期抗原IgA抗體（EBV-EA-IgA），EBV核抗原IgG抗體（EBV-NA-IgG），Rta蛋白IgG抗體（Rta-IgG），Zta蛋白IgG抗體（Zta-IgG）等［1］。EBV相關血清抗體檢測具有快速、方便等優(yōu)點，但各抗體產生于EBV感染不同階段，單項抗體檢測不能同時保證敏感度和特異度，且EBV血清抗體在人體內的半衰期較長，即使體內EBV清除后，仍有較長時間維持在較高濃度，故不能反映EBV病毒載量在體內的變化情況，降低了其效能［1］。因此，EBV血清抗體通常作為鼻咽癌快速篩查和輔助診斷標志物。血清EBV抗體亦可制作成快速試紙，適合用于醫(yī)療條件相對落后地區(qū)的鼻咽癌篩查。

2.1 共識推薦EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgA、Zta-IgG及Rta-IgG可作為鼻咽癌早期診斷的輔助標志物。

解讀EBV-VCA-IgM和EBV-EA-IgA通常在EBV感染早期出現(xiàn)和升高，提示EBV近期感染或EBV活躍增殖。在EBV感染早期，血清EBV-VCA-IgM顯著升高，3～4周后達到高峰，隨后逐漸下降，在體內可持續(xù)存在4～8周，具有較高靈敏度及特異度，對診斷EBV急性感染意義重大。EBV-VCA-IgM與血漿EBV DNA聯(lián)合檢測可提高EBV現(xiàn)癥感染診斷率［14］。但因此抗體在體內消失快，且因個體免疫反應復雜多樣，有產生延遲或持續(xù)缺失的可能，單獨檢測易漏診。研究顯示EBV-EA-IgA單獨診斷特異度最高達95%，但是抗體滴度低，敏感度不理想，故常與其他抗體聯(lián)合應用于鼻咽癌篩查及早期診斷［15］。另有研究顯示，Zta-IgG及Rta-IgG抗體在鼻咽癌早期升高，在鼻咽癌早期篩查中具有良好的特異度和敏感度，與其他抗體聯(lián)用能進一步提高鼻咽癌早期診斷的特異度和敏感度［16-17］。

2.2 共識推薦EBV抗體納米酶層析試紙是醫(yī)療及經濟條件有限地區(qū)進行鼻咽癌篩選的理想選擇。

解讀目前鼻咽癌血清學檢測方法主要有ELISA法和膠體金免疫（試紙）層析法。ELISA法敏感度和特異度高，且可同時檢測多種抗體，但操作復雜、效率較低，費用較高，對檢測設備有要求，不適合在偏遠地區(qū)開展鼻咽癌早期篩查工作。膠體金免疫（試紙）層析法簡單、快速、無污染，但敏感度較低，假陽性率高，漏診風險亦較高［1］?；贔e3O4納米酶具有磁性和過氧化物酶活性的特點，將其標記鼠抗EBV-VCA-IgA抗體制成檢測探針，可同時具有EBV相關抗原識別、分離富集和檢測信號放大三重功能［18-19］。因此，EBV抗體納米酶層析試紙具有敏感度高，操作簡單、快速，成本低等優(yōu)點，利于大規(guī)模開展鼻咽癌篩查與早期診斷工作，尤其對醫(yī)療條件有限的偏遠地區(qū)開展鼻咽癌篩查具有重要意義。

3 EBV編碼的miRNA具有作為鼻咽癌標志物的潛能

EBV是首個發(fā)現(xiàn)可編碼miRNAs的病毒。迄今為止，已鑒定出25個EBV相關的miRNA前體和由前體產生的48個miRNA成熟體，分別由BART（BamHI-A region rightward transcript）和BHRF1（BamH I fragment H right ward pen reading frame 1）編碼。幾乎所有的鼻咽癌患者鼻咽上皮均存在EBV感染，并表達EBV miRNA-BART，且鼻咽癌患者血漿中可檢測到miRNABARTs表達。因此，EBV編碼的miRNAs具備作為鼻咽癌標志物的潛能［1］。

3.1 共識推薦EBV編碼的miR-BARTs有望成為鼻咽癌新的診斷和預后判斷標志物。

解讀研究顯示，鼻咽癌患者血清中BART7-3p、BART 9-3p和BART13-3p表達水平顯著高于正常對照人群，血清EBV miRNAs診斷鼻咽癌效能明顯優(yōu)于抗EBNA1-IgA血清學以及EBV DNA載量檢測，其中BART13-3p診斷特異度達97.0%［20］。鼻咽癌患者血漿中miR-BART7和miR-BART13的表達水平亦顯著高于正常對照和其他腫瘤患者，尤其晚期患者其表達水平更高，聯(lián)合檢測miR-BART7和miR-BART13可檢出90%的鼻咽癌患者［21］。檢測鼻咽刷片標本的miR-BART1-5p也是診斷鼻咽癌的有效方式，敏感度為93.5%，特異度為100.0%，其檢測早期鼻咽癌效能明顯優(yōu)于現(xiàn)有檢測方法，可識別血漿EBV DNA和EBV抗體滴度等檢測中的假陰性標本［22］。因此，EBV編碼的miR-BARTs有望成為可靠的EBV相關鼻咽癌標志物。

4 EBV以外的標志物

除EBV相關標志物外，鼻咽癌發(fā)生、發(fā)展、治療和復發(fā)進程中的特異遺傳改變、表觀遺傳改變及影像學改變等特征也是鼻咽癌特異性標志物開發(fā)的重要來源。目前已鑒定到不少具有應用前景的鼻咽癌診斷、療效及預后判斷候選新標志物，有望進一步提高鼻咽癌診療水平［1］。

4.1 共識推薦 在鼻咽癌中異常表達的特定miRNA或miRNAs組合，有望成為鼻咽癌預后和療效預測的新標志物。

解讀表觀遺傳調控異常是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要原因，其中miRNAs在表觀遺傳調控中發(fā)揮重要作用。腫瘤起始、進展、治療抵抗及復發(fā)等過程均伴隨miRNAs表達改變或直接受miRNAs調控。miRNAs可經外泌體等囊泡運輸或直接以游離的方式被腫瘤細胞分泌，進入血液循環(huán)，成為理想的腫瘤液體活檢靶標。研究顯示，包含41個差異表達miRNAs的miRNA集可準確區(qū)分鼻咽癌與正常鼻咽組織，miR-93、miR-142-3p、miR-26a、miR-29c、miR-30e等5個miRNA構成的分子標簽可預測鼻咽癌患者的無瘤生存率，該分子標簽結合TNM臨床分期可將預后預測的準確性由61.0%提高到70.0%［23］。miR-154-5p、miR-449b-5p、miR-140-5p、miR-34c-5p等4個miRNA可用于預測鼻咽癌遠處轉移［24］。檢測血清中miR-22、miR-572、miR-638和miR-1234等4個miRNA可預測鼻咽癌患者預后［25］。miR-9在鼻咽癌中低表達，其表達水平與鼻咽癌進展呈負相關，可作為區(qū)分原位鼻咽癌和轉移鼻咽癌標志物，敏感度為73.0%，精確性為74.2%［26］。miR-203和miR-23a則可作為評估鼻咽癌放療敏感性的標志物，miR-203和miR-23a低表達與鼻咽癌放療敏感性及預后呈負相關［27-28］。

4.2 共識推薦 多分子標志物有望用于鼻咽癌預后和療效預測。

解讀基于鼻咽癌在不同階段的特異性基因表達譜特征，篩選具有臨床應用價值的多基因組合，是鑒定鼻咽癌新標志物的可行途徑。由13個基因構成的分子標簽可預測鼻咽癌患者無遠處轉移生存和同期化療敏感性；同時其與N分期、性別、血清LDH和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）構建的列線圖預后預測模型較單純N分期可將遠處轉移預測的準確性由57.0%提高到75.0%［29］。同時，基于支持向量機構建的1個包含性別和7個基因構成的鼻咽癌預后分析系統(tǒng)，可較好預測鼻咽癌患者5年疾病特異性生存，能有效區(qū)分和預測高風險和低風險人群［30］。此外，由RKIP、14-3-3σ、Maspin、GRP78和TNM分期構建的積分風險預測模型可有效判斷鼻咽癌患者的放療敏感性，積分高的患者放療敏感性較低，預后較差［31］。

4.3 共識推薦 甲基化標志物可用于鼻咽癌發(fā)病風險評估和早期診斷。

解讀腫瘤相關基因啟動子區(qū)甲基化改變是腫瘤最重要的特征之一。啟動子區(qū)的高甲基化和低甲基化可導致抑癌基因失活和癌基因異?；罨M而促進腫瘤發(fā)生發(fā)展。甲基化異常貫穿腫瘤早期階段和整個進展過程，有望成為腫瘤早期診斷和評估進展有價值的標志物。目前，已有14種基于DNA甲基化的生物標志物檢測被商業(yè)化，如GSTP1、RASSF1、SEPT9、DAPK1等基因甲基化檢測已應用于結腸癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、膠質母細胞瘤等多種實體瘤［32］。盡管目前還沒有進入臨床應用的鼻咽癌DNA甲基化標志物，但已有不少候選選擇。研究證實，PCDH1020、TET1、WIF1和DLEC1等基因啟動子CpG甲基化可作為鼻咽癌早期檢測標志物；ZNF38225啟動子CpG甲基化可作為鼻咽癌轉移標志物；p16和RASSF1A26啟動子CpG甲基化可作為EBV陽性感染標志物；SFRP5和DACT2甲基化可作為鼻咽癌早期診斷標志物［33］。RASSF1A、WIF1、DAPK1和RARβ2等4個基因的DNA甲基化狀態(tài)區(qū)分早期鼻咽癌（Ⅰ期和Ⅱ期）的效能較EBV DNA標志物更高［34］?；谘鍣z測CDKN2A、DLEC1、DAPK1和UCHL1等4個基因的DNA甲基化可用于診斷鼻咽癌，且具有較好的敏感度和特異度［35］。采用5個基因（RASSF1A、p16、WIF1、CHFR和RIZ1）的甲基化組合檢測鼻咽癌與非鼻咽癌，檢出率可達98.0%［36］。UCHL1/PGP9.5、KIF1A和DLEC1組合檢測鼻咽癌的敏感度和特異度分別為84.0%和92.0%［37］。啟動子甲基化標志物可聯(lián)合EBV檢測作為鼻咽癌發(fā)病風險評估的補充，應用于鼻咽癌早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。因此，確定EBV相關鼻咽癌中受甲基化調控的基因，驗證其在腫瘤樣品中的表達和甲基化水平，評估其與臨床特征的關系以及作為鼻咽癌生物標志物的潛能，將對開發(fā)鼻咽癌早期檢測分子標志物具有重要意義。

4.4 共識推薦 外周血蛋白特別是LDH對預測鼻咽癌療效、預后判斷有一定價值。

解讀目前還沒有類似甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等可通過外周血檢測的高特異性蛋白標志物應用于鼻咽癌臨床。但有研究顯示，乳酸脫氫酶（lactate dehydro genase，LDH）等外周血蛋白有望成為鼻咽癌特異性標志物。血清LDH水平可反映腫瘤微環(huán)境的乏氧程度，與放化療敏感性相關，治療前血清LDH水平升高（＞245 U/L）是鼻咽癌患者預后不良的獨立危險因素［38］。根治性治療后出現(xiàn)肝轉移的鼻咽癌患者，治療前血清LDH水平顯著高于其他部位發(fā)生轉移的患者，提示治療前血清LDH水平高的患者更易發(fā)生肝轉移［39］。轉移性鼻咽癌行姑息性化療時，治療前或治療后血清LDH水平升高的患者治療反應率和預后明顯較血清LDH水平正?；颊卟?，提示血清LDH可作為鼻咽癌預后判斷、療效監(jiān)測的標志物［40］。血清CALM升高與鼻咽癌復發(fā)呈正相關，可作為鼻咽癌復發(fā)的預測標志物。治療前血漿纖維蛋白原水平與ⅣA/B期鼻咽癌患者預后呈正相關，可作為判斷調強放療療效和預后判斷的標志物，且診斷效能較EBV DNA高［41］。

4.5 共識推薦PD-1/PD-L1作為鼻咽癌免疫治療療效預測指標的價值有待進一步研究驗證。

解讀除傳統(tǒng)的放化療外，以PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療成為鼻咽癌治療的新選擇。研究顯示，鼻咽癌腫瘤組織中浸潤大量淋巴細胞，提示免疫調控與鼻咽癌發(fā)生發(fā)展有關，免疫治療是鼻咽癌可行的治療方法［42］。同時，多項研究證實，腫瘤細胞高表達PD-L1和腫瘤浸潤性淋巴細胞高表達PD-1的鼻咽癌患者預后更差［43-45］。但是這一結論仍存在爭議。有研究顯示PD-L1表達與鼻咽癌預后無關［46］。還有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤性淋巴細胞含量高的鼻咽癌患者，PD-L1高表達其預后反而更好［47］。這一爭議結果在臨床亦得到印證，即PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療鼻咽癌患者的有效率不高，僅為30%左右。因此，PD-1/PD-L1作為鼻咽癌免疫治療療效預測指標的價值仍存在較大爭議，需后續(xù)研究證實和修正。

4.6 共識推薦 影像學相關標志物有望用于鼻咽癌診斷和預后判斷。

解讀隨著生物信息大數(shù)據(jù)等技術的發(fā)展，基于機器學習的影像組學為腫瘤診斷和預后判斷提供了新的數(shù)字標志物。影像組學是采用自動化算法從影像（CT、MRI、PET/CT等）的感興趣區(qū)內提取大量的特征信息作為研究對象，進一步采用多樣化的統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘方法從大批量信息中提取和剝離真正起作用的關鍵信息，最終用于疾病的輔助診斷、分類或分級。基于MRI、PET/CT的影像參數(shù)分析、多維數(shù)據(jù)建模等研究結果顯示，PET/CT新型顯影劑68Ga DOTA-peptide，PET/CT參數(shù)IN、SUVmax、MTV等均與鼻咽癌診斷或預后有關，具有作為診斷和預后判斷標志物的潛能［48-50］。同時，利用機器學習的方法，基于MRI數(shù)據(jù)建立預測模型在晚期鼻咽癌預后判斷中亦具有良好效能［51］。

本共識總結和展望了鼻咽癌標志物的應用和發(fā)展方向。得益于技術進步和研究深入，血漿EBV DNA及血清EBV抗體等鼻咽癌傳統(tǒng)標志物診斷的效能和臨床應用范圍得到提高和推廣，且還存在較大的提升空間。與此同時，miRNAs（含EBV編碼的miRNA）、基因、蛋白及DNA甲基化等新候選鼻咽癌標志物展現(xiàn)出了良好的效能，與EBV DNA等傳統(tǒng)標志物具有明顯的協(xié)同效應，在擴大樣本量進一步驗證和修正其效能后，有望進入臨床應用，豐富和提高鼻咽癌臨床標志物的選擇和效能。以此共識拋磚引玉，相信在基礎醫(yī)學研究者和臨床醫(yī)師的共同實踐下，共識會不斷完善，從而規(guī)范和推進鼻咽癌標志物研究和臨床應用，提高鼻咽癌的臨床診療水平。