陳弼滄 吳秋英 趙能江

1廈門市中醫(yī)院老年病科，福建廈門 361009 2泉州市中醫(yī)院腦病科，泉州 362000 3廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，福建廈門 361003

桂枝湯為《傷寒雜病論》第一方，此處“第一”的意義包含第一個(gè)出現(xiàn)的方劑和加減運(yùn)用最廣泛的方劑雙重含義。如柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中所說(shuō)：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之主方……不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、雜病，咸得用此”?，F(xiàn)本文根據(jù)楊叔禹教授的疏泄理論，對(duì)桂枝湯進(jìn)行解讀，茲介紹如下。

1 營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失常是六經(jīng)病的病因

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十度而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”。這段文字包含了以下要點(diǎn)：①營(yíng)衛(wèi)之氣均來(lái)源于水谷；②營(yíng)衛(wèi)之氣正常運(yùn)行依靠脾胃的運(yùn)化和肺的宣降；③營(yíng)氣行經(jīng)脈之中，營(yíng)養(yǎng)全身；衛(wèi)氣行經(jīng)脈之外，抵御外邪。

由此，我們認(rèn)為治療六經(jīng)病要做到：①保證攝入足夠的水谷精氣以充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，其指出藥物只能起到調(diào)理的作用，不能取代水谷的充養(yǎng)助益之功效。所以，從經(jīng)方的視角來(lái)看，任何藥物都不能直接提高人體抵抗疾病的能力，而是通過(guò)調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡達(dá)到提高抵抗力、治愈疾病的目的[1]。這就是經(jīng)方派和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“補(bǔ)充療法”的本質(zhì)區(qū)別。②保證脾胃的運(yùn)化和肺的宣降功能正常。③注重疏泄?！笆琛奔凑{(diào)暢氣機(jī)，調(diào)暢六經(jīng)氣機(jī)，使六經(jīng)營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行正常；“泄”即使邪有出路，通過(guò)汗、吐、下等法，使六經(jīng)邪氣得以排出[2]。

2 基于疏泄理論解讀桂枝湯

正如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流》中所說(shuō)：“仲景之治病，其用藥悉尊《本草》，無(wú)一味游移假借之處”。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)·后續(xù)》中也說(shuō)：“仲景用藥之意，悉尊《本經(jīng)》”。所以，為盡量還原經(jīng)方的原貌，本文主要以《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》)的“性味功效”理論，結(jié)合鄒澍所著《本經(jīng)疏證》(以下簡(jiǎn)稱《疏證》)的“藥勢(shì)”理論，對(duì)桂枝湯進(jìn)行解讀：

①桂枝，《本經(jīng)》曰其“味辛，溫，無(wú)毒。主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使。久服輕身不老，面生光華，媚好常如童子”?！妒枳C》指出“(桂枝)散陽(yáng)氣之郁遏，通邪氣之相并”。即指出因桂枝辛散溫通，故有疏通衛(wèi)陽(yáng)郁滯之功效。而后世時(shí)方派將桂枝劃歸為發(fā)汗解表藥類，將桂枝湯運(yùn)用于發(fā)汗解表，這便極大地限制了桂枝湯作為“群方之魁”的多種用途。由于偏離了經(jīng)方理論，后世醫(yī)家的藥效便再難企及張仲景的“一劑知，二劑已”的境界。

②芍藥，《本經(jīng)》曰其“味苦、酸，平、微寒，有小毒。主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣，通順血脈。緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡，腹痛，腰痛”?！妒枳C》指出“(芍藥)能破陰凝，布陽(yáng)和”。即指出因芍藥苦泄酸收，故有疏通營(yíng)陰郁滯之功效。但《本經(jīng)》并未對(duì)赤芍和白芍加以區(qū)分，筆者認(rèn)為白芍偏于消化系統(tǒng)，如脾胃虛寒，可選用酒制白芍；而赤芍偏于血管系統(tǒng)。

③生姜，《本經(jīng)》曰其“味辛，微溫。主傷寒頭痛，鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐。久服去臭氣，通神明”?！妒枳C》指出“(生姜)具火性于土中，宣土用于金內(nèi)，姜之能事盡矣”。即指出因生姜味辛性微溫，故有溫脾肺，發(fā)散風(fēng)寒之功效。

④大棗，《本經(jīng)》曰其“味甘，平，無(wú)毒。主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥，補(bǔ)中，益氣，強(qiáng)力，除煩悶，療心下懸、腸澼”。即指出大棗味甘，故有補(bǔ)益脾胃、益氣生津、緩和藥效之功效。

⑤甘草，《本經(jīng)》曰其“味甘，平。主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服輕身延年”。即指出甘草味甘，故有益氣、解毒之功效。

桂枝湯的服法：“啜熱稀粥一升余，以助藥力……禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。

綜上根據(jù)“疏泄”理論，“構(gòu)想”桂枝湯所發(fā)揮的藥效：①提供動(dòng)力，通過(guò)“啜粥”攝入水谷精氣以充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣，通過(guò)大棗、甘草、生姜補(bǔ)脾溫肺以保證營(yíng)衛(wèi)之氣的正常輸布，通過(guò)禁生冷等物以保護(hù)脾胃之氣；②調(diào)暢氣機(jī)，通過(guò)桂枝、芍藥以疏通被邪氣所郁遏的營(yíng)衛(wèi)之氣；③祛邪外出，通過(guò)生姜“藥勢(shì)”的“發(fā)散”作用，發(fā)揮“引經(jīng)”之功效，把桂枝、芍藥的藥效帶到太陽(yáng)之表，使邪由汗而解。

縱觀《辨太陽(yáng)病脈證并治篇》中桂枝湯的各種加減法，均可根據(jù)疏泄理論進(jìn)行解讀。需要指出，《疏證》中的“藥勢(shì)”不僅僅由藥物的性味所決定，還有很大一部分由藥物的生長(zhǎng)形態(tài)所決定。例如《疏證》指出：“(葛根)自下而上，乃葛則散發(fā)陽(yáng)邪”。這是說(shuō)葛根是由下而上生長(zhǎng)的，故能上達(dá)頭頸，具有“療傷寒中風(fēng)頭痛”之功效。所以“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”，正是借助葛根自下而上的“藥勢(shì)”，引桂枝湯疏通督脈郁滯之營(yíng)衛(wèi)，以治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。

3 基于疏泄理論以桂枝湯加減治三陰病和雜病

“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”：本條文指出由于太陽(yáng)病誤下傷及太陰脾胃之氣，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯則腹脹，血脈不通則腹痛，故以桂枝湯為主方通利氣血。因血脈不通所導(dǎo)致的腹痛癥狀較為明顯，故加重芍藥的用量以行血滯，因?qū)儆谙到y(tǒng)疾病，故此處芍藥應(yīng)為白芍?！按髮?shí)痛者”為有形之實(shí)邪阻滯，故以大黃攻下實(shí)邪?！吧訇幉?，四逆，……，或腹中痛……，四逆散主之”，此處使用白芍也是通過(guò)行血滯而止腹痛。如腹脹癥狀明顯，則可加重枳實(shí)的用量以“破結(jié)實(shí)，消脹滿”。

“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”：本條文指出由于太陰脾胃陰陽(yáng)兩虛，導(dǎo)致里急腹痛。因和桂枝加芍藥湯證發(fā)病機(jī)制類似，小建中湯也是加重白芍的用量以行血滯。后世醫(yī)家認(rèn)為因脾胃虛證較為明顯，故加入飴糖以“補(bǔ)虛乏”。筆者認(rèn)為，從經(jīng)方的視角來(lái)看，使用飴糖的另一目的就是通過(guò)飴糖的“黏性”將桂枝湯的藥效“固定”于中焦脾胃，不至于發(fā)散太過(guò)，兼有“引經(jīng)”之功效。

“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”：本條文指出由于脾主肌肉，脾虛不散精，肺虛不宣發(fā)，導(dǎo)致陽(yáng)氣不足以輸布至皮膚肌肉，陰血失卻溫熙推動(dòng)故導(dǎo)致皮膚肌肉麻木不仁?！妒枳C》指出：“(黃芪)中央黃，次層白”。所以黃芪不但可補(bǔ)益脾肺，更可將桂枝湯的藥效引向肺和肌表，發(fā)揮“引經(jīng)”之功效。這也是玉屏風(fēng)散和防己黃芪湯中使用黃芪的機(jī)理。如欲單純發(fā)揮黃芪的補(bǔ)脾益氣之功效，而不欲其“走表”，黃芪用量則不宜過(guò)大，如黃芪建中湯。

“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之；若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”：本條文指出“脈細(xì)欲絕”不同于陽(yáng)虛的“脈微欲絕”，這是由于厥陰經(jīng)受寒，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。《疏證》指出：“當(dāng)歸發(fā)芽于仲春，開(kāi)花于仲秋，其功始于肝終于肺”。所以，當(dāng)歸不但可以“溫中，止痛，除客血內(nèi)塞，……，客氣虛冷，補(bǔ)五臟，生肌肉”，更可將桂枝湯的藥效引入厥陰經(jīng)，發(fā)揮“引經(jīng)”之功效；去生姜是防止其將桂枝湯的功效發(fā)散至肌表；加入細(xì)辛和通草，意在加強(qiáng)其溫通經(jīng)脈的作用。當(dāng)歸四逆湯側(cè)重于溫通厥陰之經(jīng)，如厥陰臟寒，則加“主溫中”的吳茱萸；加重生姜和大棗的用量，在于溫補(bǔ)脾胃，且無(wú)發(fā)散太過(guò)之殆。

4 病案舉例

患者，男性，34歲，已婚，未育，科研工作者。主訴：勃起功能差3年?，F(xiàn)病史：患者平素易緊張焦慮，3年來(lái)勃起時(shí)間短，多夢(mèng)，手足冷，二便正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉。楊叔禹教授擬方：當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，通草6 g，柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏6 g，黨參6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，共7劑，水煎溫服，1劑/日，早晚分服。二診患者訴睡眠、手足冷、勃起功能均較前好轉(zhuǎn)。但大便艱澀難出，有不盡感，1～2次/日，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉。上方加酒大黃3 g，黃柏6 g，木瓜20 g，共7劑。三診患者訴睡眠、勃起功能、手足冷等癥較二診又有好轉(zhuǎn)，排便較輕松，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉。上方加黃芪10 g，升麻6 g，葛根6 g，共7劑。四診患者訴諸癥消失。

按語(yǔ) 《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……”，故認(rèn)為陰器與肝有關(guān)系?；颊咂剿厍榫w緊張焦慮，故易肝氣郁滯；肝氣疏泄失暢，經(jīng)絡(luò)所行處無(wú)氣血溫煦，陽(yáng)氣困郁于內(nèi)，不能外達(dá)宗筋，故而勃起時(shí)間短、手足冷；久之宗筋失和，故萎軟不起。楊叔禹教授臨床上重視立法，認(rèn)為立法是中醫(yī)從理論到實(shí)踐的聯(lián)系紐帶，是辨證論治的精髓[3]。楊老論治陽(yáng)痿，根據(jù)疏泄理論，多從疏通厥陰入手，方選當(dāng)歸四逆湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，治以溫經(jīng)厥陰，疏肝清熱，雖不專于治痿，而痿亦自愈。