汪冰清，宋永霞，何紅葉，李京京，劉杉杉，洪靜芳

（1.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 護理部，安徽 合肥 230022）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）簡稱慢性心力衰竭，是各種心血管疾病的終末階段。 隨著我國人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭的患病率也隨之顯著上升，且患者再入院率高，醫(yī)療資源消耗巨大[1-3]，嚴重影響患者的身心健康與生命質(zhì)量[4-5]。良好的自我護理能夠減輕心力衰竭癥狀所帶來的不良影響，降低再入院率和照護成本，從而提高患者的生活質(zhì)量[4]。 但目前大量研究均表明慢性心力衰竭患者的自我護理呈中等偏低水平，主要表現(xiàn)為不能有效維護身體功能，預(yù)防疾病的急性惡化等[6-8]。如何指導心力衰竭患者進行有效的自我護理，了解其自我護理的影響因素顯的尤為重要。 自我護理（self-care）是通過健康促進和管理疾病來維持健康的過程[9]。 Riegel 等[10-11]基于特定情境理論（a situationspecific theory of heart failure self-care）提出：心力衰竭患者的自我護理是由自我護理維持、癥狀感知和自我護理管理這3 個部分組成的自然決策過程。自我護理維持是心力衰竭患者用于維持生理穩(wěn)定性的行為，如治療的依從性；癥狀感知主要包含對癥狀的監(jiān)測和識別；自我護理管理是癥狀發(fā)生時患者對癥狀和治療的反應(yīng)及評價。 筆者基于該理論，從人口學、疾病、心理、社會及其他因素對自我護理的影響因素進行綜述。

1 慢性心力衰竭患者自我護理的影響因素

1.1 人口學因素

1.1.1 年齡、性別及收入水平 肖璐等[12]對310 例慢性心力衰竭患者的研究顯示年齡與收入水平是自我護理的正向影響因素，年齡越大，收入越高的患者，其自我護理水平越好，年齡較大的患者更愿意主動采取措施管理健康問題，同時高收入水平的患者，醫(yī)療資源可及性高，自我護理水平較好。 然而Ausili等[13]對1 192 例心力衰竭合并有糖尿病的患者的調(diào)查則顯示， 年齡和收入水平是自我護理維持的負向影響因素， 分析原因可能是慢性心力衰竭患者隨著年齡的增長，身體功能不同程度受限，限制了其進行自我護理維持的行為， 同時低收入降低了患者獲取其他保健資源的能力， 因此患者只能通過提高自我護理的能力來應(yīng)對疾病。 Chriss 等[14]針對66 例心力衰竭患者的縱向調(diào)查顯示， 性別是自我護理維持的影響因素，與男性患者相比，女性的自我護理維持水平較差。 這可能是因為男性對疾病有更高的自我護理信心和社會支持。 然而也有研究表明性別對心力衰竭患者自我護理水平影響的差異無統(tǒng)計學意義[15-16]。綜上，不同研究關(guān)于年齡、性別、收入水平對自我護理的影響結(jié)果不一致，可能與研究樣本的異質(zhì)性、樣本量、研究方法的不同以及地區(qū)間的文化差異有關(guān)，后期還需要開展多中心， 大樣本的研究進行進一步的驗證。

1.1.2 婚姻 Ni 等[17]的研究表明：已婚的患者其自我護理水平較好， 可能是有配偶的患者得到來自伴侶的監(jiān)督與支持作用，有助于提高其自我護理水平。同時有研究表明， 以夫妻為中心的二元應(yīng)對干預(yù)可有效提高患者的自我護理水平， 從而提高其生活質(zhì)量[18]。 因此未來研究可進一步探索婚姻狀況對患者自我護理的影響機制， 為以夫妻關(guān)系為中心的干預(yù)措施提供理論支持。

1.1.3 受教育程度 受教育程度是自我護理的重要影響因素。 Rockwell 等[19]研究顯示受教育程度越高的患者其自我護理水平越好。 同樣1 項針對310 例慢性心力衰竭患者的調(diào)查顯示[12]：受教育程度是自我護理的影響因素，初中或高中、大專及以上學歷的患者自我護理得分均高于小學及以下學歷的患者。受教育程度較高的患者通常能夠意識到自我護理的重要性，從而能較好的執(zhí)行自我護理行為。 這提示我們在幫助患者提高自我護理的同時也要充分考慮到患者的受教育程度。

1.1.4 居住地 居住地是慢性心力衰竭患者自我護理的重要影響因素[20]，居住在農(nóng)村的心力衰竭患者自我護理得分顯著低于居住在城鎮(zhèn)的患者。 我國因農(nóng)村醫(yī)療資源可及性低，農(nóng)村患者的教育、收入水平普遍偏低，限制了農(nóng)村患者進行自我護理的能力。劉婷[21]對居住于市區(qū)、城鎮(zhèn)、農(nóng)村的慢性心力衰竭患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)市區(qū)居住的心力衰竭患者在自我護理各維度的得分均高于城鎮(zhèn)和農(nóng)村的患者。 因此研究者應(yīng)考慮到不同客觀環(huán)境的限制， 對于居住在農(nóng)村的患者給予更多關(guān)注。

1.2 疾病因素

1.2.1 合并癥與心力衰竭癥狀 研究表明， 心力衰竭患者的合并癥越多， 其自我護理水平越低[22]。Dickson 等[23]調(diào)查結(jié)果表明：合并癥與自我護理維持之間有顯著的負相關(guān)，其質(zhì)性結(jié)果也補充說明了多種合并癥會對患者實施自我護理造成挑戰(zhàn)。 Auld等[24]對146 例患者的心力衰竭癥狀（如呼吸困難、水腫、 睡眠困擾） 分別使用相應(yīng)的量表測量， 采用Logistic 回歸分析表明心力衰竭癥狀是自我護理的影響因素之一，癥狀越多、越嚴重的患者會更多地參與到自我護理的過程中，以管理癥狀，預(yù)防疾病的惡化。而Graven 等[25]采用心力衰竭癥狀量表（Heart Failure Symptom Survey，HFSS）對 201 例門診的心力衰竭患者進行調(diào)查， 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)心力衰竭癥狀對自我護理水平產(chǎn)生負向影響， 原因可能是患者心力衰竭癥狀加重， 從而限制了個人進行自我護理的能力。以上研究結(jié)果不一致，可能與研究的樣本量較少，使用的量表與研究方法的不同有關(guān)。同時慢性心力衰竭是一種慢性進展性疾病， 其合并癥與心力衰竭癥狀會隨著時間變化而發(fā)生改變， 因此未來需要開展縱向研究進一步探討合并癥與心力衰竭癥狀對自我護理的影響。

1.2.2 身體功能 慢性心力衰竭患者由于長期受心力衰竭癥狀的影響， 身體功能狀態(tài)受損導致身體活動受限，從而對自我護理產(chǎn)生負面影響[26]。 Lee 等[15]的研究表明，身體功能差的患者，難以維持較好的自我護理水平， 但也有研究發(fā)現(xiàn)身體功能較差的患者能夠更好地參與自我護理管理[27]。 分析原因可能是身體功能受損會使得患者更積極參與到自我護理管理中以改善不良的軀體癥狀。這提示研究者，身體較差的患者可能有足夠的自我護理意愿， 但因身體客觀條件受限，而不能夠有效的完成自我護理的行為，因此對于身體功能差的患者， 要給予足夠的指導與幫助，改善患者的身體功能與自我護理水平。

1.2.3 認知功能 認知功能包含感知與注意力2 個重要的領(lǐng)域[28]。 在成年心力衰竭患者中，認知損傷的發(fā)生率為25%～50%[29]， 目前針對認知與自我護理關(guān)系的研究結(jié)果呈現(xiàn)不一致性， 可能與研究人群異質(zhì)性及使用的量表、樣本量的不同有關(guān)。 卜曉佳[30]使用蒙特利爾認知功能量表測量267 例慢性心力衰竭患者的認知功能， 分別以24 分和26 分作為認知受損的界值， 發(fā)現(xiàn)認知正常組的自我護理維持及管理的2個維度得分均高于認知損傷組。逐步回歸分析表明在年齡、教育水平、認知、抑郁這些因素中，患者的認知功能對自我護理的影響最大。 Hjelm[28]使用神經(jīng)心理成套測驗對105 例心力衰竭患者的認知功能進行測量，發(fā)現(xiàn)僅其中的1 個維度（精神運動速度）是自我護理的影響因素。 同時也有研究表明認知功能損傷并不會影響患者的自我護理[31]。 有學者提出造成結(jié)果不一致的原因可能是認知功能不是自我護理的直接作用因素， 而是通過其他的中介或調(diào)節(jié)變量對自我護理產(chǎn)生間接效應(yīng)[32]。 因此未來研究還需要進一步探索認知功能與自我護理間的作用機制。

1.3 心理因素

1.3.1 焦慮抑郁 慢性心力衰竭患者普遍存在焦慮與抑郁的心理狀態(tài)[33]，目前關(guān)于焦慮對自我護理的影響尚無統(tǒng)一定論， 而抑郁對自我護理具有一致的負面影響。國外1 項系統(tǒng)評價通過對30 篇觀察性研究進行分析發(fā)現(xiàn)： 抑郁與患者的自我護理水平顯著相關(guān)[32]。Riegel 等[16]研究也表明抑郁可通過影響患者的癥狀處理能力，從而對自我護理產(chǎn)生間接影響。邵欣[34]對135 例心力衰竭患者出院后1 個月與3 個月的自我護理水平進行測量， 發(fā)現(xiàn)抑郁對出院后1 個月患者的自我護理有顯著影響， 對出院后3 個月的患者沒有影響； 而焦慮對出院后1 個月與3 個月的患者的自我護理均未產(chǎn)生影響， 分析原因可能是抑郁會通過影響患者對疾病的認知與應(yīng)對來影響患者自我護理的意愿與行為。 而該研究中患者的焦慮癥狀并不明顯，尚未對其日常生活產(chǎn)生影響，未來可能需要其他的縱向研究做進一步探索。總體來說，對于有焦慮抑郁的患者，改善其心理狀態(tài)，對于提高患者的自我護理水平是至關(guān)重要的。

1.3.2 自我護理信心 自我護理信心是自我護理的重要影響因素，且在多種影響因素與自我護理之間起調(diào)節(jié)或中介的作用[10-11]。 Vellone 等[29]對 628 例心力衰竭合并認知障礙患者的調(diào)查顯示，自我護理信心是影響慢性心力衰竭患者自我護理的重要因素，并且采用結(jié)構(gòu)方程模型驗證了自我護理信心在認知功能與自我護理之間起完全中介作用。 研究提出，直接改善患者認知功能的干預(yù)措施實施起來較為困難，但可以將重點放在提高患者的自我護理信心上，從而間接提高患者的自我護理水平。 也有研究通過中介檢驗表明，自我護理信心完全中介抑郁、社會支持與自我護理維持之間的關(guān)系，表明可通過提高患者的自我護理信心來改善自我護理的依從性[35]。 未來研究還需進一步的縱向研究或干預(yù)性的研究來探討自我護理信心在多種影響因素與自我護理之間的作用機制。

1.3.3 D 型人格 D 型人格又稱憂傷型人格， 包括消極情感和社交抑制2 種人格特質(zhì)。 曹希[36]的研究發(fā)現(xiàn)， 與非D 型人格的慢性心力衰竭患者相比，具有D 型人格的患者自我護理呈現(xiàn)較低水平。 多元線性回歸分析顯示D 型人格對自我護理維持有負向影響作用。Liu 等[37]采用D 型人格量表對127 例慢性心力衰竭患者的調(diào)查顯示，D 型人格的2 個維度與自我護理維持均呈負相關(guān)， 且通過自我護理信心可對個體的自我護理維持產(chǎn)生間接影響。 但上述的研究僅關(guān)注D 型人格與自我護理中的某一特定維度或行為之間的關(guān)系， 目前對于將自我護理作為整體的一系列健康促進活動的研究較少，國內(nèi)關(guān)于D 型人格對心力衰竭患者自我護理的影響研究尚處于起步階段，因此D 型人格與自我護理間的關(guān)系需要進一步探究。

1.4 社會支持因素 Graven 等[25]對205 例慢性心力衰竭患者的調(diào)查顯示，社會支持是維持個體良好自我護理水平的可靠資源。劉莉等[38]的研究發(fā)現(xiàn)：慢性心力衰竭患者領(lǐng)悟社會支持與自我護理呈顯著的正相關(guān)，且領(lǐng)悟社會支持各維度是通過影響心力衰竭患者的自我護理信心間接影響自我護理維持和管理。Gallagher 等[39]的綜述表明：患者的社會支持雖然有很多來源，但其最主要的社會支持來源于患者的伙伴或夫妻，只有在社會支持處于較高水平時，即患者與伴侶的關(guān)系良好， 且伴侶為患者提供了合適的支持，社會支持才與自我護理之間呈正相關(guān)。 因此醫(yī)護人員可以充分利用好患者的社會支持資源，尤其是來源于家庭或伴侶的支持， 提升患者對社會支持的利用率，幫助患者提高其自我護理能力，進而改善生活質(zhì)量。

1.5 其他因素

1.5.1 健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是個體獲得、 理解和處理基本健康信息或服務(wù)， 并做出正確的健康相關(guān)決策的能力[40]。 Matsuoka 等[26]對 249 例慢性心力衰竭患者的調(diào)查顯示患者的健康素養(yǎng)水平普遍偏低，患者自我護理不足與其低健康素養(yǎng)水平有關(guān)。 鄒會靜[41]調(diào)查了321 例慢性心力衰竭患者的研究顯示， 患者的健康素養(yǎng)處于中等水平， 健康素養(yǎng)是自我護理維持和管理的影響因素，健康素養(yǎng)水平越高，患者的自我護理維持和管理水平越高。 因此幫助患者提高健康素養(yǎng)能力， 能夠有效提高患者對慢性心力衰竭疾病和自我護理的認知， 從而提高患者的自我護理水平。

1.5.2 疾病知識 Riegel 等[10]研究顯示：心力衰竭疾病知識是自我護理的影響因素。 患者掌握的知識越多，其自我護理能力越強。 Liu 等[42]對141 例老年心力衰竭患者（年齡≥65 歲）的研究也表明，疾病知識是影響老年人心力衰竭自我護理中癥狀管理和治療方案的重要因素。但也有研究表明，患者的知識水平對自我護理無影響[43]，分析原因可能是患者雖然了解一定的心力衰竭知識， 但是卻不能將這些知識轉(zhuǎn)換為行動來提高自我護理水平， 因此知識可能是自我護理是必要因素，但不是充分因素。

1.5.3 經(jīng)驗技能與價值觀 疾病經(jīng)驗技能也是自我護理的影響因素。Cameron 等[22]的研究按照患者被診斷為慢性心力衰竭的時間≤2 個月或＞2 個月的標準，將其分為新手組和有經(jīng)驗組，結(jié)果表明，有經(jīng)驗組的患者比新手組有著更高的自我護理維持和管理水平。價值觀受到主流文化和社會規(guī)范的影響，是影響自我護理的因素之一[11]。1 項系統(tǒng)評價里提到價值觀能夠影響到慢性心力衰竭患者的自我護理[44]，未來可通過質(zhì)性研究進一步探索價值觀的復雜性及其如何具體對自我護理產(chǎn)生影響。

2 展望

綜上所述， 慢性心力衰竭患者的自我護理受到人口學、疾病、社會、心理及其他因素的共同影響。自我護理不是一個線性過程， 在未來的研究和臨床實踐中應(yīng)考慮其之間的復雜關(guān)系。 對現(xiàn)存的研究進行綜述，發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究還存在以下局限：（1）慢性心力衰竭患者的自我護理受到多方面復雜因素的影響，單獨研究某一種或者幾種影響因素對自我護理的作用來說并不全面， 且其中部分因素與自我護理之間的作用機制仍不明確。（2）上述的這些因素對自我護理有著怎樣的預(yù)測作用，對其作用路徑及系數(shù)，各種因素間的相互關(guān)系尚不清楚。 因此有必要綜合現(xiàn)存的研究，深入探索各因素之間的相互作用機制，構(gòu)建影響因素的理論模型，未來可在結(jié)合相應(yīng)的理論模型的基礎(chǔ)上，制定更為個性化的干預(yù)措施以提高患者的自我護理水平。