袁 瑋 楊海新 楊桂華 朱 童 趙貴美

個(gè)案管理是一種新型醫(yī)療管理模式，是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一。國(guó)外在20世紀(jì)90年代已將個(gè)案管理應(yīng)用于多種疾病，取得顯著成效[1-4]。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)案管理的實(shí)施情況進(jìn)行了探索，將個(gè)案管理模式應(yīng)用于臨床[5-8]，取得一定成效，但是個(gè)案管理師的資質(zhì)與崗位設(shè)置、個(gè)案管理的運(yùn)行模式、個(gè)案管理的質(zhì)量控制等內(nèi)容尚未統(tǒng)一，如何在國(guó)內(nèi)開(kāi)展個(gè)案管理，培養(yǎng)個(gè)案管理師等問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。我院作為個(gè)案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主委單位，在個(gè)案管理的臨床實(shí)踐中取得了一定成效?，F(xiàn)予以介紹，以期對(duì)探索我國(guó)大陸患者個(gè)案管理模式提供借鑒。

1 個(gè)案管理在國(guó)內(nèi)推行的必要性

1.1 助力健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施

黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把全民健康作為全民小康的重要基礎(chǔ)，黨的十九大作出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重大決策，將維護(hù)人民健康提升到國(guó)家戰(zhàn)略的高度。個(gè)案管理的內(nèi)涵是個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)對(duì)疾病的全程管理，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合，為患者提供全程服務(wù)，并對(duì)出院后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，提高患者自我管理能力，對(duì)助力健康中國(guó)戰(zhàn)略有重要意義。

1.2 適應(yīng)醫(yī)療體制變化及臨床路徑的實(shí)施

臨床路徑(clinical pathway，CP)作為一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式在我國(guó)逐漸興起。它是指醫(yī)院某治療專(zhuān)業(yè)的一組人員，共同針對(duì)某一種疾病或手術(shù)制訂的一個(gè)嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃。需用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進(jìn)行管理的照顧模式，它強(qiáng)調(diào)多專(zhuān)業(yè)的協(xié)調(diào)合作，要有時(shí)間順序性，能控制和改良品質(zhì)，以服務(wù)對(duì)象為中心等[9]。張標(biāo)等[10]的臨床實(shí)踐證明，臨床路徑成效的取得，與個(gè)案管理員的作用是分不開(kāi)的。一方面，CP的順利實(shí)現(xiàn)需要個(gè)案管理者每天對(duì)全部納入病例進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)在必選項(xiàng)目的完成情況和診斷的準(zhǔn)確性，來(lái)確保臨床路徑的質(zhì)量；另一方面，臨床路徑作為個(gè)案管理者的工具，可以幫助縮短住院日和確保服務(wù)質(zhì)量；也可幫助個(gè)案管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因和解決問(wèn)題，更好的提高服務(wù)質(zhì)量[11]。

1.3 為慢性病患者實(shí)施高價(jià)值護(hù)理服務(wù)

個(gè)案管理作為慢性病管理的一種方式，已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共同關(guān)注[12-15]，個(gè)案管理模式被認(rèn)為是護(hù)理模式中的一種，是現(xiàn)行整體護(hù)理模式的一種拓展與延續(xù)。個(gè)案管理模式不僅能夠減少慢病患者的住院費(fèi)用，而且還能減少慢病患者給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)的各種問(wèn)題。護(hù)理個(gè)案管理因其對(duì)醫(yī)療資源的有效利用已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，已有研究證實(shí)，慢性病患者從有個(gè)案管理師參與的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中獲益較大[16]，1項(xiàng)回顧性研究[17]指出，個(gè)案管理模式可顯著降低心力衰竭患者1年內(nèi)總病死率，OR值為0.66；同時(shí)對(duì)患者6個(gè)月及1年內(nèi)再次入院率也有顯著改善。

2 個(gè)案管理模式探索

2.1 個(gè)案管理病種選擇標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合國(guó)外個(gè)案管理開(kāi)展成效[18-20]及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)個(gè)案管理開(kāi)展情況[21]，選擇乳腺癌、肺癌、腸癌、腦卒中、糖尿病等11個(gè)病種開(kāi)展個(gè)案管理工作，選擇病種的標(biāo)準(zhǔn)為需要長(zhǎng)期管理、發(fā)病率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大的疾病。制定相應(yīng)的收案標(biāo)準(zhǔn)、管案細(xì)則，結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者實(shí)施從入院到出院后的全程管理，提高患者復(fù)診率和服藥依從性，提高患者自我管理能力，改善健康結(jié)局。

2.2 個(gè)案管理師選拔培養(yǎng)與管理

2.2.1 選拔條件

借鑒美國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)腫瘤個(gè)案管理師的培養(yǎng)機(jī)制[22-23]，選派個(gè)案管理師外出學(xué)習(xí)，制定我院個(gè)案管理師任職資格：①護(hù)理學(xué)本科及以上學(xué)歷；②在護(hù)理專(zhuān)業(yè)工作10年(含)及以上；③經(jīng)個(gè)案管理師相關(guān)培訓(xùn)(共通性培訓(xùn)與專(zhuān)科)，考核合格后任用。

2.2.2 培養(yǎng)方式與培養(yǎng)內(nèi)容

個(gè)案管理培訓(xùn)包括理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐。

理論培訓(xùn)內(nèi)容包括：個(gè)案管理概念及內(nèi)涵，個(gè)案管理架構(gòu)組建，個(gè)案管理師與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作，個(gè)案管理與臨床路徑及疾病診斷相關(guān)分類(lèi)，個(gè)案管理實(shí)際運(yùn)作，慢性病患者營(yíng)養(yǎng)管理，個(gè)案管理實(shí)務(wù)訓(xùn)練，個(gè)案管理相關(guān)的法律與倫理，個(gè)案管理信息系統(tǒng)使用。以上內(nèi)容均由臺(tái)灣個(gè)案管理專(zhuān)家及我院醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行授課，每項(xiàng)5學(xué)時(shí)，共50學(xué)時(shí)。

臨床實(shí)踐：①個(gè)案管理師赴北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐(1個(gè)月)，并取得個(gè)案管理師結(jié)業(yè)證書(shū)；②組織個(gè)案管理師到門(mén)診、檢驗(yàn)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等部門(mén)進(jìn)行學(xué)習(xí)(1周)。

2.3 明確個(gè)案管理師工作職責(zé)

個(gè)案管理師為個(gè)案管理的實(shí)施者，是該工作模式的核心，其角色包括臨床實(shí)踐者(單病種外科專(zhuān)科)、管理與領(lǐng)導(dǎo)者、咨詢者、協(xié)調(diào)者、教育者、研究者、變革者，具有多元角色。參考我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)腫瘤個(gè)案管理工作模式，制定個(gè)案管理師工作職責(zé)，主要包括三部分：多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)按計(jì)劃；監(jiān)督反饋計(jì)劃完成情況；評(píng)價(jià)照護(hù)過(guò)程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.3.1 多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)案計(jì)劃

個(gè)案管理師在門(mén)診跟隨醫(yī)師工作，醫(yī)師確定需收案后，將患者轉(zhuǎn)介給個(gè)案管理師，個(gè)案管理師對(duì)患者開(kāi)始實(shí)施個(gè)案管理工作，與患者建立聯(lián)系，對(duì)患者進(jìn)行收案，協(xié)調(diào)聯(lián)系各項(xiàng)檢查情況，協(xié)調(diào)營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，協(xié)助醫(yī)生為患者制定個(gè)體化診療方案，與患者共同制定個(gè)案管理目標(biāo)及計(jì)劃。出院后，根據(jù)疾病監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)節(jié)點(diǎn)的不同，制定訪視及復(fù)診計(jì)劃。

2.3.2 監(jiān)督反饋計(jì)劃完成情況

個(gè)案管理師跟隨主治醫(yī)師查房，了解患者相關(guān)檢查、治療完成情況，對(duì)臨床診療計(jì)劃完成情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)將檢查及治療相關(guān)信息反饋給患者及醫(yī)務(wù)人員，與患者及家屬溝通醫(yī)療費(fèi)用支付方式、聯(lián)系社會(huì)保健機(jī)構(gòu)，確保在合適的時(shí)間提供正確的醫(yī)療保健資源，促進(jìn)不同的個(gè)人和組織協(xié)同合作，整合個(gè)案所需的各種資源，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫的信息溝通、協(xié)調(diào)，幫助患者在日益專(zhuān)業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中把握方向，并參與決策，確?；颊咴诂F(xiàn)有的醫(yī)療體系框架內(nèi)得到連貫的、個(gè)體化的照護(hù)服務(wù)。

2.3.3 個(gè)案管理質(zhì)量控制

評(píng)價(jià)照護(hù)過(guò)程與分析差異，修改照護(hù)計(jì)劃，確保照護(hù)質(zhì)量，確保所有照護(hù)活動(dòng)配合診療計(jì)劃進(jìn)行，密切監(jiān)測(cè)患者照護(hù)后的效果，制定個(gè)案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控計(jì)劃。每季度由科護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)個(gè)案管理師的工作情況，統(tǒng)計(jì)收案數(shù)量、協(xié)助患者檢查次數(shù)、患者按時(shí)回診率、醫(yī)生對(duì)個(gè)案管理師的滿意度、患者對(duì)個(gè)案管理師的滿意度5個(gè)方面，以幫助個(gè)案管理師更好進(jìn)行個(gè)案管理工作。

2.4 建立基于HIS系統(tǒng)的全病程個(gè)案管理信息系統(tǒng)

在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)嵌入全病程個(gè)案管理系統(tǒng)，包含個(gè)案列表、新增個(gè)案、個(gè)案管理計(jì)劃、個(gè)案管理預(yù)警、個(gè)案管理執(zhí)行記錄等12個(gè)模塊，全面完整的記錄患者住院期間的用藥方案、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、生活方式等內(nèi)容，并對(duì)出院后患者每次復(fù)查的情況、用藥情況、飲食情況進(jìn)行全面整理，保存在每位患者的個(gè)案管理檔案中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期管理。

3 個(gè)案管理成效

個(gè)案管理師參與患者的診療、照護(hù)、隨訪追蹤，切實(shí)提高了患者的復(fù)診率、服藥依從性，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。腦卒中個(gè)案管理：復(fù)診率由83.5%提高至93.6%，服藥依從性由83.6%提高至90.4%，血壓定期檢測(cè)率由93.6%提高97.2%，血脂定期檢測(cè)率由90.5%提高至95.3%，神經(jīng)功能缺失程度(MRS評(píng)分)由3.05降低至2.74分。直腸癌個(gè)案管理：腸造口并發(fā)癥發(fā)生率由53.8%降低至51.1%，口服藥遵從率由90.0%提高至93.3%。乳腺癌個(gè)案管理：復(fù)診率由84.0%提高至92.4%，留治率由69.5%提高至75.0%，患肢功能達(dá)優(yōu)率由78.9%提高至86.3%。

4 小結(jié)

個(gè)案管理在我國(guó)大陸地區(qū)起步較晚，缺乏系統(tǒng)、具體的管理模式，仍存在以下問(wèn)題需要進(jìn)一步探討。①個(gè)案管理需要獲得各方支持，尤其是來(lái)自政府層面的支持，逐步建立完善的個(gè)案管理照護(hù)制度及保障政策，促進(jìn)個(gè)案管理模式在我國(guó)規(guī)范應(yīng)用。②個(gè)案管理師的資質(zhì)認(rèn)證辦法需要明確，從而使個(gè)案管理工作逐漸規(guī)范化、制度化。③資源共享。需建立個(gè)案管理信息共享化的平臺(tái)，使個(gè)案管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在不同醫(yī)院、社區(qū)能共享使用。