劉 靜 趙體玉 余云紅

壓瘡是臨床護理工作的難點，一直以來壓瘡的發(fā)生率也是醫(yī)院及管理部門評價護理質量的重要指標[1]。體外循環(huán)手術患者術中需要經過降溫、心臟停跳、復溫、心臟自動復跳或除顫復跳等過程，且該類手術創(chuàng)傷大、手術時間長、中老年患者占比較大,因此，體外循環(huán)手術是壓瘡發(fā)生的高危手術類型。有研究[2]將心血管手術納入手術壓瘡信息化管理系統(tǒng)高?；颊叩暮Y選指標。目前，關于手術壓瘡的研究報道較多，包括預防、治療、危險因素識別、壓瘡評估工具的使用及管理制度等，但具體到體外循環(huán)手術中的壓瘡研究較少。本文對體外循環(huán)手術患者術中壓瘡的發(fā)生率、危險因素進行綜述，旨在為臨床體外循環(huán)手術患者壓瘡的預防提供相關依據。

1 術中壓瘡的定義

有護理專家將術中壓瘡稱為“術中獲得性損傷”,是一種術后72 h內發(fā)生的組織損傷，與術中體位相關[3]。魏彥姝等[4]對術中獲得性壓瘡進行了解釋，指手術過程中發(fā)生的皮膚損傷，為急性壓瘡，可能發(fā)生于術后幾小時內，但是大多數發(fā)生在術后1～3 d，也有可能發(fā)生在術后6 d內。

2 體外循環(huán)手術患者術中壓瘡的發(fā)生率

近幾年來，國內外文獻對體外循環(huán)手術術中壓瘡發(fā)生率的報道發(fā)現，體外循環(huán)手術患者術中壓瘡的發(fā)生率較高。Schoonhoven等[5]指出在外科手術中，心臟手術患者壓瘡發(fā)生率最高，達48.1%，其次是神經外科和頭頸外科手術患者。胡娟娟等[6]的研究顯示，脊柱外科、神經外科、心血管外科壓瘡發(fā)生率位居前3位，分別為12.11%、11.04%、8.48%；有研究[7]指出體外循環(huán)是壓瘡發(fā)生的危險因素；吳勤等[8]的研究報道，心臟直視手術患者急性壓瘡發(fā)生率為17.27%；Rao等[9]指出心血管手術患者壓瘡發(fā)生率為 29.5%。因此，在手術室臨床護理工作中，加強對此類手術患者壓瘡的預防尤為重要。

3 體外循環(huán)手術患者術中壓瘡發(fā)生的相關因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 年齡

體外循環(huán)手術患者病情重且復雜，常常合并其他臟器的疾病,年齡跨度大。有研究[10]表明，體外循環(huán)手術患者中，老年患者術中壓瘡的發(fā)生率遠遠高于40歲以下的患者。馬紅利等[11]研究指出年齡>60歲、經歷體外循環(huán)、手術時間超過2 h均為術中壓瘡發(fā)生的危險因素。朱學敏[12]的研究指出高齡(≥70歲)是體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術后發(fā)生壓瘡的相關因素。吳勤等[13]的研究進一步描述不同年齡段心血管手術患者壓瘡發(fā)生率情況，即20歲以下的患者，年齡越小，壓瘡發(fā)生率越高；40歲以上的患者則年齡越大，壓瘡發(fā)生率越高。這與手術患者壓瘡發(fā)生與年齡有關，患者年齡越大越容易發(fā)生壓瘡的研究結果不一致[10,14]。因此年齡對壓瘡發(fā)生率的影響尚無統(tǒng)一結論。

3.1.2 性別

蔣琪霞等[15]對綜合醫(yī)院聯合多中心調研，將發(fā)生壓瘡組和未發(fā)生壓瘡組手術患者的性別進行比較，差異無統(tǒng)計學意義。Primiano等[16]對比不同性別的手術患者壓瘡發(fā)生率，發(fā)現男性比女性高1倍?；舸悍f[17]報道，影響成人體外循環(huán)心血管手術患者壓瘡的性別因素是男性，可能是因為不同性別之間生理、心理狀態(tài)不同，所產生的應激反應存在差異；其次可能與樣本量的數量有關。因此，性別對心血管手術患者壓瘡是否有影響，不同研究結果有差別，還應進一步研究性別與心血管手術患者發(fā)生壓瘡的關系。

3.1.3 營養(yǎng)狀況

目前，與心血管手術壓瘡相關的營養(yǎng)指標主要包括體格檢查指標及實驗室檢查指標。體格檢查指標包括體質量和體質量指數(body mass index，BMI)。其中BMI是心血管手術患者發(fā)生壓瘡的影響因素[17]。BMI ≥28 kg/m2的患者受壓部位的皮膚壓力增加，易發(fā)生壓瘡，而體質量過輕及消瘦(BMI ≤18.5 kg/m2)的患者因缺少脂肪，皮膚受壓嚴重，也容易發(fā)生壓瘡。1項關于手術患者術中壓瘡發(fā)生危險因素的Meta分析顯示，BMI越大，發(fā)生壓瘡的概率越高，從另一個角度也證實了肥胖是術中壓瘡的危險因素[11]。實驗室檢查指標主要包括血紅蛋白和白蛋白含量。張穎等[18]對462例成人心血管手術患者研究發(fā)現，術前血紅蛋白含量低是壓瘡發(fā)生的高發(fā)因素，因為血紅蛋白具有攜氧能力，血紅蛋白含量減少時，機體對缺血、缺氧耐受能力減弱，受壓部位易發(fā)生壓瘡，其次白蛋白含量降低，組織水腫，也是壓傷發(fā)生的誘發(fā)因素之一。因此，護理人員對于術前血紅蛋白及白蛋白低于正常值的患者應格外警惕，加強壓瘡的預防。

3.1.4 糖尿病

心血管手術患者合并糖尿病的情況較為常見?；颊咴隗w外循環(huán)手術中會出現明顯的高血糖現象，胰島素敏感性指數降低，代謝發(fā)生紊亂。有研究發(fā)現糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險性比非糖尿病患者高出3倍[19]。霍春穎[17]研究表明，70%合并糖尿病的心血管手術患者發(fā)生了壓瘡，通過單因素和多因素分析發(fā)現糖尿病是體外循環(huán)手術患者發(fā)生壓瘡的高危風險因素。1項Meta分析也顯示，糖尿病可導致手術患者圍術期壓瘡風險增高[20]，特別是在心血管手術中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的風險是非糖尿病患者的2倍，其原因可能是由于糖尿病患者微血管病變、氧供減少、血管閉塞加快誘發(fā)壓瘡發(fā)生；其次，機體處于高血糖時不能利用葡萄糖，且蛋白質和脂肪消耗增加，皮膚抵抗力降低，易發(fā)生破損和感染[12]。

3.2 手術相關因素

3.2.1 手術時間

先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病及大血管疾病是心臟外科最常見疾病。有研究[11,21]發(fā)現，手術時間超過2 h，壓瘡發(fā)生率增高；手術時間超過4 h，壓瘡的發(fā)生率為25%。陳曉唯等[22]指出手術時間超過4 h，每延長30 min，壓瘡發(fā)生風險增加33%。而心臟手術比較復雜，搭橋手術或者單個瓣膜置換時間為3～4 h，雙瓣膜置換或主動脈置換手術時間為4～8 h，大血管手術的手術時間有時甚至高達10 h。目前很多研究[5,11,17]認為體外循環(huán)手術時間長，局部組織受壓的時間長，受壓部位組織缺血缺氧、灌注量不足，易導致患者發(fā)生壓瘡，壓瘡與手術時間呈正相關。因此，對于手術時間較長的患者，要提前做好壓瘡高風險因素評估，針對患者情況，制定有針對性的壓瘡預防措施。

3.2.2 體外循環(huán)時間

體外循環(huán)時間一般與手術的種類及手術時間有關?；舸悍f[17]通過單因素分析發(fā)現壓瘡與體外循環(huán)時間相關，但未進入多因素回歸方程。Lewicki等[23]對337例心血管手術患者研究發(fā)現，體外循環(huán)時間與壓瘡發(fā)生不相關。Lu等[24]研究發(fā)現，壓瘡與體外循環(huán)時間無關，他們認為體外循環(huán)時間增長不是術中壓瘡發(fā)生率增高的危險因素，而張穎等[18]則通過多元回歸分析發(fā)現體外循環(huán)時間是導致壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，可能是因為體外循環(huán)過程中，紅細胞被破壞，致使紅細胞攜氧能力下降，組織微循環(huán)缺氧而導致壓瘡的發(fā)生[25]，也可能與體外循環(huán)引起患者全身炎性反應綜合征有關。因此，目前對術中壓瘡是否與心血管手術患者體外循環(huán)時間相關仍有爭議，有待深入研究。

3.2.3 體溫

有研究顯示，體溫每升高1℃，組織代謝需要增加10%，體溫升高加速受壓部位組織耗氧，容易導致壓瘡，在一定范圍內的亞體溫(即輕中度低溫：28～35 ℃)對壓瘡的預防有積極作用[26]。Kokate等[27]對豬進行了動物模型實驗發(fā)現，輕中度低溫(28～35 ℃)不僅可以保護組織、減少組織損傷，而且可以降低壓力對皮膚的影響，但是當體溫過低(<28℃)時，外周血液灌注不足，末梢血液循環(huán)障礙，受壓區(qū)域血供減少，又容易發(fā)生壓瘡。心臟手術過程中均采體外循環(huán)與低溫和血液稀釋的方法，其中低溫(淺低體溫、中度低體溫、深低體溫)及復溫都是通過循環(huán)變溫毯完成，變溫毯接觸患者加溫時使受壓部位局部皮膚溫度升高，組織代謝速度加快，代謝和氧耗引起組織缺氧，容易導致壓瘡發(fā)生[28-29]。因此，對于體外循環(huán)手術患者，我們要格外引起重視，加強壓瘡風險評估，同時做好高風險人群的壓瘡預防措施。

3.2.4 術中藥物的使用

①糖皮質激素。Chen 等[30]對286例心血管手術患者進行回顧性分析，發(fā)現使用糖皮質激素治療組壓瘡的發(fā)生率(43.8%)明顯高于未使用糖皮質激素治療組(14.8%)。陳哲穎等[31]研究表明，術中使用皮質類固醇藥物是手術患者發(fā)生壓瘡的危險因素，服用皮質類固醇患者發(fā)生壓瘡的風險是未服用者的2.8倍，其原因是皮質類固醇藥物會影響毛細血管再生和膠原合成，增加術中壓瘡發(fā)生的危險性[32]。所以對于心血管手術患者，為了減少壓瘡的發(fā)生，應謹慎使用糖皮質激素。②血管活性藥物。心血管手術中需使用大量的血管活性藥物如去甲腎上腺素及多巴胺，有研究表明血管收縮藥與壓瘡的發(fā)生有顯著的關系[33]，因為α受體效應引起周圍血管收縮，加重了受壓皮膚的缺血、缺氧，導致壓瘡發(fā)生率增高；其次患者在麻醉期間，因麻醉藥物的影響，引起血管擴張，血流減慢，55%的患者發(fā)生過低氧血癥，循環(huán)減慢，缺血缺氧導致壓瘡形成[34]。

3.2.5 急診手術

心血管急診手術以急性心磯梗塞及主動脈夾層最為常見，一旦發(fā)作需立即進行手術挽救患者生命；其次主動脈夾層手術時間一般為6～10 h。急性損傷患者應激水平明顯高于一般患者，大量激素釋放，內環(huán)境紊亂，出現免疫功能水平下降，組織灌注不足，缺血缺氧，乳酸代謝產物堆積，容易導致壓瘡的發(fā)生[35]。有研究也顯示急診手術的壓瘡發(fā)生率高于擇期手術[36-37]。因此，對于體外循環(huán)急診患者在加強風險評估及壓瘡預防措施的同時，我們應給予心理護理，盡可能的將患者的緊張、焦慮程度降低，使其以最佳心態(tài)面對和配合手術。

4 小結

手術室壓瘡發(fā)生率是評價手術室護理質量的重要衡量指標，體外循環(huán)手術由于其特殊性，壓瘡的發(fā)生率明顯高于其他?？剖中g，探討其相關因素有助于臨床護理人員正確快速識別高危人群，采取針對性的護理措施進行預防和干預，從而降低體外循環(huán)手術患者壓瘡發(fā)生率。