母健君

攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花617067

前言

泌尿系統(tǒng)結(jié)石占整個(gè)結(jié)石疾病患病率的5%～15%，腎結(jié)石又是其中最為常見的一種［1］。腎結(jié)石患者常感疼痛不適，且嚴(yán)重時(shí)易引起患者發(fā)生尿路感染、尿路損傷、腎功能不全等并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康造成威脅［2-3］。目前，腎結(jié)石的治療主要依靠體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)腹腔鏡下取石術(shù)、經(jīng)皮輸尿管逆行取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等微創(chuàng)外科手術(shù)治療［4］。微創(chuàng)外科手術(shù)普遍具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、清石率高等特點(diǎn)。輸尿管軟鏡碎石和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石是其中應(yīng)用較多的兩種手術(shù)方式，但目前臨床對(duì)選擇何種方式進(jìn)行腎結(jié)石治療仍有一定爭(zhēng)議［5］。因此，本研究對(duì)16F 微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療腎結(jié)石與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將分析結(jié)果作如下報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月～10月于攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科接受治療的腎結(jié)石患者90 例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組患者中，男29 例，女16 例；年齡24～67 歲，平均年齡（49.03±10.25）歲；結(jié)石平均直徑（1.47±0.31）cm；結(jié)石分布：下盞結(jié)石患者13 例，腎盂結(jié)石患者15 例，上盞結(jié)石患者9 例，中盞結(jié)石患者8例；腎積水平均（3.23±0.12）cm；平均S.T.O.N.E.腎結(jié)石總分為（18.93±5.41）分。對(duì)照組患者中，男27 例，女18 例；年齡26～69 歲，平均年齡（48.72±10.71）歲；結(jié)石平均直徑（1.45±0.34）cm；結(jié)石分布：下盞結(jié)石患者12 例，腎盂結(jié)石患者16 例，上盞結(jié)石患者11 例，中盞結(jié)石患者6例；腎積水平均（3.21±0.14）cm；平均S.T.O.N.E.腎結(jié)石總分為（18.72±5.79）分。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石分布、平均S.T.O.N.E.腎結(jié)石總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：（1）入選患者均符合腎結(jié)石相關(guān)診斷指標(biāo)，確診為腎結(jié)石患者；（2）結(jié)石直徑＜2 cm；（3）入選患者術(shù)前PCT＜0.1 mg/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109；（4）入選患者均無腎盂輸尿管連接處狹窄；（5）入選患者均無其他泌尿系統(tǒng)梗阻；（6）入選患者均無嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；（7）入選患者均無腎功能不全。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者本人同意下進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用16F 微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療，具體如下：患者采用硬膜外麻醉，取截石位后進(jìn)行常規(guī)外陰部位消毒、鋪單，然后借助輸尿管鏡將F5 輸尿管導(dǎo)管逆行置入患者患側(cè)輸尿管，導(dǎo)入至腎盂，固定尿管和導(dǎo)管遠(yuǎn)端。再將患者翻身使其俯臥位，在其腹部位置墊厚墊使腎臟向上托起，腰部、背部呈一平面，連接加壓沖水裝置。對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪單，取患者11（或12）肋間與腋后線的交界附近作穿刺點(diǎn)，通過B 超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，穿刺針穹窿部穿刺到積水的腎盂后拔出針芯，若尿液流出則表明穿刺成功。沿穿刺針鞘置入導(dǎo)絲，再利用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道至16F，留置剝皮鞘，再置入輸尿管硬鏡尋找結(jié)石，確定結(jié)石位置。然后拔出導(dǎo)絲，調(diào)節(jié)沖洗水壓力，通過輸尿管硬鏡的操作鞘進(jìn)行鈥激光光線（500 μm）置入，然后通過調(diào)節(jié)鈥激光的輸出功率進(jìn)行隨時(shí)操作。結(jié)束碎石后留置雙J 管，經(jīng)皮腎通道留置腎造瘺管，固定后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后留置腎造瘺管2～5 d，然后觀察是否有結(jié)石殘留，若結(jié)石殘留較多，則留置造瘺管5～7 d 后進(jìn)行二期清除。雙J管留置3～4周。

觀察組采用輸尿管軟鏡治療，具體如下：將患者進(jìn)行麻醉后取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪單操作。通過輸尿管硬鏡指引，將導(dǎo)絲逆行插入至患者患側(cè)的輸尿管、腎盂，沿導(dǎo)絲將12/14的輸尿管擴(kuò)張鞘置入后拔出內(nèi)鞘，保留外鞘，然后沿外鞘將F8組合式輸尿管軟鏡置入，置入的同時(shí)進(jìn)行沖水。利用輸尿管軟鏡尋找結(jié)石并確認(rèn)位置后，拔出導(dǎo)絲，置入鈥激光光纖（200 μm），然后進(jìn)行碎石操作。碎石結(jié)束后退出輸尿管軟鏡，留置雙J管，結(jié)束手術(shù)。若出現(xiàn)通道丟失情況可經(jīng)由多普勒超聲定位后重新建立通道進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、血紅蛋白下降、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；②觀察兩組患者的結(jié)石清除情況（結(jié)石清除：KUB 未見患側(cè)上尿路高密度影或者是高密度影≥4 cm）；③觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

由表1可知，觀察組患者術(shù)中出血量、血紅蛋白下降、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在手術(shù)時(shí)間上的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（n=45,±s）Tab.1 Comparison of surgical indexes between two groups of patients(n=45,Mean±SD)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（n=45,±s）Tab.1 Comparison of surgical indexes between two groups of patients(n=45,Mean±SD)

組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)中出血量/mL 6.19±1.37 24.38±6.52 18.315 1 0.000 0手術(shù)操作時(shí)間/min 76.38±21.17 81.24±24.36 1.010 2 0.317 9血紅蛋白下降/g·L-1 2.37±1.92 7.76±5.83 5.890 7 0.000 0住院時(shí)間/d 4.26±1.04 7.15±2.17 8.056 5 0.000 0住院費(fèi)用/元3 325.48±413.51 4 226.15±546.82 8.813 0 0.000 0

2.2 兩組患者結(jié)石清除情況比較

由表2可知，觀察組患者術(shù)后即刻清石率比對(duì)照組更高，對(duì)比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后二期清石率比較差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者結(jié)石清除情況比較Tab.2 Comparison of stone-free rates in two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

由表3可知，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率顯著高于對(duì)照組，比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］Tab.3 Comparison of postoperative complications between two groups of patients［cases(%)］

3 討論

原發(fā)于腎臟的結(jié)石被稱為腎結(jié)石，是尿路結(jié)石中最為常見的一種。目前，腎結(jié)石的治療手段包括開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，已逐漸被包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)方法在內(nèi)的微創(chuàng)治療手段取代［8-10］。微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療和輸尿管軟鏡治療均是目前臨床常用的腎結(jié)石治療手段，具有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)［11］。但對(duì)于兩種治療手術(shù)的應(yīng)用效果仍存一定爭(zhēng)議。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已應(yīng)用于臨床數(shù)十年，其出血量、清石率與結(jié)石穿刺通道大小、碎石器械關(guān)系密切［12-15］。而微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)將標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的皮腎通道從F20～F24 縮減至F11～18，減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，降低了出血量［16］。目前，16F 微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療被較多的應(yīng)用。有研究顯示，16F 微通道經(jīng)皮腎碎石術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎碎石術(shù)療效更為確切，術(shù)后即刻結(jié)石清除率高［17］。但不可否認(rèn)的是，該術(shù)后仍存在較多術(shù)后并發(fā)癥，尤其以感染最為常見［18］。原因在于該術(shù)式通道口徑小，高壓灌注時(shí)易受阻而造成腎臟集合系統(tǒng)壓力過高，引起灌注返流入血。碎石后，結(jié)石內(nèi)所含細(xì)菌或毒素釋放于灌注液內(nèi)，進(jìn)而繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)、出血等并發(fā)癥［19］。且由于通道口徑小，經(jīng)由鈥激光進(jìn)行粉末化碎石時(shí)，相較于標(biāo)準(zhǔn)通道，手術(shù)時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)［20］。

輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用也較為廣泛，隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，其微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快及痛苦小的優(yōu)點(diǎn)也越發(fā)明顯。傳統(tǒng)的輸尿管硬鏡由于角度、曲度的限制，不能完全觀察、接觸到腎盞和腎盂內(nèi)的結(jié)石，而輸尿管軟鏡可彎曲、形狀纖細(xì)，能較為順利通過輸尿管的狹窄部位，不會(huì)引起副損傷，碎石捕獲也更為容易，較輸尿管硬鏡更具有優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，采用輸尿管軟鏡進(jìn)行下盞結(jié)石處理時(shí)，腎積水發(fā)生率更低［21］。本次研究通過對(duì)16F微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療腎結(jié)石與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的比較發(fā)現(xiàn)：采用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的患者術(shù)中出血量、血紅蛋白下降、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于采用16F微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療腎結(jié)石，且術(shù)后即刻結(jié)石清除率更高，術(shù)后腎功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。由此可見，比起采用16F微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療腎結(jié)石，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石更為安全、有效。

綜上所述，與16F微通道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鈥激光治療相比，輸尿管軟鏡治療結(jié)石直徑＜2 cm 的腎結(jié)石患者具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，建議在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。