成國華，粟光輝，歐陽輝，吳佳玲，吳瑩，袁雯靜，陳艷，徐建

1.長沙市第四醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖南長沙410006；2.湖南擇天醫(yī)療用品有限責任公司，湖南長沙410000；3.長沙市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，湖南長沙410006

前言

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性非特異性炎癥疾病，以呼吸困難及不可逆的氣流受限為特征，氣流受限呈進行性加重，嚴重者可引起呼吸衰竭，且隨著病程進展可造成全身性病變，若不能得到及時有效的治療將嚴重影響患者生活質(zhì)量乃至生命安全［1-2］。針對COPD 主要分為藥物和非藥物兩類治療方法，呼吸訓練是非藥物治療方式中的重要一環(huán)，該法通過指導患者呼吸時放松輔助呼吸肌，減少呼吸做功，改善通氣和呼吸困難的感覺，從而緩解氣促［3］。體外膈肌起搏是利用膈肌起搏器對膈神經(jīng)進行慢性電刺激，促使其恢復有節(jié)律的收縮能力［4］。鑒于目前同時采用呼吸訓練與膈肌起搏器治療COPD 的研究報道尚不多見，本研究擬對中重度COPD 伴有呼吸衰竭的患者采用呼吸訓練聯(lián)合膈肌起搏器進行治療，旨在優(yōu)化胸腹運動形式及膈肌起搏方式，建立肺康復優(yōu)化方案，期望達到改善患者肺通氣功能和氧合功能的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性非隨機收集2017年9月～2019年3月長沙市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科及康復醫(yī)學科收治的中度至極重度穩(wěn)定期COPD 患者88 例作為對象，納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病分會2013年修訂版）診斷標準［5］：吸入短效的受體激動劑支氣管擴張藥物后肺功能檢査［第1秒末用力呼氣容量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%］，且為中重度分級；（2）患者意識清楚，能按照醫(yī)生要求進行必須的呼吸康復治療；（3）能進行有效的排痰，循環(huán)穩(wěn)定，治療過程飲食正常，大便通暢。排除標準：（1）心臟彩超證實有收縮功能不全（射血分數(shù)低于50%）或BNP 升高等左心功能不全表現(xiàn)，并排除心臟右向左分流；（2）體溫高于37 ℃或有其他急性加重期表現(xiàn)者；（3）血清前白蛋白或血清白蛋白低于正常標準或有進行性下降者。88 例患者按照患者意愿分為A、B、C、D 組，A 組20例，男13例，女7例，年齡41～69 歲，平均年齡（50.27±3.41）歲；病程3～15年，平均（7.27±2.15）年。B 組21 例，男15 例，女6 例，年齡40～67 歲，平均年齡（50.44±3.63）歲；病程4～15年，平均（7.86±1.72）年。C 組24 例，男15 例，女9 例，年齡38～68 歲，平均年齡（50.13±2.47）歲；病程4～17年，平均（8.05±2.34）年。D 組23例，男14例，女9例，年齡42～70 歲，平均年齡（50.57±3.27）歲；病程3～16年，平均（7.70±1.88）年。4 組患者性別、年齡、病程、臨床分型等基線資料均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

A組采用常規(guī)內(nèi)科治療+呼吸訓練：常規(guī)內(nèi)科治療包括止咳祛痰、擴張支氣管（吸入β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及口服茶堿類藥）等常規(guī)治療以及控制原發(fā)疾病。呼吸訓練具體為在康復治療師帶領(lǐng)下進行呼吸體操鍛煉、縮唇呼吸、腹式呼吸，從每次鍛煉5 min起，隨著患者耐受度的提高可逐漸延長，最長至1 h，1～2次/d?？s唇呼吸指吸氣時氣體從鼻孔進入，呼氣時縮攏口唇呈吹口哨狀，讓氣體均勻地自雙唇間逸出，吸氣與呼氣的時間比例為1:2，慢慢地吸呼比達到1:4。腹式呼吸指患者站立或取坐位，放松全身肌肉，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時腹部膨隆，右手隨之抬起，呼氣時腹部塌陷，右手隨之向胸、背方向給一定壓力，幫助膈肌回復，整個呼吸過程左手幾乎不動，吸氣和呼氣時間比例為1:2。隨著患者耐受度的提高可在腹部放置一個沙袋以進一步提高腹壓。

B 組采用常規(guī)內(nèi)科治療+膈肌起搏器：常規(guī)內(nèi)科治療同A 組，膈肌起搏器應用變頻體外膈肌起搏治療，EDP-D 型體外膈肌起搏器（廣州電子產(chǎn)品技術(shù)開發(fā)公司制造）。患者取坐位或臥位，治療時負極置于頸部兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3 處，正極置于兩側(cè)胸大肌上部皮膚處。刺激頻率采用低頻刺激35 Hz（0.3 ms 脈寬調(diào)制），脈沖幅度70～100 V，刺激次數(shù)為14次/min，30 min/次，1次/d。

C組采用常規(guī)內(nèi)科治療+呼吸訓練+膈肌起搏器：各方法同A組和B組。

D組采用單純常規(guī)內(nèi)科治療。

所有入組患者均持續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標

（1）肺功能通氣檢測：采用Pony FX 肺功能儀（意大利COSMED 公司）檢測4 組患者肺功能，檢測治療前、后的FEV1、FVC、FEV1/FVC 以及最大通氣量（MVV）；（2）運動耐力檢測：采用6 min 步行試驗（6MWT）進行評估，選擇長度為30 m 的封閉走廊，每間隔3 m 作標記，受試者以最快速度做往返行走運動，行進途中不講話、不跑跳、折返處不猶豫，步行持續(xù)6 min，記錄運動距離，運動前后患者的心率、氧飽和度以及喘息和疲勞Borg 評分；（3）功能性呼吸困難評分：采用英國醫(yī)學研究委員會的呼吸困難量表（MRC）［6］對治療前、后呼吸困難情況進行評價，該量表共分為0～4級，呼吸困難程度逐漸加重；（4）健康相關(guān)生活質(zhì)量評分：采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）［7］進行評估，該量表共分為3 個分問卷共54 個條目，分別評價癥狀、日?；顒忧闆r、疾病對社會活動及心理的影響，陽性條目權(quán)重和/總權(quán)重×100即為最終得分，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學分析

將患者各項資料用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較進行單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗，用%表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肺功能差異

經(jīng)過治療，4組的FEV1、FVC、FEV1/FVC 及MVV 水平差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C 組的FEV1、FEV1/FVC 及MVV 水平顯著高于A、B、D 組，F(xiàn)VC 水平顯著高于A 組和D 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組肺功能差異（±s）Tab.1 Lung functions in each group(Mean±SD)

表1 各組肺功能差異（±s）Tab.1 Lung functions in each group(Mean±SD)

a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；d表示與D組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F值P值n 第1秒末用力呼氣容量/用力肺活量（%）20 21 24 23- -第1秒末用力呼氣容量/L 2.35±0.31 2.44±0.46d 2.84±0.41abd 2.12±0.37 13.755＜0.001用力肺活量/L 2.48±0.33d 2.64±0.28d 2.82±0.43ad 2.08±0.32 22.701＜0.001 61.77±6.93 62.36±7.29 69.48±7.65abd 59.21±6.84 8.795＜0.001最大通氣量/L?min-1 68.34±6.62d 70.51±7.10d 75.64±7.31abd 63.45±6.88 12.222＜0.001

2.2 各組運動耐力情況

治療2 個月后，C 組6MWT 顯著高于其他各組，Borg 疲勞評分、Borg 喘息評分均顯著低于其他各組，上述各項差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組心率、氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組6MWT評分情況（±s）Tab.2 Six-minute walk test results in each group(Mean±SD)

表2 各組6MWT評分情況（±s）Tab.2 Six-minute walk test results in each group(Mean±SD)

a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；d表示與D組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F值P值n 20 21 24 23- -6MWT/m 461.37±69.71d 465.74±70.22d 512.63±77.52abd 397.25±64.37 10.509＜0.001 Borg疲勞評分/分5.70±0.86 5.62±0.81 5.11±0.73abd 5.91±0.84 4.140＜0.05 Borg喘息評分/分4.91±0.62d 4.78±0.75d 4.37±0.51abd 5.46±0.77 10.584＜0.001心率/次·min-1 34.75±8.81 34.83±7.97 34.66±7.49 35.15±8.64 0.016＞0.05氧飽和度/%2.71±0.79 2.75±0.74 2.72±0.75 2.82±0.80 0.093＞0.05

2.3 各組功能性呼吸困難情況

治療前，各組MRC評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)過2 個月治療，各組MRC 評分均較治療前下降，各組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C 組顯著低于D 組（P＜0.05），見表3。

表3 各組MRC評分情況（±s）Tab.3 Medical research council scores in each group(Mean±SD)

表3 各組MRC評分情況（±s）Tab.3 Medical research council scores in each group(Mean±SD)

d表示與D組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F值P值n 20 21 24 23- -治療前2.76±0.58 2.72±0.61 2.71±0.63 2.79±0.60 0.085＞0.05治療后2.58±0.49 2.56±0.55 2.21±0.53d 2.69±0.59 3.455＜0.05

2.4 各組健康相關(guān)生活質(zhì)量評分情況

經(jīng)過2個月治療，C組癥狀、日常活動情況、疾病影響評分均顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

COPD 是現(xiàn)今社會常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其在中老年群體中較為多發(fā)，臨床表現(xiàn)為頻繁發(fā)作且呈現(xiàn)不斷加重趨勢［8-9］。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）和美國心血管和肺康復學會（AACVPR）指出，肺康復是基于循證醫(yī)學之上，對癥狀明顯、日?；顒邮芟薜穆院粑到y(tǒng)疾病病人進行的多學科綜合干預［10］。呼吸訓練是肺康復治療中重要組成部分之一。高景蓬等［11］采用呼吸訓練對穩(wěn)定期COPD 患者進行康復治療有效提高了其活動能力。祝磊等［12］報道太極養(yǎng)生功配合負荷呼吸肌訓練并吸氧明顯改善了COPD 患者的呼吸肌肌力及呼吸困難感覺。膈肌是呼吸肌肉群最主要的組成部分，是完成呼吸的動力源，其運動受膈神經(jīng)的控制，而COPD 患者由于多種因素的作用使得其收縮能力下降［13］。膈肌起搏器則利用稍低于生理頻率的電刺激膈神經(jīng)，促使其恢復節(jié)律性舒張及收縮，提高血流量［14］。

表4 各組SGRQ評分情況（±s）Tab.4 St.George′s respiratory questionnaire scores in each group(Mean±SD)

表4 各組SGRQ評分情況（±s）Tab.4 St.George′s respiratory questionnaire scores in each group(Mean±SD)

a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；d表示與D組比較，P＜0.05

總分49.67±7.52d 48.34±7.49d 41.07±7.87abd 59.69±10.61 18.925＜0.001組別A組B組C組D組F值P值n 20 21 24 23- -癥狀48.46±8.69d 47.68±8.71d 39.27±8.67abd 55.45±9.39 13.100＜0.001日常活動48.35±7.94d 46.24±8.26d 34.17±8.38abd 53.76±9.22 22.330＜0.001疾病影響55.41±10.97d 52.18±10.64d 45.85±9.71abd 62.37±11.03 9.872＜0.001

目前針對COPD 采用呼吸訓練聯(lián)合膈肌起搏器治療的報道尚不多見。對此，本研究采用呼吸訓練聯(lián)合膈肌起搏器的肺康復模式對COPD 患者展開治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合療法的C 組的FEV1、FEV1/FVC 及MVV 水平顯著高于A、B、D 組，F(xiàn)VC 水平顯著高于A組和D組，分析其原因可能一是呼吸訓練可以增強COPD患者的呼吸肌肌力，緩解其咳嗽、氣喘、呼吸困難等癥狀，并間接提升其運動耐力及四肢力量，從而改善各類臨床癥狀造成的骨骼肌功能障礙［15］；二是膈肌起搏器無創(chuàng)性地提高了膈肌收縮力，緩解膈肌疲勞，增加血液流量并促進CO2的排出［16］。二者協(xié)同作用使得肺功能康復效果達到最佳。另外，本研究對各組運動耐力情況進行對比發(fā)現(xiàn)，C 組的6MWT顯著高于其他各組，Borg疲勞評分、Borg喘息評分均顯著低于其他各組，這可能與呼吸訓練及膈肌起搏器均能夠改善其通氣換氣功能，聯(lián)合實施后對于增強患者四肢功能及運動耐力的作用更佳顯著有關(guān)［17］。

本研究對各組功能性呼吸困難情況同樣進行了相關(guān)量表評估，結(jié)果顯示聯(lián)合療法的C 組MRC 評分顯著高于D 組，但與A、B 兩組差異不明顯，造成這一差異的原因可能是D組單純接受常規(guī)的內(nèi)科治療，對COPD 患者的呼吸困難狀況改善效果較差。最后，本研究進一步比較各組健康相關(guān)生活質(zhì)量，證實C組的癥狀、日?；顒忧闆r、疾病影響評分均顯著高于其余3 組，這可能是由于經(jīng)過呼吸訓練聯(lián)合膈肌起搏器治療后，患者的呼吸氣道得到廓清，胸廓活動范圍擴大，呼吸運動異常形態(tài)得到糾正，氧吸入量有效提高，機體免疫防御系統(tǒng)應急能力獲得增強，身體健康狀況獲得良好改善，從而全面提升了其生活質(zhì)量［18-19］。

綜上所述，對COPD患者采取呼吸訓練聯(lián)合膈肌起搏器進行治療，能夠有效改善其肺功能及運動功能，緩解呼吸困難并提升其生活質(zhì)量。