李鵬達(dá)　陳鷺

摘要：脾作為腹腔內(nèi)最易受損的器官之一，脾外傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮?！度梭w損傷致殘程度分級(jí)》中，對(duì)脾切除術(shù)后、脾部分切除術(shù)后以及脾修補(bǔ)術(shù)后等情況均有具體傷殘?jiān)u定條款，并在標(biāo)準(zhǔn)適用指南中對(duì)各條款做了相關(guān)解釋，而脾栓塞術(shù)作為新興的保脾手術(shù)應(yīng)用于臨床，暫未被標(biāo)準(zhǔn)納入到傷殘?jiān)u定條款中，本文通過(guò)案例對(duì)選擇性脾栓塞術(shù)治療外傷性脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定發(fā)表拙見(jiàn)，供同行參考。

關(guān)鍵詞：脾破裂;脾切除;脾栓塞;選擇性;法醫(yī)學(xué)鑒定

【中圖分類號(hào)】D919.4? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）10-194-02

引言 隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，依據(jù)脾破裂的損傷特點(diǎn)、嚴(yán)重程度，臨床上可采用脾修補(bǔ)、脾部分切除、自體脾移植、選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)等多種保脾措施，但需根據(jù)病情嚴(yán)格選擇手術(shù)方法^[1]。以往法醫(yī)學(xué)鑒定中，脾外傷行傳統(tǒng)手術(shù)治療有相應(yīng)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)這一手術(shù)方式未有提及。現(xiàn)就選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療外傷性脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定討論如下：

1.案例

1.1基本案情：

被鑒定人余某，男性，44歲，因車禍致傷左側(cè)軀體疼痛半日入院，查體見(jiàn)腹部稍膨隆，腹肌稍緊，左季肋部壓痛。急診行B超和胸腹部CT提示“脾破裂，腹腔積液”。先后行右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管脾動(dòng)脈造影術(shù)+脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后18日復(fù)查CT：脾臟大部分呈液化壞死，少部分脾組織殘留，腹腔少量積血已明顯吸收。后經(jīng)醫(yī)院相關(guān)治療后，傷情穩(wěn)定出院。

1.2法醫(yī)學(xué)檢查：

被鑒定人余某右鎖骨下方見(jiàn)穿刺術(shù)后點(diǎn)狀瘢痕，腹部平軟，叩診呈鼓音，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。閱傷后腹部CT片示：脾臟多發(fā)挫裂傷，脾臟體積增大，腹腔少量積血。閱術(shù)后18日腹部CT：脾臟大部分呈液化壞死，少部分脾組織殘留，腹腔少量積血已明顯吸收。閱傷后3月余腹部CT復(fù)查片示：脾破裂栓塞術(shù)后表現(xiàn)，脾臟大部分液化壞死，少部分脾組織殘留，脾動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)金屬?gòu)椈扇Α?/p>

1.3分析及鑒定意見(jiàn)

根據(jù)病歷記載、被鑒定人存在明確的外傷史，腹部癥狀及體征與疾病相對(duì)應(yīng)，結(jié)合影像學(xué)資料及法醫(yī)學(xué)查體，“脾破裂，腹腔積液”的臨床診斷明確，且腹部閉合性損傷與交通事故時(shí)間關(guān)聯(lián)緊密，符合交通事故所致外傷性脾破裂的成傷特征，因果關(guān)系明確。住院行脾栓塞術(shù)治療后復(fù)查CT片見(jiàn)脾破裂呈栓塞術(shù)后表現(xiàn)，脾臟大部分液化壞死，少部分脾組織殘留。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄6.1“遇有本標(biāo)準(zhǔn)致殘程度分級(jí)系列中未列入的致殘情形，可根據(jù)殘疾的實(shí)際情況，依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)附錄A的規(guī)定，并比照最相似等級(jí)的條款，確定其致殘程度等級(jí)”及附錄A.9 九級(jí)殘疾的劃分依據(jù)之規(guī)定，比照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中第5.9.4.2）條“脾部分切除術(shù)后”條款，被鑒定人余某因交通事故致外傷性脾破裂行脾栓塞術(shù)治療的情況已構(gòu)成九級(jí)傷殘。

2.討論

交通事故所致脾破裂往往傷情嚴(yán)重，失血迅速，應(yīng)盡早明確診斷，爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)是提高治愈率的關(guān)鍵所在^[2]。選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過(guò)栓塞供應(yīng)脾臟的動(dòng)脈血管以達(dá)到止血作用，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。閉合性損傷脾臟，且損傷程度小于Ⅲ級(jí)者均可采用該方法進(jìn)行保脾治療^[3]。因脾臟損傷Ⅳ級(jí)為脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損，行PSE不能有效地治療脾臟損傷^[4]。被鑒定人未見(jiàn)其它嚴(yán)重的須剖腹治療的合并傷，符合選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥。

本案例中，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)切除的治療方式，是否符合脾部分切除條款規(guī)定的情況。

脾臟實(shí)質(zhì)較為脆弱，是腹腔內(nèi)最易受損的臟器之一，脾破裂更是在腹部閉合性損傷中具有較高占比，而脾亦是人體最大的免疫器官，具有儲(chǔ)血、造血、清除衰老紅細(xì)胞、進(jìn)行免疫應(yīng)答的作用。因此，隨著人們對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的深入，以及脾外科臨床技術(shù)的提高，在對(duì)外傷性脾破裂的治療中越來(lái)越多學(xué)者傾向于保脾手術(shù)^[5]，既保留脾臟，也減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)脾部分切除術(shù)包括規(guī)則性脾切除術(shù)或半脾切除，通常認(rèn)為保留1/3以上脾臟可以維持脾的正常功能，但隨著近年來(lái)臨床研究的增多，脾破裂切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥及病人耐受性等問(wèn)題越來(lái)越明顯，于是，臨床上開(kāi)始進(jìn)一步研究部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，并逐步用來(lái)替代原始脾切除術(shù)。部分性脾栓塞術(shù)（PSE）是指通過(guò)有選擇性的插管至某些脾動(dòng)脈分支，注入明膠海綿顆粒等造成部分性脾實(shí)質(zhì)供血中斷，進(jìn)而導(dǎo)致脾梗塞，其部分脾實(shí)質(zhì)喪失功能，可視為手術(shù)達(dá)到“部分性脾切除術(shù)”的效果。通過(guò)多例臨床案例對(duì)比可見(jiàn)，切脾后由于機(jī)體抵抗力下降等原因，會(huì)造成機(jī)體免疫功能缺陷，因而易發(fā)生嚴(yán)重的兇險(xiǎn)性感染（OPSI）。而與切脾比較，PSE通過(guò)栓塞部分脾動(dòng)脈分支，使之缺血梗死、機(jī)化萎縮，在保留部分脾組織、保存脾臟正常功能的同時(shí)，削弱了對(duì)血細(xì)胞的破壞及分泌作用，既達(dá)到了與脾切相似的治療效果，又大大降低了OPSI的發(fā)生率^[6]。總之，PSE適用于有脾切除指征的患者，且在適應(yīng)癥、對(duì)機(jī)體免疫功能影響等方面要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)脾破裂切除術(shù)。

脾臟病理變化的過(guò)程為：當(dāng)脾動(dòng)脈血管堵塞時(shí)即造成脾實(shí)質(zhì)急性缺血，形成脾梗塞，脾實(shí)質(zhì)出現(xiàn)水腫、壞死、液化，聲像圖表現(xiàn)為脾腫脹。后期隨著水腫的消退，壞死、液化區(qū)的吸收，繼而組織纖維化形成，聲像圖表現(xiàn)脾萎縮^[7]。對(duì)PSE術(shù)后患者行脾臟CT掃描表明栓塞區(qū)表現(xiàn)為低密度，密度恢復(fù)均勻時(shí)間與栓塞面積密切相關(guān)。栓塞面積<20%者，3～6個(gè)月，脾臟密度恢復(fù)均勻。栓塞面積在20%～50%者，則需要6～18個(gè)月;>50%者，需18個(gè)月以上^[8]。本案中被鑒定人治療終結(jié)后，影像片上可見(jiàn)栓塞部分脾臟液化，脾臟小部分剩余。液化是指機(jī)體某些組織因發(fā)生病理變化而變成液體，最終結(jié)局是進(jìn)一步被溶解吸收等，其本質(zhì)上這一部分組織已經(jīng)壞死，失去了原有正常的功能。筆者認(rèn)為，其最終的治療后果與傳統(tǒng)脾切除術(shù)后相似。傷殘鑒定的原則應(yīng)以損傷治療后果或者結(jié)局為依據(jù)，客觀評(píng)價(jià)組織器官缺失和/或功能障礙程度，鑒定時(shí)機(jī)則以原發(fā)性損傷及其與之有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定，由此可見(jiàn)，傷殘鑒定強(qiáng)調(diào)的是損傷治療后果或結(jié)局對(duì)被鑒定人生活、工作、學(xué)習(xí)以及社會(huì)活動(dòng)能力等的影響。本案中被鑒定人外傷史明確，雖然手術(shù)方式不同，但治療結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)所載明的相關(guān)治療后果無(wú)明顯差異，均遺留著脾臟的部分實(shí)質(zhì)缺損，有輕度的功能障礙，導(dǎo)致被鑒定人日常生活、工作與學(xué)習(xí)及社會(huì)交往等能力部分受限。綜上認(rèn)為，本例外傷性脾破裂行脾栓塞術(shù)后符合九級(jí)殘疾的劃分依據(jù)，可以比照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中“脾部分切除術(shù)后”條款定為九級(jí)傷殘。

臨床上，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是在透視下，按擬栓塞比例推注一定量的小顆粒栓塞物如明膠海綿碎塊，栓塞脾實(shí)質(zhì)20～70%，通常為60～70%^[9]，用來(lái)治療外傷性脾破裂，達(dá)到止血的效果。因其對(duì)外傷性脾破裂治療具有較高的適應(yīng)性，故建議在今后實(shí)際傷殘鑒定中，各位同仁應(yīng)根據(jù)被鑒定人實(shí)際損傷情況及傷后恢復(fù)情況，結(jié)合B超、CT等客觀檢查綜合評(píng)定，不得單純把選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)這一手術(shù)指征作為評(píng)定依據(jù)。筆者認(rèn)為，多數(shù)Ⅰ級(jí)脾損傷和部分Ⅱ級(jí)脾損傷，即脾臟裂口小，深度淺的損傷，在行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，影像學(xué)復(fù)查脾實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯壞死液化表現(xiàn)，仍應(yīng)比照5.10.4.2）“肝、脾或者胰腺修補(bǔ)術(shù)后”條款評(píng)定為十級(jí)傷殘;而對(duì)于脾臟破裂嚴(yán)重，術(shù)中脾實(shí)質(zhì)被大部分栓塞，且傷情穩(wěn)定后復(fù)查可見(jiàn)脾實(shí)質(zhì)大部分液化壞死，小部分脾組織殘留的，可酌情比照5.9.4.2）“脾部分切除術(shù)后”條款評(píng)定為九級(jí)傷殘。

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